2025年第三單元　細(xì)菌感染

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)傳染病學(xué)第45頁(yè)第三單元細(xì)菌感染流行性腦脊髓膜炎

概述：

流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎奈瑟菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。

啟發(fā)：必有細(xì)菌入血

病原學(xué)

病原體為腦膜炎奈瑟菌，屬奈瑟菌屬，呈卵圓形或腎形，革蘭染色陰性雙球菌。

陰性球菌--特例

分群

分為A、B、C、D、29E、W135、X、Y、Z等13個(gè)血清群，C群致病性最強(qiáng)，Y群最弱。流腦流行多數(shù)由A、B、C群引起，我國(guó)以A群為主，但B群感染有逐年上升趨勢(shì)。目前我國(guó)流行的腦膜炎雙球菌群以下列哪群為主

A.A群

B.B群

C.C群

D.D群

E.E群

『正確答案』A細(xì)菌特點(diǎn)對(duì)比乙腦是人畜共患病

該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及患者的血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中檢出，專(zhuān)性需氧，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高。

細(xì)菌裂解后可釋放內(nèi)毒素，具有強(qiáng)烈致病性，是重要的致病因子。

該菌在體外能形成自溶酶，易死亡，對(duì)寒冷、干燥、陽(yáng)光、紫外線及一般消毒劑均敏感。

嬌氣下列關(guān)于腦膜炎球菌的敘述，錯(cuò)誤的是（）

A.又稱(chēng)為腦膜炎奈瑟菌

B.為革蘭陽(yáng)性雙球菌

C.體外能形成自溶酶

D.為專(zhuān)性需氧菌

E.可在帶菌者鼻咽部及患者的血液、腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)

『正確答案』B流行病學(xué)

1.傳染源

帶菌者和患者，人是唯一宿主，患者易于被發(fā)現(xiàn)和隔離，而帶菌者不易被發(fā)現(xiàn)，因此帶菌者作為傳染源的意義更重要。

對(duì)比：乙腦傳染源豬流腦最重要的傳染源是（）

A.家畜

B.帶菌者

C.現(xiàn)癥病人

D.恢復(fù)期病人

E.病程極期病人

『正確答案』B2.傳播途徑呼吸道：飛沫

病原菌主要借咳嗽、打噴嚏、說(shuō)話(huà)等由飛沫直接從空氣傳播，進(jìn)入呼吸道引起感染；對(duì)于嬰幼兒，也可通過(guò)懷抱、喂乳、接吻、密切接觸等途徑傳播。

對(duì)比：乙腦傳播途徑蚊叮咬流腦的主要傳播途徑是（）

A.日常生活接觸

B.蚊蟲(chóng)叮咬

C.呼吸道

D.糞-口

E.體液

『正確答案』C3.人群易感性?xún)和l(fā)病率最高

人群普遍易感，發(fā)病以15歲以下少年兒童多見(jiàn)，尤以6個(gè)月至2歲的嬰幼兒高發(fā)。

人群感染后60%～70%呈無(wú)癥狀帶菌者，絕大多數(shù)不治而愈，發(fā)病者僅占1%。

感染后對(duì)同種菌群可獲持久免疫力，非同種菌群間有一定交叉免疫，但不持久。

4.流行特征

本病全年散發(fā)，但以冬春季高發(fā)。本病有周期性流行特點(diǎn)，每隔10年左右可有一次較大流行。

對(duì)比：乙腦流行特征夏秋高發(fā)流腦的流行季節(jié)是（）

A.全年散發(fā)，冬春季高發(fā)

B.全年散發(fā)，夏秋季高發(fā)

C.只有夏秋季節(jié)發(fā)生

D.只有冬春季節(jié)發(fā)生

E.全年散發(fā)，無(wú)高峰

『正確答案』A發(fā)病機(jī)制

內(nèi)毒素是重要的致病因素。

內(nèi)毒素導(dǎo)致血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞。

致微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，引起感染性休克。

嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)，可引發(fā)DIC導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

比較：內(nèi)毒素與外毒素

霍亂弧菌——外毒素為主要致病因素

流腦球菌，菌痢，傷寒——內(nèi)毒素為主要致病因素

記憶：外面闖禍

腦膜炎球菌致病的主要因素是（）

A.外毒素

B.內(nèi)毒素

C.莢膜

D.菌毛

E.自溶酶

『正確答案』B流腦暴發(fā)型休克型的發(fā)病機(jī)制是（）

A.高熱，失水性休克

B.急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致

C.內(nèi)毒素引起的多臟器功能衰竭

D.內(nèi)毒素所致的嚴(yán)重微循環(huán)障礙

E.血管內(nèi)皮損傷血漿外滲所致低血容量休克

『正確答案』D病理

敗血癥期

血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成及血管周?chē)鲅?/p>

腦膜炎期化膿改變

以軟腦膜為主。早期主要以血管充血、少量漿液性滲出及局灶性小出血多見(jiàn)，進(jìn)一步發(fā)展則見(jiàn)大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲，腦脊液混濁，呈化膿性改變。

暴發(fā)型腦膜腦炎型的病變主要在腦實(shí)質(zhì)。

對(duì)比—乙腦腦實(shí)質(zhì)損害臨床表現(xiàn)

潛伏期1～10日，平均2～3日。

臨床類(lèi)型

普通型

暴發(fā)型

輕型

慢性敗血癥型

普通型

約占全部病例的90%

普通型分期

流腦普通型分期正確的是

A.上呼吸道感染期—腦膜炎期—敗血癥期—恢復(fù)期

B.腦膜炎期—上呼吸道感染期—敗血癥期—恢復(fù)期

C.上呼吸道感染期—敗血癥期—腦膜炎期—恢復(fù)期

D.消化道感染期—敗血癥期—腦膜炎期—恢復(fù)期

E.消化道感染期—腦膜炎期—敗血癥期—恢復(fù)期

『正確答案』C上呼吸道感染期：類(lèi)似感冒

多數(shù)無(wú)癥狀，部分有咽痛、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌。

敗血癥期：

一般癥狀：中毒癥狀

起病急驟，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、肌肉酸痛、煩躁不安，偶有關(guān)節(jié)痛。

敗血癥期：最特征表現(xiàn)——瘀點(diǎn)瘀斑

瘀點(diǎn)或瘀斑：最早見(jiàn)于眼結(jié)膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，肩、肘、臀等易受壓處多見(jiàn)，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t。少數(shù)先為淡紅色斑丘疹，而后迅速轉(zhuǎn)為瘀點(diǎn)或瘀斑。

病情嚴(yán)重者瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大疤。

流腦敗血癥期特征性的表現(xiàn)是（）

A.高熱

B.休克

C.病理征陽(yáng)性

D.皮膚黏膜瘀斑

E.腦膜刺激征

『正確答案』D約10%患者出現(xiàn)口唇皰疹。

化驗(yàn)檢查：

此期血培養(yǎng)多為陽(yáng)性，腦脊液可能正常，瘀點(diǎn)涂片檢查易找到病原菌。

腦膜炎期腦膜刺激征

頭痛加劇，頻繁噴射性嘔吐、煩躁不安、驚厥、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。此期特征性表現(xiàn)為腦膜刺激征陽(yáng)性。

知識(shí)擴(kuò)展腦膜刺激征：

頸項(xiàng)強(qiáng)直：作屈頸動(dòng)作，感覺(jué)頸部有無(wú)抵抗感。陽(yáng)性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。

屈頸--脖子硬Kernig征：抬高小腿—疼

被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽(yáng)性。

Brudzinski征：屈頸—腿蜷縮

被檢查者仰臥，下肢自然伸直，然后做屈頸動(dòng)作，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

小結(jié)：普通型流腦最核心表現(xiàn)

1.腦膜刺激征

2.瘀點(diǎn)瘀斑

3.兒童常見(jiàn)

普通型流腦的臨床表現(xiàn)是（）

A.低熱、頭痛、瘀點(diǎn)

