男性LUTS治療中文版教學(xué)材料

男性LUTS治療：以癥狀為導(dǎo)向

——來自EAU2012的重要啟示MarcusDrakeBristolUrologicalInstitute,UK國際尿失禁咨詢委員會問卷（ICIQ） 重要啟示治療應(yīng)以癥狀為導(dǎo)向排尿期癥狀的一線治療是α受體阻滯劑儲尿期癥狀（包括男性患者）應(yīng)使用M受體拮抗劑治療常需要聯(lián)合治療5α還原酶抑制劑是可選治療方案

且僅適用于前列腺體積較大的患者患者的預(yù)期解除癥狀困擾降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)排除腫瘤醫(yī)生應(yīng)考慮何種類型的LUTS會影響生活質(zhì)量不影響生活質(zhì)量的LUTS癥狀，無需治療決定男性LUTS患者治療方案的驅(qū)動(dòng)力？疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)合并癥并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度/LUTS的類型QoL患者個(gè)人偏好LUTS的治療存在不恰當(dāng)?shù)男詣e差異...臨床醫(yī)生對LUTS病因存在偏見M受體拮抗劑：擔(dān)心增加PVR和發(fā)生AUR主訴下尿路癥狀

考慮膀胱疾病

M受體拮抗劑治療主訴下尿路癥狀考慮前列腺疾病

1受體阻滯劑治療LUTS治療：以癥狀控制為核心

男性LUTS排尿期LUTS排尿期+儲尿期LUTS儲尿期LUTSα1受體阻滯劑+M受體拮抗劑M受體拮抗劑*治療前及治療中，評估最大尿流率和殘余尿量**α1受體阻滯劑病例：62歲男性主訴：尿流變細(xì)、尿等待。擔(dān)心前列腺癌ICIQM-LUTS*：排尿期癥狀為主，并影響生活質(zhì)量合并癥：高血壓，利尿劑治療DRE：前列腺增大，30g；尿常規(guī)正常，最大尿流率11mL/s（尿量260mL）排尿日記：尿頻5次/天，夜尿1次，尿量350mL*男性LUTS-國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表排尿不盡感的頻率？從不偶爾有時(shí)候多數(shù)時(shí)候總是對您影響的程度？不影響很嚴(yán)重對您影響的程度？不影響很嚴(yán)重突然出現(xiàn)尿急的頻率？從不偶爾有時(shí)候多數(shù)時(shí)候總是排尿期LUTS：指南意見？

EAU男性LUTS指南LEGRα1受體阻滯劑應(yīng)用于中到重度男性LUTS的治療1aANICE男性LUTS的治療指南推薦α1受體阻滯劑（阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛，或特拉唑嗪）用于中到重度LUTS治療OelkeMetal.EAU2012Guidelines;NICEclinicalguideline97(May2010)AUAnet2010.AUABPH治療指南(2010)α1受體阻滯劑是具有明顯癥狀困擾、中重度LUTS的BPH患者的合適、有效治療選擇

1受體阻滯劑改善生活質(zhì)量(N=289)(N=791)(N=704)P<0.011.vanKerrebroeckPetal.EurUrol2000;37:306-13;

2.KirbyRSetal.BJUInt2001;87:192-200;

3.ChappleCRetal.EurUrolSuppl2005;4:33-44QoL:生活質(zhì)量*各個(gè)研究中所使用的藥物不同SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60鹽酸坦索羅辛長期治療LUTS/BPH患者

的療效與安全性：中國的數(shù)據(jù)目的

證實(shí)坦索羅辛治療老年男性LUTS患者的療效設(shè)計(jì)

開放，4周的安慰劑預(yù)處理期開始階段，坦索羅辛單藥治療12周第二階段治療持續(xù)60周如果LUTS改善率>25%，那么繼續(xù)坦索羅辛單藥治療如果LUTS改善率<25%，那么聯(lián)合非那雄胺研究設(shè)計(jì)SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60.患者入組（n=113）第一階段（0-12周）（n=111）坦索羅辛單藥治療(n=82)60周(n=70)坦索羅辛+非那雄胺(n=29)第二階段（13-60周）（n=111）60周(n=25)結(jié)果（12周）I期：患者數(shù)=111****P<0.05SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60基線12周總體IPSS儲尿期IPSS排尿期IPSS****P<0.05患者數(shù)=70結(jié)果（60周）SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60基線60周總體IPSS儲尿期IPSS排尿期IPSS研究表明坦索羅辛長期治療LUTS/BPH患者是安全、有效的，且耐受性良好，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量鹽酸坦索羅辛是LUTS/BPH的常規(guī)用藥5α還原酶抑制劑與LUTS5α還原酶抑制劑可延緩大體積BPE的進(jìn)展那么對于LUTS呢？ChappleCR.RevUrol.2005;7(Suppl4):S22–S30EAU對5α還原酶抑制劑的推薦

