多發(fā)傷患者的觀察與護(hù)理

多發(fā)傷患者的觀測(cè)與護(hù)理創(chuàng)傷骨科崔營營概述社會(huì)的發(fā)展，人類的疾病譜正在發(fā)生變化，創(chuàng)傷已成為一種不容忽視的全球問題。在我國的“死因順位”中，創(chuàng)傷已從1957年的第9位逐年上升。在我國都市創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲如下首位死因。可見創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此對(duì)多發(fā)傷的急救與觀測(cè)處理至關(guān)重要。定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷原因?qū)е?個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位威脅生命，多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)樸疊加，而是傷情彼此掩蓋，有互相作用的癥候群。損傷的分級(jí)原則1971年由美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）、機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)增進(jìn)會(huì)(AMA)和汽車工程師協(xié)會(huì)（SAE)的35位學(xué)者制定的第一版簡(jiǎn)要損傷定級(jí)原則（AIS)。是以損傷部位（頭頸、面、胸、腹部與盆腔、四肢與骨盆、體表）為基礎(chǔ)，按損傷的嚴(yán)重度分為6級(jí)（輕、中、較嚴(yán)重、嚴(yán)重、危重、最危重）.多發(fā)性損傷的特點(diǎn)損傷部位多開放性損傷和閉合性損傷同步存在明顯外傷、隱蔽傷同步存在不一樣系統(tǒng)的癥狀和體征互相影響多半傷員不能自述傷情醫(yī)護(hù)人員輕易把注意力集中在開放傷，漏診、誤診機(jī)會(huì)多但只要掌握了多發(fā)傷的急救與護(hù)理觀測(cè)要點(diǎn)，迅速有效的采用急救措施，就會(huì)提高急救成功率，挽救患者的生命，使患者得到早日康復(fù)外科護(hù)士需要哪些素質(zhì)敏銳細(xì)致的觀測(cè)能力豐富的語言交流能力良好的身體素質(zhì)突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)整與自控能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力有效獲取知識(shí)的能力病情觀測(cè)的指導(dǎo)思想唯物辯證地觀測(cè)病人1、全面性如尿量少吸痰2、聯(lián)絡(luò)性心率快3、歷史性血壓血紅蛋白4、發(fā)展變化性血液濃縮、應(yīng)激怎樣觀測(cè)病人實(shí)事求是地觀測(cè)病人1、嚴(yán)密性嚴(yán)密觀測(cè)，包括某些細(xì)微變化，用藥后的反應(yīng)。擴(kuò)容、利尿、升壓后患者的反應(yīng)2、可靠性扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)怎樣觀測(cè)病情循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓心率末梢循環(huán)循環(huán)功能評(píng)估的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)循環(huán)功能評(píng)估的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)量性指標(biāo)（QuantitativeMonitoringParameters）

血壓（BP）

心率（HR）中心靜脈壓（CVP）血氧飽和度(SPO2)尿量心輸出量(CO)酸堿平衡質(zhì)性指標(biāo)（QualitativeMonitoringParameters

）皮膚黏膜顏色毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏強(qiáng)度頸靜脈充盈意識(shí)狀態(tài)心電圖血壓袖帶的位置及連接松緊以放一指為宜動(dòng)脈符號(hào)對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)袖帶寬度為肢體周長(zhǎng)的40%（新生兒50%）最靠近肱動(dòng)脈實(shí)際血壓值無創(chuàng)血壓注意事項(xiàng)測(cè)量血壓前保持安靜偏癱、手術(shù)、肢體外傷患者，選健側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)應(yīng)注意防止并發(fā)癥防止選用輸液肢體第一次要手動(dòng)開始血壓異常應(yīng)反復(fù)測(cè)量核算手術(shù)后患者血壓應(yīng)與術(shù)前作比較有創(chuàng)血壓是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的措施。（正常狀況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，精確可靠，隨時(shí)取值?？筛鶕?jù)動(dòng)脈波形變化來分析判斷心肌的收縮能力?；颊咴趹?yīng)用血管活性藥物時(shí)及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的忽然變化。反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的途徑有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈途徑途徑橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓置管動(dòng)脈壓力傳感器動(dòng)脈壓力數(shù)值及波形中心靜脈壓檢測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)途徑

頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈中心靜脈壓是指右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值：5-10cmH2O。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈測(cè)壓測(cè)壓管CVP、BP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重局限性充足補(bǔ)液低正常血容量局限性合適補(bǔ)液高低心功能不全或予以強(qiáng)心藥，血容量相對(duì)過多糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或容量局限性補(bǔ)液試驗(yàn)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)怎樣觀測(cè)病情心率心律休克初期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱。脈率∕收縮壓（mmHg）為休克指數(shù)：0.5為無休克。不小于1.0~1.5為休克，不小于2.0為嚴(yán)重休克。竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩室早二聯(lián)律房早二聯(lián)律心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)P波消失，代之以f波。f波大小不等，形態(tài)各異，在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識(shí)別。f波頻率在350-600bpm，R-R間期絕對(duì)不等。QRS波正常，亦可伴室內(nèi)差傳。

病情觀測(cè)皮膚末梢的觀測(cè)與處理口唇粘膜有無蒼白、發(fā)紺皮膚呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫度。補(bǔ)充血容量后四肢有無轉(zhuǎn)暖，皮膚變干。組織灌注局限性的臨床體現(xiàn)5P征皮膚蒼白（Pallor）冷汗（Perspiration）虛脫（Prostraion）脈搏細(xì)弱（Pulselessness）呼吸困難（Pulmonarydifciency）怎樣觀測(cè)病情呼吸系統(tǒng)觀測(cè)觀測(cè)內(nèi)容：呼吸的頻率、節(jié)律、口唇、末梢無紫紺，血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?。呼吸不小?0次/分或不不小于8次/分表達(dá)病情危重。警惕脂肪栓塞綜合征(FES)呼吸窘迫綜合征(ARDS)肋骨骨折反常呼吸、肺損傷怎樣觀測(cè)病情中樞神經(jīng)系統(tǒng)的觀測(cè)一、意識(shí)意識(shí)障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。意識(shí)障礙的程度、發(fā)生的早晚、意識(shí)障礙的變化等。創(chuàng)傷性休克和失血性休克患者意識(shí)變化。1、嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙。病人處在持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能對(duì)的、簡(jiǎn)樸而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激除去后又很快入睡。怎樣觀測(cè)病情2、意識(shí)模糊：其程度較嗜睡重。體現(xiàn)為思維、語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力所有或部分障礙，也許錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。3、昏睡：病人處在熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。怎樣觀測(cè)病情4、昏睡：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按程度分為淺昏迷和深昏迷。（1)淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或尿儲(chǔ)留。（2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)多種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均喪失，偶有深反射和病理反射出現(xiàn)，機(jī)械通氣維持呼吸循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。病情變化瞳孔：瞳孔的大小、形態(tài)變化及對(duì)光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一種重要指標(biāo)。正常瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整潔，在自然光線下直徑約為2-5mm，瞳孔散大（直徑不小于5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆讲徊恍∮?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。怎樣觀測(cè)病情格拉斯哥昏迷評(píng)分運(yùn)動(dòng)1分-無反應(yīng)2-異常伸展（去腦狀態(tài)）3分-異常屈曲（去皮層狀態(tài)）4分-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)5分-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)。6分-按吩咐動(dòng)作語言1分-無發(fā)音2分-只能發(fā)音3分-只能說出單詞（不合適）4分-言語錯(cuò)亂5分-正常交流怎樣觀測(cè)病情睜眼1分-無睜眼2分-疼痛刺激睜眼3分-語言吩咐睜眼4分-自發(fā)睜眼將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分，（最低分3分，最高分15分）怎樣觀測(cè)病情腎功能的監(jiān)測(cè)尿量是反應(yīng)腎血流灌注狀況的重要指標(biāo)之一。若病人尿量少于25ml∕h，表明血容量局限性，尿量不小于30ml∕h，表明休克有改善。創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過嚴(yán)密觀測(cè)尿量及檢測(cè)尿比重來監(jiān)測(cè)。24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)少于17ml，尿比重低且固定在1.010-1.020.怎樣觀測(cè)病情腹部損傷的觀測(cè)：評(píng)估患者問詢受傷原因，檢查腹部狀況，有無壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失等狀況。及時(shí)床旁腹部彩超、腹穿，若腹穿有不凝血或空腔內(nèi)容物，應(yīng)及時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備行剖腹探查術(shù)。病情觀測(cè)脂肪栓塞:骨折端血腫張力大使骨髓腔內(nèi)脂肪微粒進(jìn)入破裂的靜脈內(nèi)，引起肺腦血管栓塞，體現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、昏迷，甚至忽然死亡。骨筋膜室綜合征骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力增高，使軟組織血循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)急性缺血而出現(xiàn)的一系列癥候群，常見于前臂掌側(cè)和小腿。重要體現(xiàn)為肢體劇痛、腫脹、指(趾）呈屈曲狀活動(dòng)受限、局部膚色蒼白或發(fā)紺、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。神經(jīng)損傷：肱骨骨折可損傷橈神經(jīng)，肘關(guān)節(jié)周圍骨折可損傷尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，脛腓骨骨折可損傷腓總神經(jīng)，脊椎壓縮性骨折可損傷脊髓。血管損傷急救與處理救治原則（一）初期救治嚴(yán)重創(chuàng)傷者，尤其是多發(fā)傷病人可有三個(gè)死亡高峰初期急救生命中期防治感染和多器官功能衰竭后期矯正和治療多種后遺癥和畸形死亡高峰第一死亡高峰傷后數(shù)分鐘腦、腦干、心臟、主動(dòng)脈破裂或大血管撕裂

