藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊六 項目十四 腹瀉的用藥指導(dǎo)

項目十四腹瀉的用藥指導(dǎo)主要內(nèi)容一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)一、概況（一）定義（二）主要病因（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷（五）治療原則（一）定義腹瀉（diarrhea）是一種常見癥狀，指排便次數(shù)增多，一日內(nèi)超過3次，或糞質(zhì)稀薄，含水量超過85%，或糞便量增加，每日排便量超過200g?？煞譃榧毙愿篂a（病程短于4周）和慢性腹瀉（病程超過4周或長期反復(fù)發(fā)作）。（二）主要病因1.感染性腹瀉①常見類型包括病毒（B組輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等）、細菌（大腸桿菌、沙門菌、志賀菌、痢疾桿菌、霍亂弧菌等）、寄生蟲（賈第蟲、溶組織阿米巴原蟲、梨形鞭毛蟲等）引起的腸道感染。②特殊的感染性腹瀉：包括抗菌藥相關(guān)性腹瀉、醫(yī)院獲得性腹瀉和免疫缺陷相關(guān)性腹瀉等類型。2.非感染性腹瀉最常見于胃腸道受寒冷刺激；飲食不當(dāng)或消化不良、過敏性腸炎（對魚、蝦、蟹、乳制品過敏引起的腸道變態(tài)反應(yīng)），也是非感染性腹瀉的常見誘因。?？勺杂?。（三）臨床表現(xiàn)腹瀉若開始表現(xiàn)為黏液便，繼之為水樣便，無膿血，次數(shù)較多，多為病毒性腹瀉或產(chǎn)毒素性細菌性腹瀉。細菌性痢疾可出現(xiàn)黏液膿血便，如果細菌侵犯直腸，會伴有里急后重。如出現(xiàn)米泔水樣便或水樣便，腹瀉且伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)脫水，應(yīng)考慮霍亂可能。如糞便血多膿少、呈果醬樣，應(yīng)考慮阿米巴痢疾。（四）診斷腹瀉的診斷旨在明確病因。可以根據(jù)患者的年齡、起病方式、腹瀉次數(shù)及糞便特點、伴隨癥狀等臨床特點，結(jié)合糞便檢查、消化道內(nèi)鏡及影像檢查資料建立診斷。（五）治療原則腹瀉治療分為對癥治療和病因治療。腹瀉患者應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整飲食，防止脫水及電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)病原體選擇抗生素治療。在未明確腹瀉病因之前，要慎重使用止瀉藥，以免掩蓋癥狀造成誤診，延誤病情。二、藥物治療（一）成人急性感染性腹瀉（二）非感染性腹瀉（三）兒童急性腹瀉（一）成人急性感染性腹瀉

1.補充液體及電解質(zhì)2.止瀉治療3.抗感染治療

低滲口服補液鹽溶液（oralrehydrationsolution,ORS）可作為輕中度嬰幼兒和兒童脫水、任何原因引起的成人急性脫水、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉引起的輕中度脫水一線治療方案，應(yīng)口服ORS直至脫水臨床表現(xiàn)完全消失。中度脫水且不能口服ORS患者，可考慮經(jīng)鼻胃管使用ORS。1.補充液體及電解質(zhì)口服補液鹽（ORS比較）III號更適合嬰幼兒有下述情況應(yīng)采取靜脈補液治療：（1）頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；（2）高熱等全身癥狀嚴(yán)重，尤其是伴意識障礙者；（3）嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者；（4）其他不適于口服補液治療的情況。靜脈補液量、液體成分和補液時間應(yīng)根據(jù)患者病情決定。