后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后

后踝骨折手術(shù)治療？保守治療？如何選擇治療？預(yù)后情況如何？首先讓我們了解一下后踝踝關(guān)節(jié)是人體中最為重要的關(guān)節(jié)之一，它承擔(dān)人體軸向的大部分重量，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性由骨性結(jié)構(gòu)和其周圍的韌帶組織共同維持。在矢狀位，脛骨穹窿頂凹陷，在穹窿頂踝關(guān)節(jié)向后方延伸，形成后踝或者成為Volkmann結(jié)節(jié)。脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體由下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶及骨間膜韌帶等共同組成后踝為脛骨遠(yuǎn)端后方的突起，上端起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡，向下延伸止于脛骨遠(yuǎn)端后緣。后踝的作用后踝起到增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，限制距骨過(guò)度后移的作用，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)。此外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，該韌帶起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨遠(yuǎn)端后方隆起處，將脛、腓骨遠(yuǎn)端連接在一起，是下脛腓復(fù)合體的重要組成部分。后踝的完整性和韌帶附著點(diǎn)對(duì)脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有著非常重要的作用。左圖為尸體上后踝的解剖結(jié)構(gòu)注：內(nèi)側(cè)細(xì)箭頭示踇長(zhǎng)屈肌，外側(cè)粗箭頭示腓骨肌腱，+號(hào)示下脛腓聯(lián)合后韌帶，其從后踝斜向連接至腓骨后方隆起處。

目前臨床上比較認(rèn)同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡并延展止于脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨折。后踝骨折參考文獻(xiàn)：BuchlerL;TannastM;BonelHM.ReliabilityofRadiologicAssessmentoftheFractureAnatomyatthePosteriorTibialPlafondinMallcolarFractures[外文期刊]2009(03)臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折及脛骨中下段螺旋形骨折。旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力均可能導(dǎo)致后踝骨折發(fā)生。值得指出的是，許多研究結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力與后踝骨折的發(fā)生密切相關(guān)。后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發(fā)生骨折；一般認(rèn)為，后踝骨折的受傷機(jī)制與受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的姿勢(shì)及暴力作用的中心有關(guān)。根據(jù)受傷機(jī)制可分為三種：下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力作用會(huì)通過(guò)下脛腓后韌帶傳導(dǎo)至后踝，過(guò)度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關(guān)節(jié)處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運(yùn)動(dòng)，距骨相對(duì)地向后運(yùn)動(dòng)，脛骨遠(yuǎn)端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發(fā)生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。隱匿性后踝骨折在螺旋形脛骨骨折中較為常見，特別是螺旋形脛骨骨折合并有近端腓骨骨折時(shí)需要特別警惕上述情況。后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。對(duì)CT上評(píng)估孤立、無(wú)移位或微小移位的后踝關(guān)節(jié)骨折，可以行保守治療。后踝骨折治療決策需考慮多方面因素。目前臨床上也沒(méi)有證據(jù)等級(jí)高的研究為后踝骨折治療提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。后踝骨折的治療Harper等人用回顧性分析的方式對(duì)后踝骨折塊對(duì)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響超過(guò)25％的患者進(jìn)行分組研究，按治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，通過(guò)對(duì)比兩種治療方式后患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的主客觀數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效上并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Theobjectiveandsubjectiveclinicalevaluations,aswellastheradiographicevaluationforarthrosisatfollowup,indicatedthattherewasnosignificantdifferencebetweentheresultswhenpatientsweretreatedwithorwithoutinternalfixation.Althoughtherelativelysmallnumberofpatientsinthisstudymadeitnecessarytobecautiousinattributingstatisticalsignificancetothesefindings,theresuitswereconsistentwithtwoobservations.First,usingcurrentlyadvocatedtechniques,asimilarpercentageofgoodreductionsoftheposteriorfragmentwasmaintainedforthetwogroups.Second,posteriortalarinstabilitywasnotseenineithergroup.摘自：HarperMC;HardinG.Posteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotationabductioninjuries:Resultswithandwithoutinternalfixation1988(09)Fitzpatrick通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折時(shí)，會(huì)影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)分布，后踝骨折塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會(huì)隨之增加，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對(duì)于較大的后踝骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)手術(shù)固定。但后踝骨折塊究竟多大時(shí)才需要固定，目前尚無(wú)定論。

參考文獻(xiàn)：FitzpatrickDC;OttoJK;McKinleyTOKinematicandcontactstressanalysisofposteriormalleolusfracturesoftheankle.2004(05)臨床上，后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的主要因素。較多作者推薦，若后踝骨折塊的大小超過(guò)脛骨穹窿的25%-33%，則推薦行內(nèi)固定治療，該比例是依據(jù)早先提及的尸體學(xué)研究中后踝骨折塊缺損大小造成對(duì)應(yīng)的踝關(guān)節(jié)應(yīng)力變化而制定的。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，該閾值僅僅是回顧性研究和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。TheshapeofthefragmentwasbasedontheanatomicalandroentgenographicstudiesofHendelbergandofMcDanielandWilson.Thesizeofthefragmentwasdeterminedbytrialanderror,sothatthelateralroentgenogramscorrespondedto

theclinicalestimatesofposteriorfragmentsdefinedasone-fourth,one-third,andone-halfofthearticularsurface.

