人體解剖學與組織胚胎學（第2版）課件 第2篇 第8、9章 上肢、下肢

人體解剖學與組織胚胎學RentiJiepouxueYuZuzhiPeitaixue第二篇局部解剖學

/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第二篇局部解剖學第八章上肢/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)腋窩第三節(jié)肘前區(qū)第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第八章上肢上肢重要的骨性體表標志，血管、神經干的體表投影、走行，掌淺弓、掌深弓；臂叢主要分支支配范圍及損傷后的主要癥狀；腋窩、肘窩的境界和主要內容；腋鞘的結構特點及臨床意義；手腕管、腱鞘、滑液囊的特點。第八章上肢/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)腋窩第三節(jié)肘前區(qū)第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第八章上肢一、上肢的境界和分部上肢通過肩與頸部、胸背部相連，其境界上為鎖骨上緣外側１／３、肩峰，下為通過腋前、后皺襞在胸壁上的連線，前為三角肌胸大肌間溝，后為三角肌后緣上份。按部位將上肢分為肩、臂、肘、前臂和手部。各部又分若干區(qū)。二、上肢的體表標志１、肩部最高的部位是肩峰，向前為鎖骨，向后可摸到肩胛岡。在肩部外側可見肱骨近側端和三角肌形成的圓形隆起。當肩關節(jié)脫位或三角肌萎縮時，該隆起消失，稱方肩。２、臂部前面有肱二頭肌隆起，其兩側分別稱為肱二頭肌內、外側溝。在肱二頭肌內側溝內可摸到肱動脈的搏動，此處是肱動脈的壓迫止血點。肱二頭肌外側溝皮下有頭靜脈通過。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學３、肘部兩側最突出的骨點是肱骨內、外上髁,后部的隆起為尺骨鷹嘴.肘前部肱二頭肌腱的內側可摸到肱動脈搏動,為測量血壓的部位.肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間有尺神經溝,尺神經在此部位容易損傷。４、腕部兩側為尺骨莖突和橈骨莖突。握拳并屈腕時，腕掌側由外向內依次可見橈側腕屈肌腱、掌長肌腱、指淺屈肌腱和尺側腕屈肌腱的隆起。在橈側腕屈肌腱的橈側可摸到橈動脈的搏動，為臨床上計數脈搏和診脈的部位。５、手掌外側隆起為魚標，內側隆起為小魚標，中間為掌心。６、拇指拇指外展時，手背橈側三角形凹陷稱鼻煙壺，其近側界為橈骨莖突，橈側界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，尺側界為拇長伸肌腱，窩底為手舟骨及大多角骨。當手舟骨骨折時，此窩腫脹、消失，并有壓痛。其內有橈動脈走行，在此處可觸及其搏動。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學三、上肢的體表投影１、腋動脈及肱動脈將上肢外展90°,手掌向上,鎖骨中點到肘窩中點連線的上1/3為腋動脈的體表投影，下2/3為肱動脈的體表投影（圖2-8-1）。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學２、橈動脈為自肘窩中點下一橫指處至橈骨莖突尺側的連線。３、尺動脈為自肘窩中點下一橫指處至豌豆骨橈側的連線。４、正中神經在臂部與肱動脈一致，在前臂為從肱骨內上髁與肱二頭肌腱連線的中點至腕遠側紋中點稍外側的連線。５、尺神經為自腋窩頂至尺神經溝、豌豆骨橈側的連線。６、橈神經為從腋后襞下緣外端與臂交點處向下斜過肱骨后方與肱骨外上髁的連線。腋窩ａｘｉｌｌａｒｙｆｏｓｓａ位于臂上部和胸側壁之間，是一由肌肉圍成的錐體形腔隙（圖２－８－２），為上肢與頸部之間血管和神經的通路。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)腋窩第三節(jié)肘前區(qū)第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第八章上肢第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學一、腋窩的構成１、頂為腋窩的上口，向上通向頸根部。