PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療-劑量與療程

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲19thGreatWallInternationalCongressofCardiology劑量與療程減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡二級(jí)預(yù)防的基石藥物?Drug療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性、價(jià)格Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA劑量與療效—ATC薈萃分析結(jié)果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中風(fēng)增加ASA劑量并不提高療效P=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血發(fā)生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA劑量可增加出血并發(fā)癥P<0.001增加氯吡格雷劑量可進(jìn)一步抑制血小板功能ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷

600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化≥2h血小板功能測(cè)定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ200728(15):1814-9

2型糖尿病病人高維持量氯吡格雷治療研究（OPTIMUS研究）75mg組(n=20)150mg組(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.2007;115:708-716高維持量氯吡格雷治療臨床研究

——沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)ACSR氯吡格雷75mg/d成功植入DES氯吡格雷150mg/d氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d30d1year主要終點(diǎn)：全因死亡、非致死MI及血運(yùn)重建次要終點(diǎn)：出血事件韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8N=307N=30187.0%79.8%兩組無(wú)MACE生存率K-M曲線(xiàn)韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8亞組分析：高危病人獲益更多韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8高維持量氯吡格雷治療的安全性30d出血事件P>0.1韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦（2007）PCI后長(zhǎng)期抗血小板治療的依據(jù)

——并不僅僅是支架血栓

一過(guò)性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死抗血小板治療的目的還在于預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成PCI后長(zhǎng)期氯吡格雷治療的效價(jià)比氯吡格雷1個(gè)月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治療者）每獲得1個(gè)生命年$15,696每獲得1個(gè)生命年$2,856~4,775每獲得1個(gè)生命年$935[1]JAmCollCardiol2005;45:369–76.[2]AmHeartJ2006;151:219-27.適合中國(guó)國(guó)情的效價(jià)比分析？DES時(shí)代對(duì)長(zhǎng)期抗血小板治療的需求第一代DES內(nèi)皮愈合不良超敏反應(yīng)動(dòng)脈瘤血管炎癥遲發(fā)貼壁不全死亡MI遲發(fā)血栓2.61.30123DESBMS血栓相關(guān)事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS復(fù)合終點(diǎn):心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsPfistererME,etal.ACC2006支架內(nèi)血栓事件陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素

HR(95%CI)過(guò)早停止抗血小板治療89.78(29.9~269.6)腎功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病變6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分?jǐn)?shù)每下降10%1.09(1.05~1.36)DES遲發(fā)性血栓的預(yù)測(cè)因素

歐洲3個(gè)中心前瞻性研究,隨訪9個(gè)月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治療:ASA+氯吡格雷(Cypher3個(gè)月，TAXUS6個(gè)月)(%)亞急性血栓遲發(fā)性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多長(zhǎng)時(shí)間兩聯(lián)抗血小板治療？6個(gè)月？1年？2年？終生？DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)JAMA2007;297:159-68BMS(n=251)DES(n=498)長(zhǎng)期氯吡格雷治療降低死亡及MI風(fēng)險(xiǎn)JACC2008;51:2220-7DES時(shí)代對(duì)兩聯(lián)抗血小板治療的共識(shí)Circulation.2007;115:813-818DES時(shí)代的兩聯(lián)抗血小板治療Circulation2007;116:745-754需要超過(guò)6個(gè)月的兩聯(lián)抗血小板治療嗎?(n=3021)迥異的證據(jù)？e-Cypher注冊(cè)研究結(jié)果(n=15171)亞急性遲發(fā)總的血栓發(fā)生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation2006;113:1434-1441藥物治療PCI氯吡格雷停藥后天數(shù)氯吡格雷停藥后天數(shù)ACS病人氯吡格雷停藥后的反跳現(xiàn)象n=1568n=1568氯吡格雷服藥時(shí)間290161d氯吡格雷服藥時(shí)間278169d死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷停藥物事件與療程無(wú)關(guān)?JAMA2008;299:532-9目前仍是未知數(shù),因?yàn)椋含F(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾無(wú)多中心、隨機(jī)研究證據(jù)研究人群差異較大支架類(lèi)型、用藥時(shí)間及劑量等存在差異新型DES是否可減少兩聯(lián)抗血小板療程？涂層可降解DES可降解DES內(nèi)皮捕獲支架生物相容性更好的涂層藥物Cumulativepatientnumbers1652pts(80.5%)氯吡格雷停藥StentthrombosisARCdefiniteARCprobableARCpossibleTotalAcute(≤24h)1102(0.10%)Subacute(24h~30d)4408(0.38%)Late(30d~1yr)2057(0.34%)Verylate(>1yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18個(gè)月支架血栓發(fā)生率(days)ASA+clopidogrelASAonlyCREATE：氯吡格雷停藥后的支架血栓事件14例發(fā)生于氯吡格雷應(yīng)用過(guò)程中值得期待的ISAR-SAFE研究DES術(shù)后(n=6000)6個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療1:1隨機(jī)ASA+氯吡格雷6個(gè)月ASA+安慰劑6個(gè)月

停氯吡格雷后繼續(xù)觀察3個(gè)月（ASA繼續(xù)）主要終點(diǎn)：15個(gè)月死亡，MI，支架血栓，卒