摘自：MackoVW，MatthewsLS，ZwirkeskiP，eta1.Thejoint—contactam0ftheallkh．Thecontributionoftheposteriormalledus．JBoneJointSurg(Am)，1991，73(3)：347—351．Fig.1:AxialandsagittalCTscansfromthe5surveycases.Participantswerealsoprovidedinjuryplainankleradiographs.Case1involvedapproximately50%ofthearticularsurface.Case2involved10%ofthearticularsurfacewithasmallfreefragmentprotrudingintothejoint.Case3comprised20%ofthearticularsurfacewithafreeinterposedosteochondralfragment.Case4involvedapproximately10%ofthearticularsurfacewithasmallinterposedfreefragment.Case5consistedofseparateposterolateralandposteromedialfracturefragments,eachwithapproximately10%ofthearticularsurface.摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolus

fractures2011(04)盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨折塊大小和治療選擇間的相關(guān)性尚存在較大爭(zhēng)議。Haraguchi等人對(duì)后踝的骨折類型解剖形態(tài)進(jìn)行了研究，基于CT檢查的結(jié)果，他們將后踝骨折分為三個(gè)類型：I型(后外斜型)：有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后外側(cè)角的楔形骨片，此型為最常見的后踝骨折；Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，此型大約占后踝骨折的20％；III型(小片剝脫型)：脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后唇有一個(gè)或多個(gè)殼狀骨片盡管上述骨折分類較為詳盡，但是其并不能應(yīng)用于臨床治療決策中。CT示后踝骨折三種不同的類型：A：后外側(cè)斜行骨折（I型），該骨折類型在脛骨后外側(cè)穹窿頂有一楔形骨折塊；B：內(nèi)側(cè)橫行延伸型（II型），骨折線從脛骨切跡處向內(nèi)踝延伸；C：小貝殼型（III型），脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫基于Haraguchi分型：1.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%，無(wú)移位，或者內(nèi)外踝復(fù)位后自動(dòng)復(fù)位者（I、III型）：保守治療2.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面>25%（I型）：手術(shù)治療，但是有爭(zhēng)議。3.II型：手術(shù)治療4.伴發(fā)距骨向后半脫位：手術(shù)治療最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一指標(biāo)作為手術(shù)治療后踝骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)；而56％的外科醫(yī)生表示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是是否進(jìn)行手術(shù)的首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolus

fractures2011(04)研究顯示，下脛腓后韌帶對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為42％，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。當(dāng)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去附著點(diǎn)，其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用會(huì)自然消失，此類損傷是造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的重要原因之一。后踝骨折塊較大，距骨后移位在部分患者中，外踝骨折復(fù)位后，后踝會(huì)通過(guò)下脛腓后韌帶牽拉作用自行復(fù)位；若外踝復(fù)位后仍存在殘余的后踝骨折塊移位，則和大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的處置原則類似，需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。后踝骨折手術(shù)指征應(yīng)該考慮多方面因素。Harper等人認(rèn)為，后踝骨折塊大小并不是影響后踝骨折預(yù)后的唯一因素，不能作為后踝骨折手術(shù)指針的唯一參考標(biāo)準(zhǔn)。目前后踝骨折治療指南雖然尚未明確，多數(shù)骨科醫(yī)師仍認(rèn)為后踝骨折需要手術(shù)治療。但骨折累及關(guān)節(jié)面范圍(>25％)并不是后踝骨折唯一手術(shù)指征，骨折塊移位程度、下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及手術(shù)操作是否可能導(dǎo)致后踝骨折再移位等也是目前廣為骨科醫(yī)師接受的手術(shù)指征。

SyndesmoticfixationthroughtheposteriormalleolusandPITFLismaintainedatfollowup,andthesepatientshavefunctionaloutcomesatleastequivalenttooutcomesforpatientshavingsyndesmoticscrewfixation.

摘自：MillerAN;CarrollEA;ParkerRJPosteriormalleolarstabilizationofsyndesmoticinjuriesisequivalenttoscrew

fixation2010(04)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)