LUTS治療：以癥狀控制為核心男性LUTS排尿期LUTS排尿期+儲尿期LUTS儲尿期LUTSα1受體阻滯劑+M受體拮抗劑M受體拮抗劑*治療前及治療中，評估最大尿流率和殘余尿量**α1受體阻滯劑EpiLUTS

14,139名年齡≥40歲的男性：71%報(bào)告有LUTSSextonCCetal.BJUInt2009;103(Suppl3):12-23.46%儲尿期癥狀大多數(shù)男性患者同時(shí)存在排尿期和儲尿期癥狀排尿期+儲尿期癥狀僅有儲尿期癥狀僅有排尿期癥狀僅有排尿后癥狀(3.0%)儲尿期+排尿后癥狀(2.0%)排尿期+儲尿期+排尿后癥狀排尿期+排尿后癥狀12.1%10.4%24.3%10.3%9.1%儲尿期和排尿期男性LUTS患者排尿期LUTS；最常見的病因良性前列腺梗阻（BPO）儲尿期LUTS；最常見的病因膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）醫(yī)生常常使用α受體阻滯劑，而很少使用M受體拮抗劑如果兩類癥狀均困擾患者，那么需要聯(lián)合治療若應(yīng)用α受體阻滯劑后，

儲尿期癥狀依然存在怎么辦？EAU男性LUTS的指南LEGR對于中到重度LUTS患者，若單藥治療效果不佳，可考慮進(jìn)行α受體阻滯劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合治療1bBBOO患者建議謹(jǐn)慎應(yīng)用2bBNICE男性LUTS的治療指南α受體阻滯劑單藥治療后仍伴有儲尿期癥狀的男性患者，可考慮加用M受體拮抗劑OelkeMetal.EAU2012Guidelines;NICEclinicalguidelines97(May2010)存在排尿期和明顯儲尿期癥狀的男性患者，

應(yīng)立即進(jìn)行聯(lián)合治療III期臨床研究(N=851)1安慰劑M受體拮抗劑α1受體阻滯劑α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑與基線相比，儲尿期IPSS的變化P<0.05vs.單藥治療**P<0.01vs.單藥治療II期臨床研究事后$分析(N=282)2369#

P≤0.001vs.安慰劑$

男性患者的IPSS評分≥13；排尿次數(shù)≥8次/天；尿急≥2次/天（PPIUS3級或4級）1.KaplanSAetal.BJUInt2008;102:1133-9;

2.VanKerrebroeckPEVetal.PosterpresentedatEAU2011(abs.327)#與基線相比，儲尿期IPSS的變化研究背景患者和研究方法EC905是坦索羅辛OCAS（TOCAS）和索利那新的合劑，用于治療同時(shí)伴有儲尿期和排尿期癥狀的男性LUTS患者在SATURNII期臨床研究中，研究的事后分析結(jié)果顯示坦索羅辛和索利那新聯(lián)合治療耐受性良好，比坦索羅辛單藥治療效果更好1NEPTUNEIII期臨床研究在更大的樣本中評價(jià)了SATURN中的結(jié)果(研究編號：NCT01018511)隨機(jī)(1:1:1:1)、雙盲、平行組、安慰劑對照、多中心的臨床研究，評估固定劑量的TOCAS(0.4mg)聯(lián)合索利那新(6或9mg)