B.高熱、循環(huán)衰竭、大片瘀癍

C.高熱、瘀斑、昏迷、呼吸衰竭

D.高熱、頭痛、瘀癍、腦膜刺激征

E.間歇性發(fā)熱、反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)、血培養(yǎng)可陽(yáng)性

『正確答案』D恢復(fù)期：

體溫逐漸降至正常，癥狀逐漸消失，皮疹大部分被吸收。一般1～3周痊愈。暴發(fā)型

暴發(fā)型更急更重！

起病更急，病情變化迅速?lài)?yán)重，病死率高，兒童多見(jiàn)。

分型

1.休克型

2.腦膜腦炎型

3.混合型休克型：

急驟起病，寒戰(zhàn)高熱，頭痛嘔吐，精神萎靡，常于短期（12小時(shí)）內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò)大融合成片，伴中央壞死。繼爾出現(xiàn)面色蒼灰，唇指發(fā)紺，皮膚花斑，肢端厥冷，呼吸急促，尿少，脈搏細(xì)速，血壓下降等急性循環(huán)衰竭的癥狀，易發(fā)生DIC。腦膜刺激征大多缺如，腦脊液大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加，血培養(yǎng)多為陽(yáng)性。

休克型核心特點(diǎn)小結(jié)：三重二輕

1.瘀斑重

2.休克重（血壓低；尿少；皮膚發(fā)花）

3.DIC重

4.多無(wú)腦膜刺激征

5.多無(wú)腦脊液顯著異常

三重：全身中毒重

二輕：腦部癥狀輕下列哪項(xiàng)不是暴發(fā)型流腦（休克型）的典型表現(xiàn)

A.高熱，中毒癥狀重

B.血壓低

C.腦脊液“米湯樣”，糖、氯減少

D.迅速擴(kuò)大的全身瘀點(diǎn)、瘀斑

E.血培養(yǎng)腦膜炎雙球菌陽(yáng)性

『正確答案』C6歲男孩，突然寒戰(zhàn)，高熱1天后全身出現(xiàn)多處紫斑，查體：面色蒼白，皮膚發(fā)花，多處皮膚瘀斑，血壓70/35mmHg，P120次/分，頸軟，心肺無(wú)異常，克氏征（-），血WBC28×109/L，中性粒細(xì)胞90%，血小板60×109/L，最可能的診斷是

A.暴發(fā)型流腦（腦膜腦炎型）

B.血小板減少性紫癜

C.暴發(fā)型流腦（休克型）

D.中毒型菌痢

E.休克型肺炎

『正確答案』C

特別指出：

暴發(fā)型流腦（休克型）易錯(cuò)點(diǎn)

多無(wú)腦膜刺激征

多無(wú)腦脊液顯著異常腦膜腦炎型腦膜炎+腦實(shí)質(zhì)受損

除高熱、瘀斑外，腦實(shí)質(zhì)受損突出，表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐或噴射性嘔吐，反復(fù)或持續(xù)驚厥、迅速進(jìn)入昏迷。部分患者可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭（表現(xiàn)為呼吸快慢不一、深淺不均、呼吸暫停等節(jié)律的變化）或腦疝。

腦實(shí)質(zhì)受損：

昏迷；呼衰；腦疝

其他類(lèi)型流腦

輕型：多見(jiàn)于流腦流行后期，病變輕，多表現(xiàn)為低熱、輕度頭痛、咽痛等上呼吸道癥狀，出血點(diǎn)少。腦脊液一般無(wú)明顯改變，咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有腦膜炎球菌生長(zhǎng)。

慢性敗血癥型：發(fā)病率低，多見(jiàn)于成年患者，病程可遷延數(shù)周至數(shù)月。表現(xiàn)為間斷發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱后常成批出現(xiàn)皮疹或瘀點(diǎn)，常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血培養(yǎng)可呈陽(yáng)性。小結(jié)：

各型流腦

實(shí)驗(yàn)室檢查

血象

白細(xì)胞明顯增加，一般在20×109/L左右，中性粒細(xì)胞比例為80%～90%。

腦脊液很多

明確診斷的重要方法。呈化膿性改變，但在病程早期，腦脊液僅有壓力增高，外觀正常，后期呈混濁，細(xì)胞數(shù)增高＞1000×106/L，分類(lèi)以多核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物明顯減低。

對(duì)比：流行性乙型腦炎與流行性腦脊髓膜炎腦脊液檢查

流腦典型腦脊液外觀是（）

A.透明

B.毛玻璃樣

C.綠色膿樣

D.混濁

E.血水樣

『正確答案』D3歲小兒，發(fā)熱3天，有頭痛，嘔吐。查體：皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征（+），腰穿腦脊壓升高，外觀混濁，細(xì)胞數(shù)2000×106/L，糖和氯化物明顯降低，蛋白含量明顯升高，腦脊液直接涂片檢菌陽(yáng)性，臨床診斷

A.結(jié)核性腦膜炎

B.肺炎球菌性腦膜炎

C.普通型流腦

D.乙腦

E.病毒性腦膜炎

『正確答案』C細(xì)菌學(xué)檢查

1.涂片刺破皮膚瘀點(diǎn)，擠出少量組織液，或腦脊液沉淀涂片，革蘭染色后查找病原體，陽(yáng)性率可達(dá)60%～80%，因此為早期診斷本病的重要方法。

2.細(xì)菌培養(yǎng)

血清學(xué)檢查

1.特異性抗原檢測(cè)檢測(cè)血、腦脊液中的腦膜炎奈瑟菌抗原。

2.特異性抗體檢測(cè)恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上，則有診斷價(jià)值。

分子生物學(xué)檢查

檢測(cè)血清和腦脊液中的腦膜炎奈瑟菌DNA，敏感性、特異性高。診斷

1.流行病學(xué)資料冬春季發(fā)病，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行，或與患者密切接觸。

2.臨床表現(xiàn)突起高熱、頭痛、嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，腦脊液呈化膿性改變，尤其是細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性及流腦特異性血清免疫檢測(cè)陽(yáng)性為確診的主要依據(jù)。重要考點(diǎn)：流腦乙腦對(duì)比

A.夏秋季

B.冬春季

C.蚊蟲(chóng)叮咬

D.呼吸道傳播

E.病人，帶菌者

F.豬

G.病毒

H.細(xì)菌

1.乙腦病原

2.流腦病原

3.乙腦傳播途徑

4.流腦傳播途徑

5.乙腦傳染源

6.流腦傳染源

7.流腦好發(fā)季節(jié)

8.乙腦好發(fā)季節(jié)

乙腦

以毒攻毒

病毒

腦脊液：細(xì)胞少

乙腦

飛

記憶乙腦：蚊子咬豬

蚊子

夏秋季

傳染源：豬

乙腦

以毒攻毒

蚊子咬豬

A.夏秋

B.冬春

C.蚊蟲(chóng)叮咬

D.呼吸道傳播

E.病人，帶菌者

F.豬

G.病毒

H.細(xì)菌

1.乙腦病原G

2.流腦病原C

3.乙腦傳播途徑F

4.流腦傳播途徑A

5.乙腦傳染源B

6.流腦傳染源E

7.流腦好發(fā)季節(jié)D

8.乙腦好發(fā)季節(jié)H

以毒攻毒

蚊子咬豬小結(jié)：流腦乙腦對(duì)比病原傳播途徑傳染源好發(fā)季節(jié)癥狀特點(diǎn)腦脊液流腦腦膜炎球菌呼吸道帶菌者；患者冬春季瘀點(diǎn)瘀斑細(xì)胞多乙腦乙腦病毒蚊蟲(chóng)叮咬豬夏秋季腦實(shí)質(zhì)損害（呼吸衰竭）細(xì)胞少普通型流腦的治療

1.一般治療：注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保持每日尿量在1000ml以上。

2.病原治療

（1）青霉素：為治療本病的首選藥物。成人20萬(wàn)U/（kg·d），每8小時(shí)靜脈滴注一次；兒童20萬(wàn)～40萬(wàn)U/（kg·d），分3次靜脈滴注。療程5～7日。流腦普通型病原治療首選（）