脫水引起休克者的補液應(yīng)遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀”的原則。1.補充液體及電解質(zhì)（1）蒙脫石散：國內(nèi)指南推薦蒙脫石散治療成人急性水樣腹瀉。（2）微生態(tài)制劑：如雙歧桿菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群，尤其適用于抗生素相關(guān)性腹瀉，其它成人急性腹瀉不推薦使用益生菌或益生元。（3）次水楊酸鉍：在輕、中度腹瀉時，可以抑制腸道分泌，有效減少腹瀉次數(shù)，并減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。（4）洛哌丁胺：可以抑制腸蠕動，減少糞便量，但對于炎性腹瀉和血性腹瀉患者應(yīng)避免使用。2.止瀉治療藥物作用特點臨床應(yīng)用蒙脫石（思密達）吸附病原體、毒物，加強修復(fù)消化道黏膜屏障急、慢性腹瀉（兒童急性腹瀉效果佳），3g→50ml，兩餐間；其他藥物→1小時→本藥物鞣酸蛋白形成保護膜收斂止瀉作用用于各種腸胃炎及細菌性腹瀉的治療。止瀉藥微生物生態(tài)制劑：益生菌其他/WS01/CL0389/164199.html其他3.抗感染治療病毒引起的腹瀉一般不需用使用抗菌藥物。治療關(guān)鍵在于對癥補液、止瀉等治療，如無嚴(yán)重并發(fā)癥者多在3天至一周內(nèi)可自行緩解。如需應(yīng)用抗菌藥物，用藥前常需進行糞便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用合適的藥物，如無法或無需進行檢驗、或結(jié)果出來以前也可以進行經(jīng)驗性抗菌治療急性感染性腹瀉的抗感染治療疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉輪狀病毒諾瓦克樣病毒腸型腺病毒等//對癥治療細菌性痢疾志賀菌屬環(huán)丙沙星阿奇霉素，頭孢曲松兒童劑量：阿奇霉素10mg/（kg.d）qd；嚴(yán)重病例頭孢曲松50～75mg/（kg.d）qd霍亂（包括副霍亂）霍亂弧菌，El-Tor霍亂弧菌阿奇霉素、多西環(huán)素或四環(huán)素紅霉素糾正失水及電解質(zhì)紊亂為首要治療措施沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬環(huán)丙沙星或左氧氟沙星阿奇霉素輕癥對癥治療致病性大腸埃希菌腸炎*腸毒素性、腸致病性、腸侵襲性第二、三代頭孢菌素SMZ/TMP輕癥對癥治療旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲桿菌等第二、三代頭孢菌素，磷霉素

輕癥對癥治療。兒童可用阿奇霉素：10mg/（kg.d）頓服或頭孢曲松50mg/（kg.d）IV副溶血性弧菌重癥患者：氟喹諾酮、多西環(huán)素、第三代頭孢菌素SMZ/TMP輕癥對癥治療抗菌藥物不能縮短病程（二）非感染性腹瀉非感染性腹瀉一般不需使用抗生素，癥狀性腹瀉患者需積極治療原發(fā)病，其他則可對癥治療。首先給予足量口服補液鹽，預(yù)防和糾正脫水。如水瀉次數(shù)較多，可選抗動力藥和抗分泌藥物緩解急性腹瀉癥狀?？箘恿λ幨走x洛哌丁胺，并可同時選用蒙脫石散、鞣酸蛋白等進行止瀉治療。抑制腸道分泌藥物是新型抗腹瀉藥物，可選用次水楊酸鉍等藥物進行止瀉治療。（三）兒童急性腹瀉早期應(yīng)用ORS預(yù)防和糾正脫水：患兒腹瀉一開始，就需要及時使用ORSⅢ預(yù)防脫水。補鋅治療：推薦進食后即予以補鋅治療，可縮短6月齡至5歲齡患者腹瀉病程、促進腸道修復(fù)，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。蒙脫石散：蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率。