發(fā)熱待查病例分享

抽絲剝繭-----從一例少見發(fā)熱病例學(xué)習(xí)一種疾病陜西省人民醫(yī)院急診內(nèi)科郭偉病例資料姓名：王XX性別：男年齡：63歲職業(yè)：農(nóng)民、長期城市打工入院日期：2016-6-3

出院日期：2016-6-13主訴：間斷發(fā)熱1周。現(xiàn)病史：1周開始前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴全身肌肉酸痛、乏力、納差，偶伴發(fā)冷。于當?shù)卦\所輸液治療，仍發(fā)熱，3天后出現(xiàn)顏面及眼瞼充血水腫，皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀干，后蔓延至四肢。遂就診于我院。病例資料既往史20年前患出血熱病，治愈。無高血壓病、冠心病、糖尿病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史生于湖南，近年于廣東打工，在墓園工作。此次患病來西安工作的兒子處。體格檢查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性熱病容，顏面及眼瞼充血水腫，頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大。軀干和四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。大小不一，直徑為0.2～0.5cm。右側(cè)腹部可見一直徑約1cm傷口，已結(jié)痂?？诖綗o發(fā)紺，雙肺可聞及少許濕啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。病例資料門診實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC5.45×109/L，NEUT89%，Hb129g/L，PLT24×109/L；2.尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血2+；3.心肌損傷物、腎功離子：CK304U/L,CK-MB15U/L，LDH1343U/L，cTNI0.04ng/ml,MB111ng/ml。尿素氮8.7mmol/L，肌酐111umol/L，Na+130mmol/L，Cl-94mmol/L，K+3.7mmol/L；4.肝功：ALT159U/L，AST250U/L，TP51.7g/L，ALB30.2g/L;5.PCT：2.28ng/ml；6.凝血四項APTT42.5sec，其它正常；7.出血熱抗體陰性；8.輸血前檢查未見異常。體格檢查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性熱病容，顏面及眼瞼充血水腫，軀干和四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。大小不一，直徑為0.2～0.5cm。右側(cè)腹部可見一直徑約1cm傷口，已結(jié)痂。口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。體格檢查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性熱病容，顏面及眼瞼充血水腫，軀干和四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。大小不一，直徑為0.2～0.5cm。右側(cè)腹部可見一直徑約1cm傷口，已結(jié)痂?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。體格檢查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性熱病容，顏面及眼瞼充血水腫，軀干和四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。大小不一，直徑為0.2～0.5cm。右側(cè)腹部可見一直徑約1cm傷口，已結(jié)痂?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。2025/1/16胸部CT1.雙肺多發(fā)感染2.心影增大，心包積液3.雙側(cè)胸腔少許積液入院診斷1.發(fā)熱待查：

肺部感染（細菌？病毒？真菌？結(jié)核？…）2.血小板減少原因待查：

特發(fā)性血小板減少性紫癜？過敏性紫癜？3.多漿膜腔積液（心包、雙側(cè)胸腔）4.肝腎功能受損5.低蛋白血癥6.低鈉低氯血癥

會診一、請血液科急會診，提議：1.血小板生成素注射，升高血小板，防止自發(fā)出血危險。2.必要時骨穿。3.請普外進行淋巴結(jié)活檢排查淋巴瘤。

骨穿形態(tài)+活檢

1.骨髓感染中毒體現(xiàn)2.巨核成熟障礙3.漿細胞偏高體格檢查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性熱病容，顏面及眼瞼充血水腫，軀干和四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。大小不一，直徑為0.2～0.5cm。右側(cè)腹部可見一直徑約1cm傷口，已結(jié)痂?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。體格檢查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性熱病容，顏面及眼瞼充血水腫，軀干和四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。大小不一，直徑為0.2～0.5cm。右側(cè)腹部可見一直徑約1cm傷口，已結(jié)痂?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。會診二、急診傳染科主任會診，提議：1.考慮恙蟲病，送西京醫(yī)院查肥大-外菲試驗協(xié)助診斷。2.可先使用多西環(huán)素或米諾環(huán)素診斷性治療。