A.氯霉素

B.青霉素

C.磺胺藥

D.頭孢菌素

E.氨芐青霉素

『正確答案』B（2）頭孢菌素類(lèi)第三代頭孢菌素對(duì)腦膜炎奈瑟菌抗菌活性高，易通過(guò)血腦屏障。

（3）氯霉素：其骨髓毒副作用較大，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用，一般為5～7日。

（4）磺胺類(lèi)藥磺胺嘧啶或復(fù)方磺胺甲噁唑腦脊液中藥物濃度高，但因其副作用多、耐藥菌株增多，已較少選用。

3.對(duì)癥治療

顱內(nèi)壓高者可應(yīng)用20%甘露醇脫水；高熱可用物理或藥物降溫；驚厥可用地西泮。暴發(fā)型流腦的治療

（1）休克型的治療：重點(diǎn)是抗休克及防治DIC。DIC早期應(yīng)用肝素有利于減少出血及糾正休克?？垢腥?抗休克+抗DIC

（2）腦膜腦炎型的治療：減輕腦水腫（關(guān)鍵），防治呼吸衰竭和腦疝。脫水劑以20%甘露醇為主。改善腦組織的微循環(huán)障礙，亦應(yīng)早期使用莨菪類(lèi)藥物?？垢腥?抗腦水腫

（3）混合型的治療：休克明顯，補(bǔ)血容量，同時(shí)脫水；顱壓增高突出，先用脫水劑、兼顧休克；二者均較重時(shí)，補(bǔ)液同時(shí)給予脫水。抗菌治療下，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

小結(jié)：暴發(fā)流腦治療

一個(gè)基礎(chǔ)，四個(gè)方面

暴發(fā)型流腦休克型迅速出現(xiàn)大片瘀斑，血小板減少，頑固性休克時(shí)，除抗休克外，其重要對(duì)癥治療是（）

A.止血

B.糾正酸中毒

C.使用抗菌藥物

D.及早應(yīng)用肝素抗凝治療

E.20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝

『正確答案』D流腦暴發(fā)型腦膜腦炎型對(duì)癥治療的關(guān)鍵是（）

A.鎮(zhèn)靜，止驚

B.降溫，吸氧

C.及時(shí)脫水治療

D.補(bǔ)充有效血容量

E.使用腎上腺皮質(zhì)激素

『正確答案』C預(yù)防

控制傳染源

早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療?；颊咭话愀綦x至癥狀消失后3日，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7日。

切斷傳播途徑

搞好環(huán)境衛(wèi)生，注意室內(nèi)通風(fēng)，流行期間避免到擁擠的公共場(chǎng)所，外出應(yīng)戴口罩。

保護(hù)易感人群

1.菌苗注射

最佳免疫方案是在預(yù)測(cè)區(qū)域流行到來(lái)之前，對(duì)易感人群進(jìn)行一次普種。

2.藥物預(yù)防

對(duì)密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防。流腦患者密切接觸后的重要預(yù)防措施是（）

A.隔離治療

B.注射青霉素

C.口服磺胺藥

D.口服氯霉素

E.菌苗預(yù)防注射

『正確答案』C預(yù)防流腦的措施中，不恰當(dāng)?shù)囊豁?xiàng)是

A.流腦流行期間外出戴口罩

B.流腦流行季節(jié)前進(jìn)行預(yù)防接種

C.流腦流行期間盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所

D.接觸者可服用復(fù)方磺胺甲噁唑

E.病人應(yīng)按呼吸道傳染病隔離至體溫正常

『正確答案』E重點(diǎn)提示

1.流腦乙腦的對(duì)比

（病原；傳染源；好發(fā)季節(jié)；傳播途徑）

（臨床表現(xiàn)；腦脊液）

2.流腦臨床表現(xiàn)：普通型（瘀斑；腦膜刺激征）；暴發(fā)型--休克型（三重兩輕）；腦膜腦炎型

3.治療首選青霉素傷寒

病原學(xué)

傷寒桿菌屬沙門(mén)菌屬D組，革蘭染色陰性。

有鞭毛、能活動(dòng)。不產(chǎn)生芽孢和莢膜。

致病的主要因素是內(nèi)毒素。

抗原性

1.菌體抗原（O）——IgM肥達(dá)反應(yīng)

2.鞭毛抗原（H）——IgG臨床診斷

3.表面抗原（Vi）——Vi抗體流行病學(xué)調(diào)查

培養(yǎng)

含膽汁培養(yǎng)基中生長(zhǎng)更佳

——慢性帶菌者

細(xì)菌常常存在部位：膽囊

傷寒慢性帶菌者常見(jiàn)的細(xì)菌存在部位（）

A.肝

B.膽

C.結(jié)腸

D.回腸

E.脾

『正確答案』B抵抗力

自然環(huán)境中生活力強(qiáng)；

耐低溫；

對(duì)光、熱、干燥的抵抗力較弱；

對(duì)常用化學(xué)消毒劑敏感。

流行病學(xué)

傳染源

患者和帶菌者。

慢性帶菌者是引起傷寒流行的主要傳染源。傷寒主要傳染源——慢性帶菌者

知識(shí)擴(kuò)展病原傳染源傳播途徑傷寒傷寒桿菌患者和帶菌者消化道（糞--口）細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌患者和帶菌者消化道（糞--口）霍亂霍亂弧菌患者及帶菌者消化道（糞--口）共性小結(jié)：慢性、帶菌者能使傷寒不斷傳播或流行的主要傳染源是（）

A.潛伏期末的病人

B.傷寒的極期病人

C.恢復(fù)期帶菌者

D.慢性帶菌者

E.緩解期帶菌者

『正確答案』D傳播途徑消化道傳播主要經(jīng)糞-口途徑傳播。病菌常隨被糞便污染的食物和水進(jìn)人體內(nèi)，在發(fā)展中國(guó)家的地方性流行中，水源污染常起關(guān)鍵性作用，衛(wèi)生條件差的地區(qū)還可通過(guò)污染的手、蒼蠅或其他昆蟲(chóng)（如蟑螂等）傳播。散發(fā)流行多經(jīng)日常生活接觸傳播。

人群易感性

人群普遍易感，病后可獲得持久性免疫力，二次發(fā)病者少。

流行特征

終年可見(jiàn)，夏秋季為多，多系散發(fā)，偶有暴發(fā)流行。

傷寒好發(fā)季節(jié)——夏秋季

知識(shí)擴(kuò)展病原好發(fā)季節(jié)傳播途徑傷寒傷寒桿菌夏秋消化道（糞--口）細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌夏秋消化道（糞--口）霍亂霍亂弧菌夏秋消化道（糞--口）共性小結(jié)：夏秋發(fā)病機(jī)制

病理特點(diǎn)單—噬系統(tǒng)

傷寒的病理改變主要為全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)，鏡下見(jiàn)以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)。

淋巴、肝、脾、骨髓→肝脾大

白細(xì)胞低傷寒病理學(xué)的主要特點(diǎn)是（）

A.心肌壞死

B.骨髓受抑制

C.小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

D.全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)

E.肝細(xì)胞廣泛壞死

『正確答案』D傷寒出現(xiàn)肝脾腫大的主要原因是（）

A.單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)

B.合并肝硬化

C.Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)

D.Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)

E.中毒性肝炎

『正確答案』A傷寒→單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

記憶：傷心——因?yàn)楣聠位啬c下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最顯著。

結(jié)合臨床：

右下腹痛

（與菌痢區(qū)別--左下腹）

傷寒→回腸末段

傷寒最具特征性的病變部位在哪里最顯著（）

A.肝、膽囊

B.回腸末段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡

C.乙狀結(jié)腸

D.腸系膜淋巴結(jié)

E.結(jié)腸

『正確答案』B吞噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱(chēng)為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱(chēng)為“傷寒結(jié)節(jié)”。