第二死亡高峰傷后6-8小時(shí)(搶救的黃金時(shí)間）原因腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外血腫、血?dú)庑亍⒏善⑵屏鸭岸喟l(fā)性大出血第三死亡高峰傷后數(shù)日至數(shù)周原因嚴(yán)重感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭急救程序VIPCO程序V(Ventilation)保持呼吸道一般、通氣和給氧I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克P(Pulsation）監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇C(Control)控制出血O(Operatian)開刀手術(shù)（原則：一般按急救手術(shù)、急診手術(shù)和擇期手術(shù)；先顱腦、后胸腹、最終脊柱和四肢手術(shù)；先無菌后有菌手術(shù))保持呼吸道一般開放氣道清除呼吸道分泌物、氧氣吸入、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。如氣管插管后呼吸困難仍不緩和，則也許有嚴(yán)重氣胸、血胸或血?dú)庑?，?yīng)配合做胸腔穿刺。警惕肺栓塞輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液1、迅速建立靜脈通道血管的選擇輸液工具選擇Lycas主張對(duì)嚴(yán)重床上休克的傷員，在來診的第一種15-30分鐘內(nèi)輸入平衡液ml，保證重要器官重新得到充足的血液關(guān)注。但合并顱腦損傷、胸部損傷、老年、小朋友傷員急救時(shí)要合適控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致腦水腫和肺水腫。I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克液體選擇：先晶體后膠體、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀血源困難時(shí)晶膠比例4:1；有條件晶膠比例2:1;嚴(yán)重大失血1:1。晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉膠體液：全血、血漿、血漿蛋白液、化學(xué)合成的膠體液平衡鹽液：又稱乳酸林格液，電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓、緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故稱平衡鹽液，是國內(nèi)外廣泛采用治療休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。其重要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、減少血液粘稠度、增長(zhǎng)血流