入院后治療用藥目的藥物劑量頻次途徑時間抗立克次體米諾環(huán)素100mg2/日口服6.3-6.13抗立克次體環(huán)丙沙星0.22/日ivd6.3-6.8抗立克次體米諾環(huán)素膏1支2/日外敷6.3-6.13抗炎頭孢甲圬2g2/日ivd6.3-6.8抑制胃酸奧美拉唑40mg2/日ivd6.3-6.8保肝復(fù)方甘草酸單銨S120mg1/日ivd6.3-6.13營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂安素30g4/日po6.3-初始治療效果患者治療次日開始體溫即恢復(fù)正常。但仍顏面及眼瞼結(jié)膜水腫，乏力。心率快，皮疹尚存，但顏色漸淡去。入院試驗室檢查第二天1.血常規(guī)：WBC5.01×109/L，NEUT68%，Hb122g/L，PLT16×109/L；2.尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血+-；3.肝腎功離子：ALT149U/L，AST226U/L，TP47.9g/L，ALB24.2g/L;尿素氮10.18mmol/L，肌酐98.7umol/L，Na+135mmol/L，Cl-96mmol/L，K+3.7mmol/L；4.心肌損傷標志物恢復(fù)正常；5.PCT：3.29ng/ml；6.結(jié)核特異性T細胞檢查陰性；7.內(nèi)毒素和真菌檢查正常。入院試驗室檢查第三天1.血常規(guī)：WBC7.87×109/L，NEUT46%，Hb121g/L，PLT26×109/L；2.西京醫(yī)院回報肥大——外菲試驗陰性！第四天1.血常規(guī)：WBC8.36×109/L，NEUT43%，Hb124g/L，PLT39×109/L；2.PCT：0.72ng/ml；入院試驗室檢查第六天1.血常規(guī)：WBC5.27×109/L，NEUT42%，Hb122g/L，PLT111×109/L；2.肝腎功離子：ALT255U/L，AST279U/L，TP63.8g/L，ALB25.9g/L;尿素氮3.38mmol/L，肌酐56.3umol/L，Na+133mmol/L，Cl-98mmol/L，K+4.2mmol/L；考慮病情明顯好轉(zhuǎn)及藥物副作用，停環(huán)丙沙星、頭孢甲圬及止血藥氨甲環(huán)酸。并予以谷胱甘肽保肝治療。入院試驗室檢查第九天1.血常規(guī)：WBC5.46×109/L，NEUT27%，Hb122g/L，PLT229×109/L；2.肝腎功離子：ALT158U/L，AST85U/L，TP66.9g/L，ALB28.8g/L;尿素氮4.34mmol/L，肌酐46.34umol/L，Na+138mmol/L，Cl-96mmol/L，K+3.6mmol/L；3.PCT：

＜0.05ng/ ml。2025/1/16復(fù)查胸部CT

1.雙肺感染明顯吸取好轉(zhuǎn)2.雙側(cè)胸腔少許積液2025/1/16出院安排

治療10天后安排患者出院，醫(yī)囑：1.停服米諾環(huán)素；2.口服保肝治療；3.注意休息和補充營養(yǎng)，1月后復(fù)查肝腎

功及胸部CT。延伸學(xué)習(xí)--恙蟲病恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病，系一種自然疫源性疾病，嚙齒類為重要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介?；颊叨嘤幸巴庾鳂I(yè)史，潛伏期5～20天。臨床體現(xiàn)多樣、復(fù)雜，合并癥多，常可導(dǎo)致多臟器損害。本病起病急，有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等特性性臨床體現(xiàn)。嚴重者可因心肺腎衰竭而危及生命。此病首先由我國晉朝科學(xué)家葛洪（公元3）發(fā)現(xiàn)并記載。病因恙蟲病立克次體革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，為專性細胞內(nèi)寄生的微生物。鼠類是重要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。恙螨幼蟲是本病的傳播媒介。2025/1/162025/1/162025/1/162025/1/16臨床體現(xiàn)潛伏期為4～20天，常為10～14天。1.起病急，有畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、疲

乏、食欲減退等急性感染癥狀。2.顏面潮紅、結(jié)膜充血、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫

大、皮疹、肝脾腫大等。3.在病程的第2周，病情常會加重，可有表情淡漠

、重聽、譫妄甚至抽搐或昏迷，并可有腦膜刺

激征或心肌炎癥狀，或有咳嗽、胸痛、氣促等

肺炎癥狀。2025/1/162025/1/16檢查1.血象：白細胞總數(shù)減少，最低可達2×109

/L，亦可正?；蛟龈?；分類常有核左移。2.血清學(xué)檢查：外-斐反應(yīng)陽性，為診斷提供根據(jù)。診斷1.流行季節(jié)到過疫區(qū)，有田野作業(yè)或在草叢中坐臥史；2.臨床體既有發(fā)熱、焦痂或潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大；3.試驗室檢查有白細胞計數(shù)減少或正常，外斐氏法檢測恙蟲病血清標本陽性，且隨病程效價逐漸升高。結(jié)合其他血清學(xué)檢查成果有助于診斷。2025/1/16治療1.一般治療：

臥床休息，進食流質(zhì)或半流質(zhì)易消化吸取的食物。補充B族維生素和維生素C。保持大便暢通，尿量為ml/d左右。2.病原治療：

可酌情選用下列抗菌藥物治療：(1)大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，對恙蟲病有良好療效。初次劑量可加倍?；颊叨嘤谟盟幒?4h之內(nèi)迅速退熱，療程均為8～10天。明顯肝功能損害者不適宜應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。(2)四環(huán)素類：包括四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，對恙蟲病亦有良好療效。(3)氯霉素：氯霉素。(4)喹諾酮類：環(huán)丙沙星。2025/1/16并發(fā)癥1.易并發(fā)肺炎：2.恙蟲病立克次體入侵內(nèi)皮細胞，引起血管炎。未治病例的嚴重病變重要是心肌炎、腦膜腦炎和肺炎。凝血障礙亦有。恙螨叮咬處發(fā)生的丘疹性損害，潰爛即為焦痂，伴有局部并繼以全身淋巴結(jié)病。2025/1/16預(yù)后如不治療，死亡率0～30%不等；通過治療，應(yīng)無死亡。由不一樣血清型所致恙蟲病二次、三次發(fā)作，病情一般較輕，無焦痂及皮疹?；謴?fù)后1年，淋巴結(jié)組織中尚有恙蟲病立克次體存在一事，已被證明，闡明在免疫克制時病情仍有再活化的也許。2025/1/16有關(guān)血小板下降的探究