病理分期

1.增生期病程第一周

淋巴組織高度腫脹、隆起，鏡下可見(jiàn)淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生。

2.壞死期

第二周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。

3.潰瘍形成期

第三周壞死組織脫落，形成潰瘍；

4.潰瘍愈合期

第四周后潰瘍漸愈合，不留瘢痕。

臨床表現(xiàn)

典型傷寒臨床經(jīng)過(guò)：4期

初期極期緩解期恢復(fù)期

病程1st2nd～3rd4th5th

（w）

初期無(wú)特異性：中毒表現(xiàn)病程第1周。

多數(shù)起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈現(xiàn)階梯樣上升，逐漸高達(dá)39℃或以上，發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。

常伴有全身不適、乏力、食欲減退、腹部不適等，病情逐漸加重。

極期

病程第2～3周。

①持續(xù)高熱

熱型主要為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱，持續(xù)時(shí)間10～14天；

24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1℃

②消化系統(tǒng)表現(xiàn)

食欲不振，腹脹，有便秘或腹瀉，右下腹有輕壓痛。

極期極易出現(xiàn)腸穿孔腸出血

腸出血腸穿孔一般出現(xiàn)于傷寒哪一期（）

A.潛伏期

B.初期

C.極期

D.緩解期

E.恢復(fù)期

『正確答案』C③循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

相對(duì)緩脈

發(fā)熱但心率不快

1℃→15～20次

傷寒特點(diǎn)發(fā)熱但心率不快！（相對(duì)緩脈）

傷心慢慢傷心

慢慢

張學(xué)友

心慢慢疼慢慢冷

慢慢等不到愛(ài)人

付出一生收回幾成傷寒重點(diǎn)記憶匯總：

傷心因?yàn)楣聠螁魏送淌上到y(tǒng)

傷心慢慢疼，慢慢冷相對(duì)緩脈

傷心回家療傷回腸④神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退，重癥患者可有譫妄、昏迷或腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。

⑤肝脾大

多數(shù)患者有脾大，質(zhì)軟有壓痛。部分有肝大，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)，可出現(xiàn)肝功異?；螯S疸。

⑥玫瑰疹

于病程第6～12日胸腹部皮膚可見(jiàn)壓之褪色的暗紅色小斑丘疹，直徑2～4mm，一般在10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，2～4日內(nèi)消退。

極期重點(diǎn)小結(jié)

發(fā)熱—稽留熱

相對(duì)緩脈

肝脾大

玫瑰疹

消化道癥狀緩解期

病程第4周，體溫波動(dòng)性下降，癥狀漸減輕。食欲漸好轉(zhuǎn)，腹脹漸消失，肝脾回縮。

本期仍可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。

要小心并發(fā)癥

恢復(fù)期

病程第5周，體溫正常，癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)，一般在一個(gè)月左右完全康復(fù)，但在體弱或原有慢性疾患者，其病程往往延長(zhǎng)。并發(fā)癥多見(jiàn)于病程第2～3周

（1）腸出血

①最常見(jiàn)。

②少量出血者可無(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為便潛血陽(yáng)性。

③嚴(yán)重者出現(xiàn)黑便或暗紅色血便，出現(xiàn)頭暈、脈快、煩躁、面色蒼白、冷汗、血壓下降及休克等。

（2）腸穿孔：

①最嚴(yán)重。

②穿孔部位多在回腸末端。

③穿孔時(shí)右下腹突然劇烈疼痛，伴惡心嘔吐、冷汗、脈快、體溫與血壓下降，隨后出現(xiàn)腹膜炎征象，體溫再度升高，肝濁音界縮小或消失，腹部X線檢查可見(jiàn)游離氣體。腹膜炎征象

壓痛、反跳痛

腹壁緊張

膈下游離氣

并發(fā)癥考點(diǎn)小結(jié)：

最常見(jiàn)腸出血

最嚴(yán)重腸穿孔傷寒最常見(jiàn)的并發(fā)癥是（）

A.腸出血

B.腸穿孔

C.中毒性心肌炎

D.支氣管肺炎

E.中毒性肝炎

『正確答案』A不典型傷寒

1.輕型癥狀較輕，體溫多在38℃左右，病程短，1～2周即可痊愈。

2.暴發(fā)型中毒重

起病急，病情重。表現(xiàn)為突發(fā)超高熱或體溫不升，中毒癥狀重，血壓下降，常并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、DIC、腸麻痹等。

3.遷延型熱程長(zhǎng)

起病與典型傷寒相同，由于機(jī)體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，熱程可達(dá)5周以上。4.逍遙型

發(fā)熱及毒血癥癥狀輕微，可照常工作。部分患者以腸出血或腸穿孔就醫(yī)始被發(fā)現(xiàn)。

5.頓挫型迅速痊愈

起病較急，開(kāi)始癥狀典型，但病程極短，約1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

A.輕型

B.普通型

C.遷延型

D.逍遙型

E.頓挫型

傷寒患者，起病急，癥狀典型，于1周左右迅速痊愈，其臨床分型是（）

傷寒患者，癥狀輕，可照常工作，因腸穿孔就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)，其臨床分型是（）

『正確答案』E

『正確答案』D6.小兒傷寒?huà)胗變旱呐R床表現(xiàn)不典型，起病急，中毒癥狀重，發(fā)熱多呈不規(guī)則熱型，腹痛、腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀明顯。兒童患者病情較輕，病程短，病死率低。

7.老年人傷寒臨床表現(xiàn)常不典型。發(fā)熱不很高，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，虛弱明顯，常并發(fā)支氣管肺炎、中毒性心肌炎或心力衰竭、持續(xù)性胃腸功能紊亂，病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病死率高。再燃與復(fù)發(fā)

傷寒緩解期患者，體溫開(kāi)始下降，但尚未達(dá)到正常時(shí)，又再度升高，持續(xù)5～7日后退熱，稱(chēng)再燃。

患者進(jìn)入恢復(fù)期，體溫正常1～3周后，發(fā)熱等臨床癥狀再度出現(xiàn)，稱(chēng)為復(fù)發(fā)。不論是再燃還是復(fù)發(fā)，都是病灶內(nèi)傷寒桿菌未被完全消滅。

慢性帶菌者

常在傷寒患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，成年女性多見(jiàn)，兒童少見(jiàn)。多為膽囊?guī)Ь懩以煊翱砂l(fā)現(xiàn)膽石或膽囊功能障礙

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)檢查嗜酸少

白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或消失。診斷傷寒血常規(guī)檢查最有意義的是（）

A.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

B.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

C.嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

D.嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

E.血小板計(jì)數(shù)

『正確答案』C2.傷寒桿菌的培養(yǎng)確診

①血培養(yǎng)：在病程第1周陽(yáng)性率最高，可達(dá)80%。（早期）

②骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽(yáng)性率高，可達(dá)90%，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，適用于已采用抗菌治療或血培養(yǎng)陰性者。

③糞便培養(yǎng)：在第3～4周陽(yáng)性率高，達(dá)75%。（晚期）

④尿培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，第3～4周25%左右。（晚期）傷寒發(fā)病第1周內(nèi)陽(yáng)性率最高的檢查是（）

A.血培養(yǎng)

B.肥達(dá)反應(yīng)

C.大便培養(yǎng)

D.尿培養(yǎng)

E.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)

『正確答案』A對(duì)曾應(yīng)用抗生素短期治療疑診傷寒的患者，用哪種培養(yǎng)陽(yáng)性率最高（）

A.糞便培養(yǎng)

B.骨髓培養(yǎng)

C.血培養(yǎng)

D.膽汁培養(yǎng)

E.尿培養(yǎng)

『正確答案』B傷寒血清凝集試驗(yàn)--肥達(dá)反應(yīng)

原理：應(yīng)用傷寒沙門(mén)菌“O”與“H”抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體。

輔助診斷

抗原性

1.菌體抗原（O）——IgM近期

2.鞭毛抗原（H）——IgG過(guò)去

肥達(dá)反應(yīng)