２、底由皮膚、淺筋膜和腋筋膜構成。腋窩的皮膚較薄，成人生有腋毛，并有大量的皮脂腺及汗腺，少數人頂泌汗腺分泌臭味汗液，稱腋臭。３、腋窩的四壁前壁由淺入深分別為皮膚、淺筋膜、胸大肌和胸小肌及其筋膜，胸小肌連于喙突的筋膜稱胸鎖筋膜，有頭靜脈穿過注入腋靜脈，頭靜脈位置表淺，在乳腺癌手術時應注意保護；后壁為肩胛下肌、大圓肌和背闊??；內側壁為第１～５肋骨、肋間肌和前鋸??；外側壁為肱骨上部的內側面及喙肱肌、肱二頭肌。第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學二、腋窩的內容腋窩內主要有腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、臂叢及其分支、腋淋巴結群和豐富的疏松結締組織。１、腋動脈自第１肋外側緣接鎖骨下動脈，沿腋窩外側壁下行。腋動脈與肩關節(jié)相鄰，當肱骨頭向前脫位或肱骨外科頸骨折時，可受損傷。腋動脈以胸小肌為標志分為３段（圖２－８－３）。第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第１段，位于胸小肌內側，前方有胸大肌和鎖胸筋膜覆蓋，內側有腋靜脈伴行，外側與臂叢相鄰。第２段，位于胸小肌后方，臂叢后束、外側束和內側束包繞在腋動脈的周圍。該段的分支有：①胸肩峰動脈，穿出鎖胸筋膜，分布于胸大、小肌和三角??；②胸外側動脈，沿胸小肌下緣分布于胸壁。女性該動脈較大，營養(yǎng)乳房。第３段，位于胸小肌下緣以下，位置較淺。該段的重要分支為：①旋肱后動脈，向后繞肱骨外科頸，伴腋神經分布于肩關節(jié)和三角?。虎诩珉蜗聞用}，沿肩胛下肌下緣向后下行，分出胸背動脈和旋肩胛動脈。胸背動脈沿腋窩后壁中線下降至背闊肌，旋肩胛動脈繞過肩胛骨外側緣，分布于岡下窩，與來自鎖骨下動脈的肩胛上動脈、頸橫動脈的分支相吻合。因此，當結扎腋動脈時，為保證上肢近側的血液供應，最好在肩胛下動脈起始部以下進行。第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學２、腋靜脈與腋動脈伴行，位于動脈的前內側。由于動脈、靜脈共同被包繞在一個腋鞘內，此處血管外傷易發(fā)生腋動脈靜脈瘺。３、臀叢是頸根部臂叢的延續(xù)，與血管共同包在一個由結締組織圍成的腋鞘內，臨床上臂叢阻滯麻醉就是將藥物注入此鞘內，以達到麻醉臂叢的目的。臂叢的３個束開始都在腋動脈第１段的外后方，繼而圍繞在腋動脈第２段內、外側和后方。至腋動脈第３段周圍，外側束分出肌皮神經及正中神經外側根，后束分出腋神經、橈神經，內側束分出尺神經和正中神經內側根。此外，臂叢還發(fā)出胸長神經和胸背神經。在乳腺癌根治術清掃腋淋巴結時，應注意保護這些神經，以免損傷后影響上肢的功能。４、腋淋巴結群主要收集上肢、胸背部上份及乳房等處的淋巴，按位置可分為五群。第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學（１）胸肌淋巴結群：沿胸外側動脈排列，收集上肢、胸前外側壁、乳房外側大部分的淋巴以及臍以上腹前外側壁的淋巴。（２）肩胛下淋巴結群：沿肩胛下血管和胸背神經排列，收集背上部、頸后部的淋巴。肩下淋巴結腫大時，可在背闊肌外側緣的深面摸到。（３）外側淋巴結群：沿腋靜脈排列，收集上肢的淋巴，腫大時可在臂上端的內側摸到。（４）中央淋巴結群：位于腋窩中央的疏松結締組織內，接受上述三群淋巴結的輸出管。（５）尖淋巴結群：沿腋靜脈上段排列，收納中央淋巴結的輸出管及乳房上部的淋巴。其輸出管組成鎖骨下干，右側的注入右淋巴管，左側的注入胸導管。第二節(jié)腋窩/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)腋窩第三節(jié)肘前區(qū)第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第八章上肢肘前區(qū)是指位于肘關節(jié)前方略呈三角形的凹陷，其上、下界為肱骨內、外上髁連線上、下各兩橫指的水平線，內、外側界為通過肱骨內、外上髁的垂線。一、肘前區(qū)的淺層結構肘前區(qū)的淺層結構為皮膚及淺筋膜。