病人住院委托書模板

病人住院委托書模板編號：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條委托事項a.甲方因健康原因需住院治療，特委托乙方代為處理住院期間的相關(guān)事宜。b.乙方接受甲方委托，同意代為處理甲方住院期間的生活照料、醫(yī)療咨詢、費用支付等事宜。c.本委托書自簽訂之日起生效，至甲方出院之日止。①乙方應密切關(guān)注甲方病情變化，及時向甲方或其家屬通報病情進展。②乙方應協(xié)助甲方辦理住院手續(xù)，包括但不限于床位預訂、醫(yī)療費用結(jié)算等。③乙方應協(xié)助甲方與醫(yī)護人員溝通，確保甲方得到及時、有效的治療。④乙方應妥善保管甲方住院期間的醫(yī)療資料，確保資料完整、安全。第二條委托范圍a.乙方應代為處理甲方住院期間的生活照料，包括但不限于飲食、個人衛(wèi)生、衣物洗滌等。b.乙方應代為處理甲方住院期間的醫(yī)療咨詢，包括但不限于病情咨詢、用藥指導等。c.乙方應代為處理甲方住院期間的費用支付，包括但不限于醫(yī)療費用、住院押金等。d.乙方應代為處理甲方出院后的相關(guān)事宜，包括但不限于出院手續(xù)辦理、后續(xù)治療安排等。①乙方應確保甲方住院期間的生活質(zhì)量，提供舒適的生活環(huán)境。②乙方應協(xié)助甲方了解醫(yī)療政策，確保甲方權(quán)益不受侵害。③乙方應協(xié)助甲方與保險公司溝通，辦理相關(guān)理賠手續(xù)。④乙方應協(xié)助甲方辦理出院手續(xù)，確保甲方順利出院。第三條費用及支付a.甲方應向乙方支付住院期間的生活照料、醫(yī)療咨詢、費用支付等產(chǎn)生的合理費用。b.乙方應在甲方支付費用后，及時向甲方提供費用清單。c.雙方應本著誠信原則，合理計算費用，不得虛報、冒領(lǐng)。d.甲方有權(quán)對乙方提供的費用清單進行核對，如有異議，雙方應協(xié)商解決。①甲方應在委托書簽訂后，向乙方支付一定數(shù)額的預付款。②乙方應在甲方支付預付款后，開始履行委托事項。③乙方應在甲方住院期間，根據(jù)實際發(fā)生費用，向甲方提供費用清單。④乙方應在甲方出院后，向甲方提供最終費用清單。第四條保密條款a.雙方對本委托書內(nèi)容以及甲方住院期間的相關(guān)信息負有保密義務。b.未經(jīng)甲方同意，任何一方不得向第三方泄露本委托書內(nèi)容以及甲方住院期間的相關(guān)信息。c.違反保密義務的一方，應承擔相應的法律責任。d.本保密條款自簽訂之日起生效，至甲方出院之日止。第五條違約責任a.如乙方未按約定履行委托事項，甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任。b.如甲方未按約定支付費用，乙方有權(quán)要求甲方支付相應費用。c.雙方應本著友好協(xié)商的原則，解決違約問題。d.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條爭議解決a.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔。d.本委托書簽訂地為爭議解決地。第七條其他a.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本委托書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.本委托書自簽訂之日起生效。d.本委托書未盡事宜，以雙方另行簽訂的補充協(xié)議為準。甲