益生菌制劑：在腹瀉的早期即可給予益生菌治療，而侵襲性的細菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用。病毒感染導(dǎo)致的急性?樣腹瀉，首選布拉酵母菌、鼠李乳桿菌，也可選用其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌；抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉酵母菌。5.消旋卡多曲：作為ORS的輔助治療應(yīng)用。6.抗生素治療即使懷疑為細菌性腹瀉時，也不首先推薦使用抗生素，因為大多數(shù)病原菌所致得急性腹瀉均是自限性的；對于痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療。關(guān)于應(yīng)用何種抗生素，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果以及患兒臨床情況進行選擇。（三）兒童急性腹瀉7.抗病毒藥物因尚無針對引起胃腸道感染的抗病毒藥物，故急性腹瀉病的治療不推薦應(yīng)用抗病毒藥物。8.飲食治療早期進食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況；去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程；年齡較大的兒童，飲食不加以限制；不推薦含高濃度單糖的食物；不推薦進食脂肪含量高的食物。（三）兒童急性腹瀉三、用藥指導(dǎo)（一）目的（二）用法（三）監(jiān)測（四）注意事項（一）目的1.感染性腹瀉：抗感染治療，預(yù)防和糾正脫水，對癥治療。2.非感染腹瀉：對癥治療，緩解不適。（二）用法1.抗感染藥物：詳見課本表5-14-1。2.口服補液鹽Ⅲ在每次稀便后補充一定量的液體（<6個月者：50ml；6個月～2歲者：100ml；2歲～10歲者：150ml；10歲以上的患者隨意，直至腹瀉停止。對于輕至中度脫水患者：ORS的用量（ml）＝體重（kg）×（50～75），4小時內(nèi)服完。4小時后評估脫水情況，然后選擇適當(dāng)方案。（二）用法3.蒙脫石散將本品（1袋3g）倒入50毫升溫水中，搖勻后服用：1歲以下兒童：每日1袋；1-2歲兒童：每日1-2袋；2歲以上兒童：每日2-3袋，均分3次服用或遵醫(yī)囑。成人：一次1袋，一日3次。急性腹瀉患者服用本品治療時，首次劑量加倍。（二）用法4.洛哌丁胺初始劑量成人4mg/d～8mg/d（分次給藥），口服，以后一次腹瀉后2mg，一日總量16mg；用于慢性腹瀉，初始劑量一次4mg，以后依據(jù)癥狀調(diào)節(jié)劑量，一日不超過12mg。年齡＜18歲急性腹瀉患者不能使用此類藥物。（二）用法5.次水楊酸鉍分散片口服，具體服用方式為在水、果汁或牛奶中分散后口服，直接吞服或嚼碎后服用。成人：一次2片，一日3次；9歲～12歲兒童：一次1片，一日3次；6歲～9歲兒童：一次2/3片，一日3次；3歲～6歲兒童：一次1/3片，一日3次。6.消旋卡多曲成人使用方法為100mg，3次/天，餐前口服，療程不超過7天；3月齡～10歲患兒，常用劑量為1.5mg/kg體重，3次/天，療程不超過5天或用至恢復(fù)前。（二）用法7.鋅制劑6個月以上的患兒，每天補充鋅元素20mg，共10天～14天。如葡萄糖酸鋅每日140mg，餐后口服；或硫酸鋅每日100mg。＜6個月的患兒，每天補充鋅元素10mg，共10天～14天。（三）監(jiān)測3.1療效監(jiān)測（1）口服補液鹽Ⅲ一直服用，直至腹瀉停止。（2）抗生素的使用周期由臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況決定，總體原則是全程足量。（三）監(jiān)測3.2不良反應(yīng)監(jiān)測（1）蒙脫石散：過量服用易引起便秘。