臨床意義“O”抗體更有意義

①“O”抗體凝集價(jià)在≥1：80，

“H”抗體在≥1：160有診斷意義；

②若只有“O”，抗體凝集價(jià)上升，而“H”抗體不升高，可能為疾病早期；

③僅“H”抗體升高而“O”抗體不增高者提示從前患過(guò)傷寒或有傷寒菌苗接種史，也可能是其他發(fā)熱性疾病所致的非特異性回憶反應(yīng)。

“O”抗體更有意義

關(guān)于肥達(dá)反應(yīng)的描述下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（）

A.應(yīng)用傷寒沙門(mén)菌“O”與“H”抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體

B.若只有“H”抗體凝集價(jià)上升，而“O”抗體不升高，可能為疾病早期

C.若只有“O”抗體凝集價(jià)上升，而“H”抗體不升高，可能為疾病早期

D.僅“H”抗體升高而“O”抗體不增高者提示從前患過(guò)傷寒或有傷寒菌苗接種史

E.可以假陽(yáng)性，不是確診的檢查

『正確答案』B診斷

1.流行病學(xué)資料

2.臨床表現(xiàn)見(jiàn)持續(xù)性發(fā)熱、特殊中毒面容、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大等典型表現(xiàn)，出現(xiàn)腸出血和腸穿孔等并發(fā)癥，均高度提示傷寒的可能。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞減少、嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。確診有賴(lài)于血或骨髓培養(yǎng)檢出傷寒桿菌。

小結(jié)：傷寒診斷地標(biāo)詞

傷寒重點(diǎn)小結(jié)：

傷心因?yàn)楣聠危▎魏送淌上到y(tǒng)--肝脾大、白細(xì)胞低）

傷心慢慢傷心（相對(duì)緩脈）

傷心回家療傷（回腸右下腹痛）

傷心肥達(dá)反應(yīng)

12歲女孩，持續(xù)發(fā)熱12天，右下腹痛，體溫在38℃～39℃，脈搏80次/分，每日腹瀉2～3次，稀便，肝肋下1.0cm，脾肋下2.0cm，血象白細(xì)胞4.0×109/L，肥達(dá)反應(yīng)“O”1：160，“H”1：160，肝功檢查：ALT90U/L（正常＜40U/L），尿膽原陽(yáng)性，尿膽素陰性，抗-HBs陽(yáng)性，最可能的診斷是（）

A.病毒性肝炎

B.傷寒

C.瘧疾

D.鉤端螺旋體病

E.粟粒型肺結(jié)核

『正確答案』B一般治療

1.隔離與休息

2.護(hù)理注意皮膚及口腔的護(hù)理，密切觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。

3.飲食給予高熱量、高維生素、易消化的無(wú)渣飲食。退熱后，食欲增強(qiáng)時(shí)，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食一段時(shí)間無(wú)渣飲食，以防誘發(fā)腸出血和腸穿孔。注意維持水、電解質(zhì)平衡。

藥物治療

1.喹諾酮類(lèi)首選

氧氟沙星或諾氟沙星或環(huán)丙沙星。一般用藥3～5天退熱，療程14天。

孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。

2.頭孢菌素類(lèi)

第三代頭孢菌素在體外對(duì)傷寒桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，體內(nèi)分布廣，膽汁濃度高，不良反應(yīng)少，尤其適用于孕婦、兒童、哺乳期婦女等患者。常用的有頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮等，療程14日。小兒傷寒治療首選（）

A.氯霉素

B.復(fù)方磺氨甲基異唑

C.青霉素

D.頭孢曲松

E.環(huán)丙沙星

『正確答案』D3.氯霉素

耐藥率及復(fù)發(fā)率高，毒副作用大，現(xiàn)已很少使用。

4.其他抗菌藥有氨芐西林或阿莫西林、復(fù)方磺胺甲噁唑等也可酌情選用。

帶菌者的治療

成人帶菌者可用氨芐西林（慢性）、阿莫西林、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等治療，療程4～6周。治療傷寒慢性帶菌者首選的藥物是（）

A.氯霉素

B.磺胺嘧啶

C.四環(huán)素

D.氨芐西林

E.紅霉素

『正確答案』D并發(fā)癥的治療

1.腸出血

絕對(duì)臥床休息，禁食或進(jìn)食少量流質(zhì)食物，密切觀察血壓、脈搏、神志變化及糞便情況；禁用瀉劑及灌腸。

應(yīng)用止血藥，必要時(shí)酌情輸血。

經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.腸穿孔

禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充液體，保證熱量供給和水電解質(zhì)平衡。

加強(qiáng)抗菌特別是抗革蘭陰性菌及厭氧菌的抗菌藥。

必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。預(yù)防

1.控制傳染源

患者應(yīng)及早隔離治療，體溫正常15日后，大便培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性方可解除隔離?；颊呒皫Ь叩呐判刮?、用具等應(yīng)嚴(yán)格消毒。傷寒患者解除隔離的標(biāo)志是（）

A.體溫下降至正常

B.血嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常

C.臨床癥狀消失后糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性

D.臨床癥狀消失后2周

E.自發(fā)病之日起已隔離滿(mǎn)2周

『正確答案』C2.切斷傳播途徑

預(yù)防傷寒的關(guān)鍵措施。

搞好“三管一滅”（管理飲食、水源、糞便，消滅蒼蠅），養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

3.保護(hù)易感人群

高危人群進(jìn)行預(yù)防接種。常用傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)疫苗，也可口服傷寒桿菌Ty21a變異株活菌苗。傷寒基礎(chǔ)部分重點(diǎn)小結(jié)：

主要傳染源慢性帶菌者；

好發(fā)季節(jié)夏秋

傷寒慢性帶菌者常見(jiàn)的細(xì)菌存在部位膽囊

傷寒主要侵犯單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

傷寒主要侵犯部位回腸

傷寒細(xì)胞

病理分期—增生；壞死；潰瘍形成；潰瘍愈合

傷寒臨床部分重點(diǎn)小結(jié)：

傷寒臨床表現(xiàn)

（稽留熱，緩脈，肝脾大，白細(xì)胞不高，玫瑰疹，肥達(dá)反應(yīng)）

并發(fā)癥

（最常見(jiàn)--腸出血；最嚴(yán)重--腸穿孔）

治療

首選喹諾酮類(lèi)細(xì)菌性痢疾

病原學(xué)

痢疾桿菌屬于腸桿菌科的志賀菌屬，革蘭染色陰性，有菌毛。

志賀菌屬

志賀菌屬分群及特點(diǎn)

志賀菌屬分群及特點(diǎn)

我國(guó)以B（福氏菌群）群為主

痢疾志賀菌感染病情較重，福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性，宋內(nèi)志賀菌感染病情輕，多不典型。

宋內(nèi)志賀菌抵抗力最強(qiáng)，福氏志賀菌次之，痢疾志賀菌最弱。

B群（福氏菌群）中國(guó)人民多財(cái)多福！

A群（痢疾志賀菌）感染癥狀最重

B群（福氏志賀菌）介于二者之間，但易轉(zhuǎn)為慢性

D群（宋內(nèi)志賀菌）感染最輕

志賀菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素及外毒素

內(nèi)毒素可引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及休克等。外毒素即志賀毒素（Shigatoxin），有腸毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性，甚至可使部分患者發(fā)生溶血性尿毒綜合征等嚴(yán)重表現(xiàn)。痢疾志賀菌產(chǎn)生外毒素的能力最強(qiáng)。關(guān)于細(xì)菌性痢疾，哪一群可以產(chǎn)生外毒素能力最強(qiáng)：

A.A群

B.B群

C.C群

D.D群

D.E群

【正確答案】A小結(jié)：各群特點(diǎn)