肘前區(qū)的皮膚薄而柔軟，淺筋膜疏松，內有走行于肱二頭肌腱外側的頭靜脈和前臂外側皮神經、走行于肱二頭肌腱內側的貴要靜脈和臂內側皮神經。兩條淺靜脈之間有肘正中靜脈吻合連接，或前臂正中靜脈在肘前分為內、外兩支，呈“Ｙ”形分別注入頭靜脈和貴要靜脈（圖２－８－４）。第三節(jié)肘前區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第三節(jié)肘前區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學二、肘前區(qū)的深層結構１、深筋膜肘前區(qū)的深筋膜上續(xù)臂筋膜，下連前臂筋膜。肱二頭肌腱膜是從肱二頭肌腱內側向下散開止于前臂筋膜的部分。腱膜的游離上緣與肱二頭肌腱交角處是觸及肱動脈搏動和測量血壓的聽診部位，該腱膜下緣與肱二頭肌腱交角處的深面有肱動脈的末端，若此腱膜攣縮，可壓迫肱動脈和正中神經，導致缺血性攣縮。２、肘窩是肘前區(qū)深筋膜下呈尖端朝向遠側的三角形淺窩。上界為肱骨內、外上髁的連線，下外側界為肱橈肌，下內側界為旋前圓肌，底主要是肱肌。在肱二頭肌腱外側主要有前臂外側皮神經和橈神經，內側主要有肱動脈和正中神經。肱骨髁上骨折時，骨折斷端移位，可壓迫或損傷肱動脈、肱靜脈和正中神經，造成前臂缺血性攣縮或感覺障礙和癱瘓。第三節(jié)肘前區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)腋窩第三節(jié)肘前區(qū)第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第八章上肢一、手休息時的正常姿勢手休息時的正常姿勢即所謂手的“休息位”。此時，手指和橈腕關節(jié)的屈、伸以及拇指的外展、內收等肌力均處于平衡和穩(wěn)定狀態(tài)。表現為橈腕關節(jié)背伸３０°，第２～５指呈半握拳狀，拇指稍外展，指尖接近示指的遠側指間關節(jié)（圖２－８－５）。手的運動姿勢是多變的，而休息姿勢則比較恒定，手休息姿勢的改變對肌腱斷裂的診斷具有重要意義。第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學二、手部的皮膚和淺筋膜１、手掌皮膚和淺筋膜手掌皮膚厚而堅韌，角質層較厚，富有汗腺，但沒有毛囊和皮脂腺。淺筋膜有較厚的脂肪墊，并有很多垂直的纖維隔將皮膚與掌腱膜緊密連接，因此不易滑動。這一解剖結構特點使手掌有利于手的抓、握、持物的功能。當皮下感染化膿時，疼痛明顯，膿腫不易破潰，卻反而易向深部擴散。(圖２－８－６)掌腱膜２、手背皮膚和淺筋膜手背皮膚薄而柔軟，移動性大。因此，當握拳或抓物時，手背皮膚不會過緊，伸展時也不會過松。手背淺筋膜較少，皮膚與伸肌腱和關節(jié)囊之間被疏松結締組織分開，有利于手背皮膚自由移動，但也容易出現撕脫性損傷。第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學１、淺層分３部：兩側部較薄弱，分別覆蓋魚際和小魚際；中間部淺層增厚，形成掌腱膜。掌腱膜呈三角形，厚而堅韌，為縱、橫纖維交織而成。其近端與掌長肌腱相連，遠端分４束止于第２～５指近節(jié)指骨底兩側（圖２－８－６）。掌腱膜可協助屈指，外傷或炎癥時，可發(fā)生攣縮，影響手指運動。２、深層被覆于掌骨和骨間肌的表面，稱骨間掌側筋膜。第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學四、屈肌支持帶和腕管１、屈肌支持帶又稱腕橫韌帶，為深筋膜在腕前部增厚形成的扁帶。其橈側端附著于大多角骨和舟骨，尺側端附著于豌豆骨和鉤骨。２、腕管由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成，管內有９條指屈肌腱及其腱滑液鞘和正中神經通過。在管內，各指淺、深層肌腱被一屈肌總腱鞘（又名尺側囊）包裹，拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（橈側囊）包裹（圖２－８－７）。正中神經位于腕管的淺層偏橈側，容易受到屈肌支持帶的壓迫而形成腕管綜合征，主要表現為魚際肌肌力減弱，拇指、食指和中指麻木、疼痛等。