2018版肺血栓栓塞癥診治與預防指南

..第一部分

概

述一、前言是子或其的或征血栓栓塞塞為栓見起PTE血來的形和合血(有素不同床。動栓化重窄導力(增脈性引肥竭性性壓(越來外關布斷預但臨程以的不的之在斷物臨豐診分，南是人尚驗.下載可編輯...國南治療與際存溶的接物劑，導臨中呼會血、會分與工于證在《癥治案礎《塞預。近表南價近的學，國學據(jù)于我的療指南編寫方法（略）流行病學（略）危險因以血管和狀）的，性2l遺素變以的血床的明復VTE或發(fā)需癥.下載可編輯...2獲素危后易理常時的，性（、、某病脂腎腸疾重險類，、及惡認高VTE腫險與些病動化險高癥和。和也獲因獨同協(xié)齡危著長逐者備也危性。發(fā)患匿瘤查五、病理與病理生理栓可下徑脈腔部下。繼現(xiàn)DVT；患者，存或內下和療來脈栓多心血例血栓單，多理多.下載可編輯...側栓?，F(xiàn)發(fā)和PTE發(fā)生，可栓與1增功動達-50%)機用體血色的成。的然了負肺高大左室張充輸?shù)推鹧獎佣ㄏ旅}右高動下有下灌2呼不能為障。降合和塞位減死肺新未灌氣失血患）壓而孔生流致氧增栓風端能的張肺咯胸腔氣生肺接、脈體，塞現(xiàn)如心情到重可梗.下載可編輯...3部后完血動生并為脫脈個肺機隨血原，狹，脈升脈因血性括收炎子加，荷，右第二部分

診

斷現(xiàn)性漏應可果者一PTE，一在素一、急性PTE的臨床表現(xiàn)多均性視其有，狀現(xiàn)學甚的程是下表．.下載可編輯...二、實驗室及其他檢查疑查1血：二體纖溶下溶物發(fā)志時維導二濃。分質基的對D-檢性因醫(yī)本所二體法。免析疫敏微化等D-測高結中性能急VTE。.下載可編輯...二體感度床者的值含<基性PTE。炎、術況水因二于的陽測能。二體特齡逐以臨二年斷證年D-臨者歲度，敏2動分低酸肺-分]部結，40%患血正-差肌鈣I（cTNI)及T(價的功肌高高傷重升性患良4腦和肽：.下載可編輯...和是室心力時泌性性PTE者負室高高及學程心病BNP增需同標評PTE。5心病非電較表改段分現(xiàn)IS，T置心包完傳；；，位圖發(fā)出隨演態(tài)察的之對PTE大表預，后現(xiàn)動心的完支、QT、。6胸X患胸線異紋失亮肺性端的，脹下寬征段有.下載可編輯...，抬量征些乏憑X線片排PTE7超圖動除疾重超檢有過包心右運室三速三期超可層。者發(fā)（房肺栓床斷PTE。動床血不似中斷果檢有過不尋致不因確像確括CT肺動V/Q)顯肺、造確檢聲(靜脈脈1：.下載可編輯...可顯內位程斷性均創(chuàng)目確。象充部包光（，盈端影象形密盤，脈端少可同肺其和價2顯是PTE斷型肺灌氣配許以患氣果為進平顯為3高度22上灌配(3)診：灌2氣匹V/Q現(xiàn)1或1以不配；SPECT檢查非常本塞顯輻，用引。先床門是對敏功。.下載可編輯...者X線片僅顯低平(可別或的肺慢疾避灌成3：可以肺栓PTE低PTE段的PTE斷無x碘可位儀要查腎損影娠慮4肺影肺為PTE斷準感，象內盈不流接脈動部靜等象斷。影檢致并能1.5%的完造用的斷握學1：.下載可編輯...通直栓迫壓驗血技現(xiàn)95%的脈靜壓內號DVT和。和陽CUS及，靜成首技2：可示盈分圍血軌或盈成射1次影及的其髂診據(jù)高感時CTPA檢射增利3放素顯核脈對過，，進4磁脈聯(lián)MRV檢高PTE感檢加，技研行5靜：.下載可編輯...影”脈顯環(huán)狀敏異高木，脈屬檢格證求查診患求查遺者和初估（）生歲少部性關、孕以華相栓族不或族（的VTE1抗：酶和漿生血血酶(制可多凝如）要和Fa蛋是C，化C和的；缺合險顯況。物凝結血肝(、質簡肝肝物此使響活蛋和S.下載可編輯...生成蛋生K劑(蛋蛋平此使物測避測擾凝檢用至24后；白活在VKAs2-4周，測間準患停殘果2抗合測綜室狼、抗B體上患磷相誘釋栓見栓流形娠免（性炎性少免性者部時延抗括體性和抗要其病次、抗抗檢建月復3易關：測于癥診議少基潛的需期調陷的為的。.下載可編輯...險評危分于動、志室標評醫(yī)情行而個方動定PTE力是和心物異患分低1PTE低要縮<90或值40以生?；虬Y壓2中：力但學或志中病度危PTE。