關(guān)于細(xì)菌性痢疾，哪一群臨床表現(xiàn)最重：

A.A群

B.B群

C.C群

D.D群

E.各群基本一樣

【正確答案】AA.痢疾志賀痢疾桿菌

B.舒密次痢疾桿菌

C.福氏志賀痢疾桿菌

D.宋內(nèi)志賀痢疾桿菌

E.鮑氏志賀痢疾桿菌我國(guó)近年來(lái)引起菌痢最常見(jiàn)的病原菌是

【正確答案】C所引起菌痢多數(shù)癥狀輕，非典型病例較多者

【正確答案】D生存能力抵抗力弱

志賀菌存在于患者和帶菌者的糞便中，抵抗力弱，加熱60℃10分鐘可被殺死，對(duì)酸和一般消毒劑敏感。在糞便中數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10～20日。

流行病學(xué)

傳染源

患者和帶菌者為傳染源，其中輕型患者、慢性患者及帶菌者不易被發(fā)現(xiàn)，作為傳染源的意義更大。病原傳染源傳播途徑傷寒傷寒桿菌患者和帶菌者消化道（糞--口）細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌患者和帶菌者消化道（糞--口）霍亂霍亂弧菌患者及帶菌者消化道共性小結(jié)：慢性，帶菌者菌痢流行間歇期間的重要傳染源是

A.急性期病人

B.輕癥病人

C.重癥病人

D.急性恢復(fù)期病人

E.慢性病人和帶菌者

【正確答案】E傳播途徑消化道：糞-口途徑

痢疾桿菌隨糞便排出，直接或間接（蒼蠅、蟑螂）污染食物、水源、手及生活用品，經(jīng)口感染。

細(xì)菌性痢疾的傳播途徑是

A.消化道

B.呼吸道

C.血液

D.蟲(chóng)媒傳播

E.接觸傳播

【正確答案】A人群易感性

人群普遍易感，病后可獲得的免疫力短暫，不同群、型之間無(wú)交叉免疫，故易重復(fù)感染。

流行特征

一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季多見(jiàn)。

霍亂好發(fā)季節(jié)——夏秋季知識(shí)擴(kuò)展病原好發(fā)季節(jié)傳播途徑傷寒傷寒桿菌夏秋消化道（糞--口）細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌夏秋消化道（糞--口）霍亂霍亂弧菌夏秋消化道共性小結(jié)：夏秋發(fā)病機(jī)制

腸道損害腸黏膜損傷

志賀菌在結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖、釋放毒素，引起炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，致腸黏膜炎癥、壞死及潰瘍，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，黏液膿血便等。

全身?yè)p害

內(nèi)毒素吸收入血后，不但可以引起發(fā)熱和毒血癥，還可釋放各種血管活性物質(zhì)，引起微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起感染性休克、DIC及重要臟器功能衰竭，臨床上表現(xiàn)為中毒型菌痢。

志賀菌的外毒素具有細(xì)胞毒性，可導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞損傷，神經(jīng)毒性可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腸毒素類(lèi)似霍亂腸毒素，可導(dǎo)致水樣瀉，甚至可引起出血性結(jié)腸炎。病理

菌痢的主要病變部位是乙狀結(jié)腸和直腸。急性期腸黏膜的基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，典型病變過(guò)程為初期的急性卡他性炎癥，隨后出現(xiàn)特征性假膜性炎癥和淺潰瘍形成，經(jīng)1周病變逐漸愈合，不留瘢痕。

細(xì)菌性痢疾的病變部位主要是

A.乙狀結(jié)腸、直腸

B.空腸

C.十二指腸

D.回腸

E.以上都不是

【正確答案】A臨床表現(xiàn)

潛伏期：數(shù)小時(shí)～7日，一般1～3日。

典型急性菌痢最常見(jiàn)

起?。杭毙云鸩?/p>

中毒癥狀：畏寒發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃左右，全身肌肉酸痛、食欲不振等。腹部癥狀

腹痛左下腹

部位：位于臍周或左下腹

性質(zhì)：多呈陣發(fā)性，便前加重，便后緩解。

左下腹可有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。

腹瀉黏液膿血便

腹瀉初為稀便或水樣便，以后轉(zhuǎn)為黏液膿血便，大便每日10余次至數(shù)十次

菌痢多見(jiàn)

A.黏液便

B.水樣便

C.蛋花樣便

D.豆渣樣便

E.果漿樣大便

【正確答案】A里急后重

里急：

大便在腹，窘迫急痛

后重：

大便至肛，欲下而不下

輔助檢查

糞便檢查

鏡檢：有大量膿（白）細(xì)胞、少量紅細(xì)胞

臨床診斷

糞便細(xì)菌培養(yǎng)：痢疾桿菌陽(yáng)性

確診

急性菌痢普通型核心特點(diǎn)小結(jié)：

1.發(fā)熱，腹瀉（粘液膿血便）

2.腹痛（左下腹）

3.里急后重

4.糞便：大量膿（白）細(xì)胞、少量紅細(xì)胞。某男生吃水果后出現(xiàn)腹痛腹瀉，伴里急后重，體溫38.0℃，化驗(yàn)：血常規(guī)：白細(xì)胞12×109/L,N90%，便常規(guī)：紅細(xì)胞6個(gè)/HP，白細(xì)胞10個(gè)/HP，最可能診斷

A.細(xì)菌性痢疾

B.腸傷寒

C.病毒性腸炎

D.霍亂

E.食物中毒

【正確答案】A下列急性菌痢患者的表現(xiàn)不典型的是（）

A.里急后重

B.發(fā)熱

C.嘔吐

D.腹痛

E.黏液便

【正確答案】C輕型（非典型）：腹瀉、腹痛、中毒均輕

無(wú)發(fā)熱或低熱，全身毒血癥狀輕微；腹瀉每日10次以?xún)?nèi)，稀便黏液無(wú)膿血，輕微腹痛。多診斷為腸炎，便培養(yǎng)出志賀菌確診。少數(shù)亦可轉(zhuǎn)為慢性。

核心：無(wú)膿血便

中毒型：中毒重（腦，休克）；局部輕

特點(diǎn)概述：

1.多見(jiàn)于2～7歲兒童

2.起病急，畏寒、高熱，全身中毒癥狀嚴(yán)重，休克

3.迅速發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭

4.局部腸道癥狀輕微或缺如陷阱考點(diǎn)

中毒性菌痢的臨床特征哪項(xiàng)除外

A.急性高熱，反復(fù)驚厥，昏迷

B.大便常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)大量炎性細(xì)胞

C.迅速發(fā)生休克，呼吸衰竭

D.腹痛、腹瀉明顯

E.腦脊液化驗(yàn)正常

【正確答案】D1）休克型（周?chē)h(huán)衰竭型）：血壓低；灌注差

較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為感染性休克

面色蒼白、四肢厥冷，皮膚花斑、發(fā)紺，心率快，血壓下降，神智障礙、心腎功能不全及多臟器衰竭。

血壓進(jìn)行性下降血壓低；灌注差

2）腦型（呼吸衰竭型）：神智障礙＋呼衰

劇烈頭痛、煩躁、驚厥、抽搐、昏迷，瞳孔不等大等腦水腫甚至腦疝表現(xiàn)，可出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。

3）混合型：（二者結(jié)合）

既有休克型表現(xiàn)又有腦型表現(xiàn)。

病情最兇險(xiǎn)，病死率可高達(dá)90%以上?；純海?歲，于夏季高熱8小時(shí)，抽搐2小時(shí)，嘔吐一次，體溫40℃，血壓46/18mmHg，昏睡狀，面色蒼白，腮腺不大，四肢緊張，肢冷，腱反射亢進(jìn)，皮膚花紋狀，心肺腹未見(jiàn)異常，周?chē)骔BC18×109/L，N0.86，糞便鏡檢：WBC2～8/HP，應(yīng)首選考慮

A.流行性乙型腦炎

B.腮腺炎腦炎

C.中毒性菌痢

D.腦型瘧疾

E.流行性腦脊髓膜炎

【正確答案】C慢性菌痢超過(guò)2個(gè)月

急性菌痢病程遷延或反復(fù)發(fā)作超過(guò)2個(gè)月不愈者。

（1）慢性遷延型：急性發(fā)作后遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重，可導(dǎo)致乏力、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。大便間歇排菌。