第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學五、手指１、皮膚和淺筋膜手指掌面的皮膚較背面者厚，表面滿布指紋，可作為區(qū)別個體的標志。指腹處神經末梢豐富，感覺靈敏，淺筋膜內含有較多的脂肪和纖維結締組織，但在指橫紋處無淺筋膜，皮膚與腱鞘直接相連，刺傷感染時，易引起腱鞘炎。在指腹處，淺筋膜結締組織形成許多堅厚的纖維隔，連接皮膚和骨膜，并將脂肪組織分隔成許多柱形小體，有血管和神經在其內穿行（圖２－８－８）。第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學２、指腱鞘包被指的淺、深屈肌腱，由指纖維鞘和指滑膜鞘組成（圖２－８－９）。（１）指纖維鞘：由指掌側深筋膜增厚而成，包繞指滑膜鞘，兩側附于指骨及關節(jié)囊，與指骨的骨膜共同形成一個骨纖維性管道。它在遠、中節(jié)指骨中部處增厚，關節(jié)處較薄弱。此鞘對腱起約束、支持作用。（２）指滑膜鞘：襯于指纖維鞘內，是包繞指淺、深屈肌腱的雙層封閉的滑膜鞘，其形態(tài)、結構已在運動系統中述及。第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第四節(jié)手部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第四節(jié)手部思考題１、簡述腋窩的境界和內容。２、簡述手掌和手背的結構特點及臨床意義。３、簡述手筋膜間隙的結構和臨床意義。４、簡述手指淺筋膜和指腱鞘的結構特點及臨床意義。/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第二篇局部解剖學第九章下肢/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)臀部第三節(jié)股前內側區(qū)第四節(jié)腘窩第五節(jié)踝管/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第九章下肢股三角、股管、收肌管、腘窩的位置、構成及內容；血管腔隙、肌腔隙的境界及內容；股動脈、股神經的走行、主要分支及損傷后的臨床意義；大隱靜脈的行程、屬支和收集范圍及臨床意義。第九章下肢/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)臀部第三節(jié)股前內側區(qū)第四節(jié)腘窩第五節(jié)踝管/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第九章下肢一、下肢的境界和分部下肢前以腹股溝韌帶，后以髂嵴與軀干分隔?？煞譃橥尾俊⒐刹?、膝部、小腿部、踝部和足部。二、體表投影１、股動脈將大腿微屈、外展并外旋，自腹股溝韌帶中點至股骨內上髁連線，其上２／３段為股動脈的體表投影。２、足背動脈自內、外踝連線中點至第１、２趾間的連線為足背動脈的體表投影。３、坐骨神經髂后上棘至坐骨結節(jié)連線的上、中１／３交界處，股骨大轉子與坐骨結節(jié)連線的中點稍內側，股骨內、外側髁連線的中點，以上３點的連線大致為坐骨神經的投影。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)臀部第三節(jié)股前內側區(qū)第四節(jié)腘窩第五節(jié)踝管/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第九章下肢１、臀部的淺層結構皮膚較厚，淺筋膜發(fā)達，富含脂肪墊保護深部組織，骶骨后面和髂后上棘附近較薄，長期臥床時易形成褥瘡。２、臀部的深筋膜深筋膜又稱臀筋膜，較厚，包繞臀大肌。３、梨狀肌上孔梨狀肌上孔位于梨狀肌上緣，有臀上神經和臀上動、靜脈穿出（圖２－９－１），主要分布于臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。在臀部手術時，誤傷臀上動脈后，該動脈近心端可回縮至盆腔內，引起嚴重出血。第二節(jié)臀部第二節(jié)臀部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學４、梨狀肌下孔梨狀肌下孔位于梨狀肌下緣，由外向內依次有坐骨神經、股后皮神經、臀下神經以及臀下動、靜脈，陰部內動、靜脈及陰部神經穿出（圖２－９－１）。