物高；單RVD物升.的斷像括圖，符表張舒／張>）有壁減流(4)三收低(。CTPA下層有有末左末>）.下載可編輯...物包BNP、蛋高P預相3低：力不和學高。南數(shù)(本(作低，主估后者院參斷危個的強識：(l)臨癥特度出因有側下，有意電X線分檢步他二，排(4)聲迅在，作法提疾要為優(yōu)目下的增的.下載可編輯...床臨估疑的。多臨，包修評分表5）性PTE的處疑略疑.下載可編輯...【推薦意見】．推薦基于臨床經(jīng)驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的分量表）對急性PTE進疑的臨床評估【】。．推薦臨床評估聯(lián)合二聚體檢測進一步篩查急性【1A】臨床評估低度可能的患者D-二聚體檢測陰可基本除外急性，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】．臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】意測價考素二常根修床可，二測能論D-檢何于床，檢（二）確診【推薦意見】1．疑診的者，推薦根據(jù)是否合并血流動力學障礙采取不同的診斷策略【1C。.下載可編輯...2．血流動學不穩(wěn)定的PTE疑診者如條件允許，建議完善CTPA查以明確診斷或排除PTE【2C】。如條或不適合行CTPA檢，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE行治療【】；建議行肢體發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)則VTE診斷成立并啟治在臨床情況穩(wěn)定后行相關檢查明確診斷【2C】3．血流動學穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦CTPA為首選的確診檢查手段【；如果在CTPA查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全，妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA】意診PTE的要力采診圖3。.下載可編輯....下載可編輯...能顯內態(tài)判程及，狀肺察，及但CT辨CTPA以栓估一因分、高況用不診.下載可編輯...造來斷，創(chuàng)應導內經(jīng)治（三）求因【推薦意見】．急性PTE患者推積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創(chuàng)傷、骨折、急性內科疾病等）【2C】．不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在血流動力學不穩(wěn)定疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。．年齡相對較輕（如年<50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查【2C】。．家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性患者建議進行易栓癥篩查【2C】。意于的療要的中尋導淤內血態(tài)括獲2類表6.下載可編輯...分分不素為患進，潛腫免骨疾和應在綜性病對性期藥藥史危【推薦意見】1．建議對診的急性PTE患進行危險分層以指導治療。首根據(jù)血流動力學狀態(tài)區(qū)分其危險程度，血流動力學不穩(wěn)定者定義為高危，血流動力學穩(wěn)定者定義為非高?！?。2．血流動學穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在和或心臟生物學標志物升高將其區(qū)分為中危和低?！?B】意.下載可編輯...推分病度分歲瘤疾≥次、<指每≥130率。≥1，危心標，危第三部分一、一般支持治療.下載可編輯.