（2）急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱、全身毒血癥狀不明顯。

（3）慢性隱匿型：有急性菌痢史，無(wú)明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥、潰瘍等病變。

小結(jié)：各型核心特點(diǎn)

1.輕型：無(wú)膿血便

2.重型：腹瀉數(shù)十次；多種并發(fā)癥

3.普通型：粘液膿血便，里急后重，腹痛，發(fā)熱

4.中毒型：腦型（神智障礙；呼衰）休克型（血壓低，灌注差）

無(wú)明顯腹痛腹瀉

5.慢性型：＞2個(gè)月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.大便常規(guī)糞便外觀為黏液、膿血便，鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞（≥15個(gè)／高倍視野）、膿細(xì)胞和少數(shù)紅細(xì)胞，如見(jiàn)到吞噬細(xì)胞則更有助于診斷。

大量白細(xì)胞

診斷急性菌痢必做的檢查是（）

A.血常規(guī)

B.糞便常規(guī)

C.直腸鏡

D.血培養(yǎng)

E.懸滴檢查

【正確答案】B2.血常規(guī)急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)增多，可達(dá)（10～20）×109／L，以中性粒細(xì)胞為主。慢性患者可有貧血。

3.細(xì)菌培養(yǎng)糞便培養(yǎng)出志賀菌是確診的主要依據(jù)。

4.特異性核酸檢測(cè)采用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的志賀菌核酸。

5.X線鋇灌腸慢性期可見(jiàn)腸道痙攣，動(dòng)力改變，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄，腸黏膜增厚等。

6.結(jié)腸鏡檢查慢性患者可發(fā)現(xiàn)腸壁病變，病變部位刮取分泌物培養(yǎng)可提高志賀菌檢出率，且有助于鑒別診斷。

診斷及鑒別診斷

1.流行病學(xué)資料

夏秋季發(fā)病，有菌痢患者接觸史或不潔飲食史等。

2.臨床表現(xiàn)

起病急，發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便。

3.糞便檢查

鏡檢有大量膿（白）細(xì)胞、少量紅細(xì)胞可臨床診斷。

確診需依靠糞便細(xì)菌培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。

慢性患者可做乙狀結(jié)腸鏡檢以助診斷。鑒別

1.急性阿米巴痢疾

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原阿米巴原蟲(chóng)志賀菌全身癥狀輕微，低熱較重，多有發(fā)熱，且較高腹痛輕，右下腹重，左下腹腹瀉較輕重里急后重輕重大便肉眼暗紅，果醬樣，有腐臭粘液、膿、鮮血混合，無(wú)腐臭大便鏡檢少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成

串的陳舊的紅細(xì)胞，可

有滋養(yǎng)體大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞大便培養(yǎng)阿米巴滋養(yǎng)體有志賀菌生長(zhǎng)小結(jié)：阿米巴痢疾特點(diǎn)

輕全身癥狀腹痛腹瀉里急后重

暗紅色果醬樣糞便

少鏡檢白細(xì)胞少鑒別細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾最可靠的依據(jù)是

A.潛伏期的長(zhǎng)短

B.毒血癥狀的輕重

C.大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的多少，是否有吞噬細(xì)胞或夏-雷結(jié)晶

D.大便檢出病原體

E.抗生素治療是否有效

【正確答案】D鑒別

其他細(xì)菌引起的腹瀉糞便培養(yǎng)

如侵襲性大腸桿菌、沙門(mén)菌、空腸彎曲菌、副溶血弧菌、耶爾森菌等，也有黏液膿血便，臨床表現(xiàn)與菌痢相似，需依靠病原學(xué)進(jìn)行鑒別。

中毒型菌痢的鑒別病原體

1）休克型：與其他感染性休克鑒別，可檢出不同病原體。

2）腦型：與流行性乙型腦炎、腦型瘧疾鑒別，可檢出乙腦病毒特異性IgM抗體?；蜓科瑱z出瘧原蟲(chóng)。下列各項(xiàng)中，對(duì)于中毒性痢疾腦型和乙腦的鑒別最有意義的是

A.起病急驟

B.早期休克

C.高熱、昏迷、抽搐

D.呼吸衰竭

E.大便檢查有無(wú)炎性細(xì)菌成分

【正確答案】E治療：急性菌痢

1.一般治療及對(duì)癥治療

隔離至消化道癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性。

飲食以流質(zhì)易消化飲食為主，忌食多渣、生冷、油膩及刺激性食物。

腹瀉予口服補(bǔ)液鹽，必要時(shí)可同時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

高熱者以物理降溫為主；

腹痛劇烈者可予顛茄片或阿托品止痛。

2.病因治療

根據(jù)當(dāng)?shù)鼐甑乃幬锩舾星闆r選擇抗生素，療程3～5天，目前最常用的抗菌藥物有：

（1）喹諾酮類(lèi)沙星

諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星

（2）二線藥物主要為三代頭孢菌素

（3）小檗堿（黃連素）有減少腸道分泌的作用，在使用抗菌藥物的同時(shí)使用男性，37歲，突然發(fā)熱1天，同時(shí)伴有頭痛，腹痛，腹瀉，膿血便，里急后重，每日腹瀉10余次，查便常規(guī)：RBC≥15個(gè)/HP，WBC20～30個(gè)/HP，病原治療首選

A.氨芐青霉素

B.環(huán)丙沙星

C.呋喃唑酮

D.黃連素

E.慶大霉素

【正確答案】B中毒型菌痢

1.對(duì)癥治療

（1）降溫止驚

積極給予物理降溫，必要時(shí)給予退熱藥，將體溫降至38.5℃以下；高熱伴煩躁、驚厥者，可采用亞冬眠療法，予氯丙嗪和異丙嗪各1-2mg／kg肌注；反復(fù)驚厥者，可用地西泮、苯巴比妥鈉等肌注后，再用水合氯醛灌腸。

（2）休克型

①迅速擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒。

②改善微循環(huán)障礙，如山莨菪堿

③短期使用糖皮質(zhì)激素。

④保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能。

⑤有早期DIC者可予肝素抗凝治療。

（3）腦型

①減輕腦水腫，可給予20%甘露醇，每次1～2g／kg，快速靜脈滴注，每4～6小時(shí)一次。

②防治呼吸衰竭，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、吸氧。如出現(xiàn)呼吸衰竭可使用呼吸興奮劑，必要時(shí)應(yīng)用人工輔助呼吸。2.抗菌治療

藥物選擇基本與急性菌痢相同，但宜采用靜脈給藥，成人可用環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等氟喹諾酮類(lèi)或三代頭孢菌素。兒童首選頭孢曲松等三代頭孢菌素。

慢性菌痢

1.一般治療注意生活規(guī)律，進(jìn)食易消化的食物，忌食生冷、油膩及刺激性食物

2.病原治療根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗菌藥物，通常聯(lián)合或交替使用兩種不同類(lèi)型的抗菌藥物，延長(zhǎng)療程，必要時(shí)可多療程治療

3.對(duì)癥治療有腸道功能紊亂者可采用鎮(zhèn)靜或解痙藥物。有菌群失調(diào)者可予微生態(tài)制劑預(yù)防：

采用以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施。

1.管理傳染源急、慢性患者和帶菌者應(yīng)隔離或定期進(jìn)行隨訪，并給予徹底治療，直至大便培養(yǎng)陰性。

2.切斷傳播途徑養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

3.保護(hù)易感人群細(xì)菌性痢疾的主要預(yù)防措施是（）

A.隔離及治療現(xiàn)癥患者

B.流行季節(jié)預(yù)防服藥

C.及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療帶菌者

D.口服痢疾活菌苗

E.切斷傳播途徑

【正確答案】E本章重點(diǎn)小結(jié)：

各群特點(diǎn)

重點(diǎn)小結(jié)

急性菌痢普通型核心特點(diǎn)