坐骨神經一般從梨狀肌下孔穿出，在股后中、下１／３交界處分為脛神經和腓總神經。第二節(jié)臀部/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第一節(jié)概述第二節(jié)臀部第三節(jié)股前內側區(qū)第四節(jié)腘窩第五節(jié)踝管/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第九章下肢一、股前內側區(qū)的境界股部前上方借腹股溝韌帶與腹部分界，下界為經髕骨上方２橫指處的橫線。由股內、外上髁各作一縱線，此兩線前方之間的部分為股前內側區(qū)。二、股前內側區(qū)的淺層結構１、皮膚厚薄不均，內側薄而柔軟，為植皮取皮瓣之處。２、淺筋膜向腹部延續(xù)，含有豐富的脂肪以及淺層動、靜脈和淋巴管等。３、大隱靜脈全長約76ｃｍ，起于足背靜脈弓的內側，經內踝前方、小腿和大腿內側上升，在恥骨結節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔注入股靜脈，在匯入股靜脈之前還收集旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側淺靜脈、股外側淺靜脈５條屬支的靜脈血（圖2-9-2）。當大隱靜脈曲張，行高位結扎術時，須同時分別結扎各屬支，以防其復發(fā)。第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學三、肌腔隙和血管腔隙腹股溝韌帶和髖骨前緣之間的間隙被連于腹股溝韌帶和髂恥隆起的髂恥弓ｉｌｉｏｐｅｃｔｉｎｅａｌａｒｃｈ分為內、外側兩部分，內側部分稱血管腔隙ｌａｃｕｎａｖａｓｏｒｕｍ，由外向內有股動脈、股靜脈和股管；外側部分稱肌腔隙ｌａｃｕｎａｍｕｓｃｕｌｏｒｕｍ，有髂腰肌和股神經通過（圖２－９－３）。第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學四、股三角股三角是指位于股前內側區(qū)上１／３部呈倒置的三角區(qū)。其上界為腹股溝韌帶；外下界為縫匠肌內側緣；內側界為長收肌內側緣；前壁為闊筋膜；后壁凹陷，從外側向內側依次為髂腰肌、恥骨肌及長收肌。在股三角由外側向內側依次有股神經、股鞘ｆｅｍｏｒａｌｓｈｅａｔｈ及其包繞的股動脈和股靜脈。股動脈位于腹股溝韌帶中點后方，在股靜脈和股神經之間下行入股三角。股動脈在腹股溝韌帶中點下方易觸及其搏動，該動脈是臨床上施行股動、靜脈穿刺，壓迫止血和股神經阻滯麻醉定位的標志。第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學五、股管股管ｆｅｍｏｒａｌｃａｎａｌ為股鞘內側的一個漏斗狀腔隙，長約１.５ｃｍ，上口為股環(huán)ｆｅｍｏｒａｌｒｉｎｇ，與腹腔相通。股環(huán)的前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內側界為腔隙韌帶，外側界為股靜脈內側的纖維隔。股管下端為盲端，位于隱靜脈裂孔的深面。由于股環(huán)與腹腔之間只隔著很薄的腹橫筋膜和腹膜，當腹內壓增高時，腹腔內容物經股環(huán)、股管突出于隱靜脈裂孔處，稱股疝（圖２－９－４）。由于股環(huán)的前、后、內側三面均為韌帶結構，疝內容突出后不易還納，因而易形成嵌頓性股疝。股環(huán)內上方常有腹壁下動脈和閉孔動脈的吻合支，有時此吻合支異常粗大，稱異常閉孔動脈。在股疝修補切開腔隙韌帶時，應注意避免誤傷該動脈。第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學六、收肌管收肌管（圖２－９－５）是位于股中１／３段內側面的一個肌筋膜管，長１５～１７ｃｍ。該管位于縫匠肌的深面、大收肌和股內側肌之間，其前壁為大收肌腱板。收肌管向上通股三角，向下經收肌腱裂孔通腘窩。管內由淺入深依次排列有隱神經、股動脈和股靜脈。第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/學第三節(jié)股前內側區(qū)/人/體/解/刨/學/與/組/織/胚/胎/