治

療..疑急PTE嚴吸血氣并呼支危PTE，血用或當時經(jīng)創(chuàng)或管氣械應對學響氣內減潮末kPa)應做免溶生血并血必流，治活用有動重上于PTE壓可心環(huán)善灌腺于PTE合休。胺可數(shù)性者慮癥予適靜者有癥可療低并患控另保暢，栓意.下載可編輯...對于急性，若流力學穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎，建議盡早下床活動【2C。意對于近端與高危PTE，慮其血栓脫落及次加重風險，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于遠端與低PTE，議早下床活動。二、抗凝治療急治療的手有栓復機溶形。急PTE，凝前藥為凝服抗要種1：首靜先2U或，U持人治初.下載可編輯...測APTT調8)使h內正倍定后監(jiān)1次皮式先荷-5U然250，1/h調量h療可會誘板。于HIT高，應的直UFH每計如數(shù)>基50%，）的停UFH并類對疑推，板正少/L現(xiàn)HIT伴成薦素，班盧不用定計/，法沙2：.下載可編輯...必體。的同/國治LMWH病量的度婦漿性整活LMWH后注至應目0.67時測數(shù)由除能用則測因對能肌應劑UFHAPTT標測平量3磺鈉性，凝性對用癸質d注監(jiān)法9。對中不清-量。功清肝前明鈉。凝指5d治LMWH磺生者HIT風所于PTE始.下載可編輯...半易蛋逆，于再有能酐)胖推。4阿：酸分血位抗在藥肝顯于或HIT。2人APTT1.5-3.0值(，情量．kg-1．min-15比：.下載可編輯...直抑效為生通異血揮min）于或HIT的ml/min，量0.．h-lAPTT維基肌在30<量與．h-l凝包21華初包磺鈉動據(jù)況為物是華劑血從始達以周1INR可1服患征藥不應K；無，暫外服K生，用出程給，5，用素合復物凍快凝.下載可編輯...2是指并其而某生主要括劑劑因劑是、和等酶代比DOACs法用或使給沙次d，3周沙mg次d果加度先抗5d前乏DOACs拮此生，停慮原新漿.下載可編輯...凝者恰評險危能治血【推薦意見】．臨床高可急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議始應用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、達肝癸鈉等】。一旦確診急性PTE如沒有抗凝禁忌推薦盡早啟動抗凝治【1C】。．急性PTE，始抗凝推薦選用LMWH、磺達肝癸、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。．急性PTE，若選華法林長期抗凝，推在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林調節(jié)目標值為2.0-3.0標停用胃腸外抗【1B.下載可編輯...5．急性，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。意常因華量者血等過予凝脈、注LMWH癸性選行治于到療抗療程3分凝血因在復要抗通3的稱抗行凝充抗獲，關持活栓平等復險加抗防VTE發(fā)意.下載可編輯...凝來。因齡血腎、、表11含險，會。血間與平發(fā)過長時【推薦意見】．有明確逆危險因素的急性，在月凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。危險因素持續(xù)存在的PTE在月凝治療后建議繼續(xù)抗凝治．特發(fā)性治療3個月后如仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【。．特發(fā)性治療3個月后如血風險高，建議根據(jù)臨床情況動態(tài)評估血栓復發(fā)與出血風險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療【2B】。意抗藥始一根際當用凝法，DOACs比哌.下載可編輯...治拒療受，既病因用治，司進VTE三、偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理現(xiàn)指因疑查，于住偶顯別相。亞的，或對，近DVT血因險臨于的PTE否治議家發(fā)瘤復或素進。【推薦意見】1．無狀然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進展險素復發(fā)風險，議給予至少3個月抗治，薦應用與急性PTE相同方【2C】.下載可編輯...．亞段PTE若茌關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗治，推薦應用與急性PTE相同方案【2C】。．亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE復發(fā)風險低建臨床觀察；若VTE復風高，建議給予至少3個的凝治療，推薦應用與急性PTE相同方【】。意進或險：動瘤出化、VTE相關因用解功有。陽意。臨提的立顯栓脈段缺端動多學缺缺周顯附脈(6)均(7)存臨(8)床高度的二體高四、復發(fā)性抗凝治療或經(jīng)一療或塞復.下載可編輯...診抗中凝影（聲CTV像造心在栓脈測栓血基展可伴的程復可患在合、合性；治關如量遵藥量、影效藥【推薦意見】．抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議首先積極尋找復發(fā)原因【2C】。．使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復，建議暫時轉換為LMWH治療【2C。．接受長期抗凝治過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)建議增加LMWH的量【。意治現(xiàn)先存療情方不原范療.下載可編輯...上當釋VTE時患疾抗程發(fā)轉療應的的增-，尋能行五、急性PTE的溶栓治療療解血肺注動心率。時定14d于血形的作療發(fā)用分風時好。置套方取免血療分汪忌）致，亦相。.下載可編輯...溶尿酶栓，條表可能快用溶(與效性.下載可編輯...療小1<常2倍新的考相風治鈉班全【推薦意見】．急性高危PTE，無栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C。．急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【。．急性PTE應用栓物，建議rt-PA50mg、激2萬U/kg或重組鏈激酶150萬，2h續(xù)靜脈注2B】。．急性高危PTE溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選【2C】.下載可編輯...意化在過低克進、出惡狀命、嚴癥學高治效出，當物性溶，，治。六、急性PTE的介入治療的除脈利心癥率包管吸同小。并遠肺、包臟心溶能穿癥抗急PTE止脈再脈放濾應濾在周出考下器意.下載可編輯...1急性高?；蚺R惡化的中危PTE若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業(yè)技術和條件的情況下，可行經(jīng)皮導管介入治療【】．低危PTE不建導介入治療【2C】。．已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下靜脈濾器【】。意管最風危在心以介時脈療性風，管的員溶統(tǒng)管栓進，血七、急性的手術療血可栓救用內療性PTE位手與【推薦意見】急性高危，若肺脈主干或主要分支血栓，如存溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業(yè)技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】.下載可編輯...意固循高，介果之體加持對患來有措仍步第四部分

特殊情況下PTE診斷與處理一、妊娠合并診斷與處理素及致脈產(chǎn)栓發(fā)PTE婦要。1診合的中對的重和超妊二聚現(xiàn)高升診有值脈查和的斷要現(xiàn)，床可VTE，肺V/Q顯像.下載可編輯...井選查慮對影床性與屬線，兒的降平腺狀敏必，少胎2治間考對兒初療射LMWH據(jù)節(jié)娩前停LMWH議林娠會中統(tǒng)期風晚兒出盤達合中證并，至華乳產(chǎn)予LMWH重林INR達(法抗維總3。血胎妊PTE溶其意.下載可編輯...1．妊娠期診急性PTE:議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE】議行下肢檢查，一確診DVT，即可按照VTE進行處理【2C】；(3)如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，議行肺V/Q顯像【。2．妊娠合急性PTE治療：(1)娠間抗凝藥物首選】，后建議切換為華法溶治療僅限于危及生命的高?！?C】。意診女衡性射傷CTPA放1-2CTPA對腺射．顯倍的險外要劑胎能以并肺顯。二、惡性腫瘤合并瘤升部、素相等增1診腫，現(xiàn)蓋PTE狀診。患D-二平，性.下載可編輯...患重斷果出病臨進明如CTPA或。腫影強肺損然。瘤現(xiàn)PTE癥處2治瘤應策是臨結究素華用著復，險。瘤，相應了效收癸瘤治療證抗凝個月抗遵原慮治復出預間意進治收估【推薦意見】惡性腫瘤患者疑診急性聚檢陰性具有除外診斷價【2B?；顒悠趷盒阅[瘤合并議給予LMWH抗治至少3個.下載可編輯...3．活動期性腫瘤合并，抗凝治療3個月后，出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝【1C】意腫血相意瘤，凝后血險評要生續(xù)方續(xù)、轉法DOACs或?？谷?、PTE并活動性出血合活是中的的與密在動同衡措益尋治時出程出大相小血【推薦意見】.下載可編輯...．急性PTE合并動出血，建議評估出血嚴重程度，并采取不同處理策略【2C?；钚匝u估為小出血建議在栓療同時積極進行局部處。．如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫停抗凝治療，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療【】。意出治對血關停療因治治件對響牙，局到用處對響療，案四、圍手術期期PTE發(fā)顯旦，盡臨動定旁超靜情以查或顯科急，療，應要介.下載可編輯...在治PTE需手估險關險需LMWH或橋治【推薦意見】1．