（1）發(fā)熱，腹瀉（粘液膿血便）

（2）腹痛（左下腹）

（3）里急后重

（4）糞便：大量膿（白）細(xì)胞、少量紅細(xì)胞。中毒型菌痢特點(diǎn)（中毒重；局部輕）

腦型（神經(jīng)癥狀+呼衰）休克型（血壓低+灌注差）

混合型（兩者結(jié)合）

治療：首選喹諾酮類(lèi)霍亂

概述：

霍亂是由霍亂弧菌引起的急性烈性腸道傳染病，屬我國(guó)《傳染病防治法》中規(guī)定的甲類(lèi)傳染病。

小結(jié)：甲類(lèi)傳染病

1.鼠疫

2.霍亂

記憶：老鼠亂竄

我國(guó)甲類(lèi)傳染病是：

A.鼠疫，傷寒

B.鼠疫，霍亂

C.霍亂，傷寒

D.霍亂，出血熱

E.出血熱，傷寒

【正確答案】B病原學(xué)

分類(lèi)

根據(jù)霍亂弧菌0抗原的特異性和致病性不同將其分為三群：

1.O1群霍亂弧菌為霍亂的主要致病菌。

2.不典型O1群霍亂弧菌可被多價(jià)01群血清凝集，但不產(chǎn)生腸毒素，無(wú)致病性。

3.非O1群霍亂弧菌一般無(wú)致病性，但其中的O139群霍亂弧菌可產(chǎn)生霍亂腸毒素，能引起流行性腹瀉。

形態(tài)魚(yú)群樣排列

霍亂弧菌屬弧菌科中的弧菌屬，革蘭染色陰性，呈弧形或逗點(diǎn)狀，顯微鏡下可見(jiàn)呈魚(yú)群樣排列，細(xì)菌的一端有鞭毛因而運(yùn)動(dòng)活潑。

毒素

霍亂弧菌能產(chǎn)生內(nèi)毒素、外毒素（即霍亂腸毒素，是主要致病因素）。

總結(jié)：比較內(nèi)毒素與外毒素

霍亂弧菌——外毒素為主要致病因素

流腦球菌，菌痢，傷寒——內(nèi)毒素為主要致病因素

記憶：外面闖禍霍亂弧菌的主要致病物質(zhì)是

A.霍亂內(nèi)毒素

B.霍亂外毒素（霍亂腸毒素）

C.透明質(zhì)酸酶

D.腺苷酸環(huán)化酶

E.蛋白水解酶

【正確答案】B外界抵抗力

霍亂弧菌對(duì)日光、熱、干燥、酸以及一般常用消毒劑均敏感，煮沸立即死亡，55℃15分鐘即可死亡。

相對(duì)脆弱

煮沸滅菌

怕熱！

對(duì)染有霍亂弧菌食具的消毒最佳消毒措施是

A.煮沸

B.紫外線

C.2%漂白粉

D.3%的石炭酸

E.3%的來(lái)蘇水

【正確答案】A流行病學(xué)

1.傳染源：

患者及帶菌者是傳染源，后者及輕型患者更重要。

2.傳播途徑：

本病為消化道傳染病，可經(jīng)污染的水源及食物、日常生活接觸及蒼蠅等媒介引起傳播，水源與食物被污染常引起流行，甚至暴發(fā)流行。

霍亂主要傳染源——帶菌者知識(shí)擴(kuò)展病原傳染源傳播途徑傷寒傷寒桿菌患者和帶菌者消化道（糞--口）細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌患者和帶菌者消化道（糞--口）霍亂霍亂弧菌患者及帶菌者消化道（糞--口）共性小結(jié)：帶菌者3.人群易感性：

人群普遍易感。感染后多表現(xiàn)為隱性感染，是重要的傳染源。

4.流行特征：

夏秋季節(jié)為流行高峰。

霍亂好發(fā)季節(jié)——夏秋季知識(shí)擴(kuò)展病原好發(fā)季節(jié)傳播途徑傷寒傷寒桿菌夏秋消化道（糞--口）細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌夏秋消化道（糞--口）霍亂霍亂弧菌夏秋消化道（糞--口）共性小結(jié)：夏秋發(fā)病機(jī)制

霍亂最主要的病理生理改變是（）

A.微循環(huán)障礙

B.腦功能障礙

C.急性腎功能衰竭

D.急性心功能不全

E.大量水分及電解質(zhì)喪失

【正確答案】E病理

霍亂弧菌并不引起小腸上皮細(xì)胞的器質(zhì)性損傷。

思考：大便一般有無(wú)膿血？腹痛強(qiáng)烈嗎？

主要表現(xiàn)為脫水導(dǎo)致的皮下組織、肌肉及組織器官的干癟縮小，內(nèi)臟漿膜失去光澤；腸腔內(nèi)充滿(mǎn)米泔水樣物；膽囊內(nèi)膽汁黏稠；腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、腎小管有腫脹、變性與壞死等。

核心：脫水臨床表現(xiàn)

潛伏期1～3日，起病急，病程分三期。

1.瀉吐期

2.脫水期

3.反應(yīng)期（恢復(fù)期）

1.瀉吐期

（1）瀉：

先瀉后吐

兩多兩無(wú)

①次數(shù)多：數(shù)次、十?dāng)?shù)次至無(wú)法計(jì)數(shù)。

②含水多：多以劇烈腹瀉開(kāi)始，病初大便尚有糞質(zhì)，迅速成為黃色水樣便或米泔水樣便，無(wú)糞臭，可有魚(yú)腥味，少數(shù)患者呈淡紅色血水樣便。

③無(wú)腹痛

無(wú)里急后重

特例：

O139型霍亂：發(fā)熱、腹痛較常見(jiàn)典型霍亂患者，發(fā)病后最先出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀是

A.里急后重

B.劇烈腹瀉，繼之嘔吐

C.劇烈嘔吐，繼之腹瀉

D.腓腸肌痙攣

E.腹部絞痛

【正確答案】B以下哪項(xiàng)不屬于霍亂患者瀉吐期的臨床特點(diǎn)

A.多數(shù)以劇烈腹瀉開(kāi)始，繼以嘔吐

B.糞便以黃水便或清水便為多

C.排便每日數(shù)次至10數(shù)次或無(wú)法計(jì)數(shù)

D.多數(shù)腹瀉伴有里急后重

E.糞便有魚(yú)腥味，鏡檢無(wú)膿細(xì)胞

【正確答案】D（2）吐：

為胃內(nèi)容物或米泔水樣，不伴惡心。病初多無(wú)發(fā)熱（兒童可有）。

瀉吐期

先瀉后吐

一瀉千里

2.脫水期

（1）皮膚

（2）循環(huán)

（3）代謝

（4）肌肉

（5）低鉀

（1）皮膚

“霍亂面容”

“洗衣工手”

眼窩深陷，兩頰深凹

舟狀腹

皮膚干皺、濕冷無(wú)彈性

（2）循環(huán)衰竭

——血壓下降

——意識(shí)障礙

（3）代謝性酸中毒（碳酸氫根喪失）

呼吸深長(zhǎng)，可有意識(shí)障礙。

（4）肌肉痙攣（鈉鹽丟失）

腹直肌及腓腸肌多見(jiàn)

（5）低血鉀

肌張力減低，腱反射消失

鼓腸，腸鳴減弱

心律失常、心動(dòng)過(guò)速

低鈉抽筋；低鉀弱

記憶：

得了霍亂，那么哀愁

鈉鹽丟失肌肉抽筋

治療霍亂病嚴(yán)重腓腸肌和腹肌痙攣?zhàn)钪饕?/p>

A.補(bǔ)氯

B.補(bǔ)磷

C.補(bǔ)鎂

D.補(bǔ)鉀

E.補(bǔ)鈉

【正確答案】E霍亂核心表現(xiàn)小結(jié)：

1.急性起病

2.先瀉后吐

（瀉：次數(shù)多，水多；無(wú)腹痛，無(wú)里急后重）

（米泔水）

3.脫水（洗衣工手）血壓下降，低鈉抽筋男性，25歲，因洪水后飲用江水，突然出現(xiàn)劇烈腹瀉，隨后嘔吐，由水樣物轉(zhuǎn)為“