（2）鋅制劑：6個月以下患兒補鋅應(yīng)謹(jǐn)慎，因為硫酸鋅、葡萄糖酸鋅刺激胃腸道，可致惡心和嘔吐。（3）頭孢菌素：常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，與青霉素之間有部分交叉過敏反應(yīng)，必要時可做皮試。（4）阿奇霉素：主要為輕中度胃腸道不良反應(yīng)。（5）氟喹諾酮類：不良反應(yīng)輕微，多數(shù)患者可耐受。常見消化道反應(yīng)，并可引起軟骨損害，因此孕婦、哺乳期女性及18歲以下青少年不宜應(yīng)用。（三）監(jiān)測3.2不良反應(yīng)監(jiān)測（6）磷霉素：主要為輕度的胃腸道反應(yīng)。（7）四環(huán)素/多西環(huán)素：主要不良反應(yīng)為胃腸道不良反應(yīng)；四環(huán)素可引起“二重感染”，并影響骨骼、牙齒的發(fā)育，故兒童慎用。（8）慶大霉素/妥布霉素：氨基糖苷類抗生素常見不良反應(yīng)為耳毒性和腎毒性，用藥期間應(yīng)注意詢問患者有無耳鳴、眩暈等早期癥狀，同時定期監(jiān)測腎功能。（9）甲硝唑：常見不良反應(yīng)為胃腸道不良反應(yīng)，可見口有金屬味道，停藥后即可消失。（四）注意事項4.1重視補液的重要性尤其兒童對水需求量大，腹瀉時容易出現(xiàn)脫水，而且脫水進展快，腹瀉一開始就要使用口服補液鹽Ⅲ，能快速補液，安全止瀉，可以全面規(guī)避腹瀉引起的脫水、電解質(zhì)丟失以及酸中毒等風(fēng)險，包括補充適量的鉀。（四）注意事項4.2.合理使用抗生素（1）不濫用抗生素是腹瀉治療的重要原則。盡量避免常規(guī)給予抗生素的經(jīng)驗治療。臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服用藥。（2）應(yīng)用抗菌藥物前，應(yīng)首先進行糞便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，但不推薦將藥敏試驗常規(guī)用于急性腹瀉的治療，僅當(dāng)患者出現(xiàn)痢疾樣、中重度腹瀉或癥狀持續(xù)時間超過一周，才考慮進行糞便診斷研究。（四）注意事項4.3.止瀉劑的使用注意在急性感染性腹瀉時，腸動力抑制劑（洛哌丁胺、地芬諾酯）雖可減輕腹痛或腹瀉癥狀，但會減慢腸蠕動，增加毒素的吸收，不利于治療，特別是出現(xiàn)發(fā)熱、便血的細菌性痢疾患者不得使用洛哌丁胺治療。（四）注意事項4.4微生態(tài)制劑的使用注意微生態(tài)制劑對病毒感染性水樣腹瀉療效顯著，應(yīng)早期給予（首選布拉酵母菌和鼠李乳桿菌）。對抗菌藥物相關(guān)性腹瀉亦有效（首選布拉酵母菌），但對侵襲性細菌性炎性腹瀉無明顯療效。

活菌制劑：注意不要與抗生素同服用,不宜用開水沖服，宜用40℃以下的溫開水（四）注意事項4.5藥物聯(lián)合應(yīng)用（1）鞣酸蛋白不宜與鐵劑、鹽酸小檗堿（黃連素）同服，鞣酸蛋白大量服用可能會引起便秘。（2）微生態(tài)制劑多為活菌制劑，不宜與抗生素、藥用炭、黃連素和鞣酸蛋白同時應(yīng)用，以避免效價的降低。如必須合用，至少應(yīng)間隔2小時～3小時。（四）注意事項4.6飲食治療腹瀉尤其是水樣瀉患者的理想飲食以含鹽的淀粉類熟食為主，補充能量和電解質(zhì)。餅干、酸奶、湯、熟制蔬菜也是較好的選擇。部分患者因腹瀉可能發(fā)生一過性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶攝入。急性感染性腹瀉患者一般不需要禁食，如有較嚴(yán)重嘔吐的患者則需要禁食，口服補液療法或靜脈補液開始后4小時內(nèi)應(yīng)恢復(fù)進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物（谷類、肉類、水果和蔬菜），盡可能增加