圍手術并發(fā)急性高危(l)若發(fā)在手術1周內不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；(2)若生在手術周后若血風險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。2．對于正進行抗凝治療的PTE患者如需外科手術：如使用華林且存在VTE復發(fā)高險無大出血風險，建議在術前停用華法林并進行橋接抗凝【2C】如接受胃外凝(UFH或LMWH)或橋抗凝治療如用UFH，議在手術前4-6停用2C】。如使用，議在手術前大約24停用，術后24h重新啟【】。如進行高出血風險手術，建議術后48~72h重新啟用【2C。如使用DOACs抗凝：需在術前暫時中斷DOACs治的者，不建議進行橋接治療【2C。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰、出血風險停用及重新啟用DOACs【2B。意.下載可編輯...診PTE，善估；不查盡檢病應確要抗據(jù)與的度VTE風大應抗，應抗風據(jù)栓慮風小術操障需治五、PTE并右心血栓合有不理雜登示6%性并，血卵心路及發(fā)栓有期著1危：.下載可編輯...栓隨有室是原血栓險括(1)工術脈入；有病腔構變性里瓣2診栓相體心斷腔想數(shù)食現(xiàn)動的小動性病制有。栓3為浮合為脈血至型定發(fā)型壁以原也脫而與，相為分動潛堵或出在心3治栓法療療療療功道統(tǒng)。樣.下載可編輯...礎藥浮，高風選栓【推薦意見】．建議首選超聲心動圖進行診斷并評估右心血栓的風險，同時鑒別非血栓性疾病【2C。．右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，定期復查心臟超聲，訐估血栓變化和疾病風險【2C】。．體積較大的右心新鮮血栓，建議凝療，如出現(xiàn)血流力學不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測下，建議行溶栓治療【2C】．在有技術條件的情況下，建議外科取栓治療。適用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】。意關的病尚醫(yī)上于。心議部、動以心特加同血。.下載可編輯...六、血小板減少合并PTE療經(jīng)血情上既血史以小血脾血臟；成血病，制，異；(3)血板藥小加脂狀進肝，接h內生素5-內生后于接板，HIT要體體合、IgM）特體者，排后高理基實議地體驗治理【推薦意見】對于合并血小板減少的PTE患者議極篩查血小板減少的病【2C．若有肝素接觸史，評分評HIT臨可能性的有效工具【】：評分為低度臨床可能性需尋其導致血小板減少的原【2C。.下載可編輯...評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢HIT抗體。HIT混合體或IgG特異性抗體性可除外HIT【1B】。(3)4Ts評分中及高度臨床可能性，IgG特異性體性可確診HIT】。3．若診斷HIT:(1)建議用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1BHIT早期不推薦應用華法林行初始療。當血小板恢復至150×109個/L以上時，可啟用小劑置華法林。胃腸外非肝抗凝藥與華法林重疊至少5d直達到目標INR【1C】。4．HIT伴栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形，建議抗凝治療至少3個月【2B】。意診主床檢可狀計的栓表血）栓（對特需導板因.下載可編輯...診疑HIT者輸。HIT用能形體膚此急板</L法療癸相可班定擇第五部分CTEPH是以栓血血塞壓升導衰的，PTE的并于的也愈脈一、CTEPH診斷最常是吸進運降狀、著，動有，紺張肢至和液的診：3規(guī)療學栓管動(，其血動.下載可編輯...床聲提高，一確CTEPH主V/Q像管動。1感公篩如V/Q像基CTEPH。CTEPH者典多的像灌其的塞灌如瘤性需床學鑒2包子全脈現(xiàn)偏充動血狀纖接肺右肥環(huán)增與配克肺變塞心評高時血有有心治行對下塞感性全CTEPH3右和影準CTEPH、學療具義動查性是確及。影栓通脈支管、充肺張滯狹心.下載可編輯...明血況定力量、指言V/Q顯作選，影導診估準變，近病程評診要二、CTEPH治療的治礎術物治治括治療用康。療脈形塞一對患者薦療藥華乏DOACs證性PTE的治證應CTEPH療血脫(CTEPH方評驗行可完手環(huán)行證前WHO級及主肺栓高是忌，需重管環(huán)多切.下載可編輯...物活流目據(jù)的是酸如等物能PEA再CTEPH患者的變靶無法的行脈(療可者動，要肺再腫【推薦意見】1．疑診CTEPH患者：(l)薦首選肺顯作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。(2)V/Q顯像性建議進一步行【1C】右導管和肺動脈造影【1B】。2．確診CTEPH患者(l)若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療【1B】。(2)推薦進行手術評估，如能手術，首選】。無法行或術存在殘余肺動脈壓建議應用靶向藥物治【2B。無法行術存在殘余肺動脈高壓，如具備業(yè)技術條件，建議介入治療【2C。意.下載可編輯...治CTEPH最有，CTEPH過治估經(jīng)行個認手推家經(jīng)行療療行對手患能治術。第六部分VTE的預防是院死原成者