目的:評價(jià)TOCAS(0.4mg)、索利那新(6或9mg)聯(lián)合用藥或單用TOCAS(0.4mg)治療存在明顯儲尿期癥狀的男性LUTS/BPH患者的療效、安全性以及耐受性入組來自13個(gè)國家112家中心的2141例年齡≥45歲患者的伴有排尿期和儲尿期癥狀的患者，在入組前≥3個(gè)月被診斷為LUTS/BPH（1334例患者被隨機(jī)分組)主要終點(diǎn):與基線相比，尿急評分和總IPSS評分的變化NEPTUNE研究中坦索羅辛OCAS?聯(lián)合索利那新治療的療效：一項(xiàng)針對男性LUTS患者進(jìn)行的III期隨機(jī)臨床研究結(jié)果M.Drake,代表NEPTUNE研究組746EAUmeeting2012結(jié)果746AEs=不良事件結(jié)論

與基線相比，3種治療方式24小時(shí)尿急評分均獲得顯著改善（P值均<0.001)聯(lián)合應(yīng)用TOCAS(0.4mg)和索利那新(6mg)較單用坦索羅辛效果好(P=0.025)相對于安慰劑及單用TOCAS，聯(lián)合應(yīng)用TOCAS

(0.4mg)和索利那新(6mg)更好地改善了入組LUTS患者的儲尿期癥狀和生活質(zhì)量聯(lián)合用藥中，使用9mg索利那新不能帶來比6mg更好的效果2種聯(lián)合用藥的方案均被很好的耐受對于IPSS總分，聯(lián)合用藥和單用TOCAS均較安慰劑較大改善

(P值均<0.05)聯(lián)合應(yīng)用TOCAS(0.4mg)和索利那新(6mg)與單用坦索羅辛類似對于儲尿期評分,3個(gè)治療組相對安慰劑均改善了癥狀(P值均≤0.01)聯(lián)合應(yīng)用TOCAS(0.4mg)和索利那新(6或9mg)較單用坦索羅辛效果好(P值均<0.05)副作用以及需要導(dǎo)尿的尿潴留發(fā)生率較低病例：59歲男性主訴：尿線變細(xì)，尿急。擔(dān)心前列腺癌ICIQM-LUTS評分*：排尿期和儲尿期癥狀均困擾患者無合并癥，未服用其他藥物DRE：25g，良性前列腺增大，非神經(jīng)源性最大尿流率8ml/s（尿量140mL），殘余尿量40mL排尿日記：尿頻11次/天，夜尿2次，尿量150mL*男性LUTS-國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表指南對聯(lián)合治療的推薦OelkeMetal.EAU2011Guidelines;NICEclinicalguideline97(May2010)LUTS治療：以癥狀控制為核心

男性LUTS排尿期LUTS排尿期+儲尿期LUTS儲尿期LUTSα1受體阻滯劑+M受體拮抗劑M受體拮抗劑*治療前及治療中，評估最大尿流率和殘余尿量**α1受體阻滯劑M受體拮抗劑單藥治療可改善儲尿期癥狀薈萃分析：對來自4項(xiàng)III期隨機(jī)對照研究中的582例患者進(jìn)行的亞組分析，評價(jià)使用索利那新(12周)治療OAB的有效性和安全性(n=2,848)VanKerrebroeckPetal.EurUrolSuppl2005;4:61(abs.233)ChappleCRetal.IntJClinPract2006;60:959-966*P<0.05;**P<0.001vs.安慰劑#尿急次數(shù)#尿失禁次數(shù)#排尿次數(shù)6.35.96.22.92.62.911.912.111.9基線與基線相比的平均變化（/24小時(shí)）安慰劑(n=219)索利那新5mg(n=121)索利那新10mg(n=242)M受體拮抗劑：殘余尿增加與AUR？→抗膽堿藥物的臨床用量很小，不足以抑制排尿時(shí)的膀胱收縮在儲尿期對傳入活動(dòng)(肌細(xì)胞+尿道上皮)的作用對排尿收縮的作用儲尿期癥狀的“治療窗”繼續(xù)藥物治療臨床劑量阻斷儲尿期乙酰膽堿介導(dǎo)的收縮，但不能與排尿期釋放的大量乙酰膽堿競爭

M受體拮抗劑是否存在引起尿潴留風(fēng)險(xiǎn)?擔(dān)心：M受體拮抗劑會降低排尿時(shí)的膀胱力量1臨床研究2：對PVR/Qmax無臨床顯著性影響發(fā)生AUR風(fēng)險(xiǎn)低NEPTUNE2長期延伸性研究但是

以下患者除外3,4:臨床疑似BOO(PVR>200mL和/或Qmax<5mL/s）既往/當(dāng)前發(fā)生過AUR1.OelkeMetal.EAU2011Guidelines;2.KaplanSAetal.IntJClinPract2011;65:487-507;

3.KaplanSAetal.BJUInt2008;102:1133-9;4.VanKerrebroeckPEVetal.EurUrolSuppl2011;10:120(abs.327).AUR：急性尿潴留BOO：膀胱出口梗阻

PVR：殘余尿量Qmax:最大尿流率M受體拮抗劑不會顯著增加已證實(shí)存在BOO的LUTS患者PVRAbramsPetal.JUrol2006;175:999-1004;

LeeKSetal.JUrol2005;174:1334-8.Abramsetal.12周RCT

(中位)Leeetal.8周RCT

(中位)N= 72 150 69 142*2例患者因PVR增加（>50%排尿量）而停藥*α1-ARM受體拮抗劑+M受體拮抗劑AUR的患者數(shù) 1 0 0 0AbramsPetal.JUrol2006;175:999-1004;

LeeKSetal.JUrol2005;174:1334-8.M受體拮抗劑不會顯著增加已證實(shí)存在BOO的LUTS患者PVRAbramsetal.12周RCT

(中位)Leeetal.8周RCT

(中位)N= 72 150 69 142*α1-ARM受體拮抗劑+M受體拮抗劑ChappleCetal.EurUrol.2008;54:543-562M受體拮抗劑

(500例患者中約有5.5例)M受體拮抗劑所致AUR發(fā)生率：薈萃分析M受體拮抗劑（n=5391）臨床研究中AUR的發(fā)生率為1.1%，安慰劑（n=1762）為0.2%安慰劑

(500例患者中約有1例)病例：52歲男性主訴：尿頻、尿急，夜尿增多。擔(dān)心前列腺癌ICIQM-LUTS*：儲尿期癥狀困擾患者，存在排尿期LUTS無合并癥，未服用其他藥物DRE：25g良性前列腺增大,非神經(jīng)源性最大尿流率11mL/s(尿量120mL)排尿日記；尿頻12次/天，夜尿2次，尿量100mL*男性LUTS-國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表M受體拮抗劑在男性患者中的應(yīng)用男性LUTS患者的AUR風(fēng)險(xiǎn)未增加OelkeMetal.2011EAUGuidelines.“目前仍缺乏M受體拮抗劑應(yīng)用于男性LUTS患者的長期研究數(shù)據(jù)……，因此建議對高風(fēng)險(xiǎn)患者謹(jǐn)慎處方這些藥物，并常規(guī)重復(fù)評估IPSS和PVR”IPSS：國際前列腺癥狀評分基礎(chǔ)評估EAUGuidelines2012;Non-neurogenicmaleLUTS教育/生活方式±5-ARI

±α1-AR阻滯劑

Education+LifestyleAdvicewithorwithoutα1-blockerEAU指南觀察等待

±教育/生活方式教育/生活方式±

α1受體阻滯劑

-+

+長期治療？前列腺體積>40ml?癥狀困擾IPSS>7?OelkeMetal.EAUGuidelineonMaleLUTS.UpdateFebruary2012

+M受體阻滯劑

±教育/生活方式儲尿期癥狀依然存在教育/生活方式±M受體阻滯劑儲尿期癥狀++單純夜間多尿？+教育/生活方式±去氨加壓素-男性LUTS未來？新的藥物，新的聯(lián)合方案？PDG5抑制劑β-3腎上腺素能受體激動(dòng)劑療效的預(yù)測因素學(xué)好基本功；關(guān)注患者最困擾的問題男性LUTS患者的藥物治療選擇（1）α1-受體阻滯劑未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的男性LUTS患者5α還原酶抑制劑未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的男性LUTS患者僅推薦用于前列腺體積增加的男性患者（>40mL）M受體拮抗劑考慮用于儲尿期癥狀為主的中重度男性LUTS患者AbramsPetal.JUrol2009;181:1779-87;OelkeMetal.EAU2011Guidelines.男性LUTS患者的藥物治療選擇（2）聯(lián)合治療：

α1-受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的男性LUTS患者前列腺體積增加的男性患者（>40mL）聯(lián)合治療至少要維持1年聯(lián)合治療：α1-受體阻滯劑+M