醫(yī)院培訓(xùn)課件：《外科手術(shù)切口的管理》

外科手術(shù)切口的管理

一個嚴重的手術(shù)切口感染對患者及醫(yī)生而言都是一場災(zāi)難。傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）

是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱力、電源、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害，常伴有皮膚完整性的破壞，以及一定量正常組織的丟失，同時皮膚的正常功能受損。分類列別標準I類(清潔)切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，或閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。II類(清潔-污染)切口手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但無明顯污染。例如無污染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。III類(污染)切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（例如緊急開胸心臟按壓）者。IV類(嚴重污染-感染)切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。愈合級別甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。切口愈合的紀錄方法

疝修補術(shù)切口愈合優(yōu)良記為I/甲胃大部切除術(shù)切口發(fā)生血腫記為II/乙甲狀腺切除術(shù)切口化膿記為I/丙

結(jié)腸穿孔修補術(shù)后切口愈合優(yōu)良記為IV/甲手術(shù)部位感染的細菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚革蘭陽性球菌（例外：會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌）手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。影響手術(shù)切口愈合的因素全身因素：年齡、營養(yǎng)狀況、激素、脫水和失血局部因素：局部血循環(huán)、異物、手術(shù)部位的感染（SSI’s）制動與活動、手術(shù)操作技術(shù)SurgicalSiteInfections(SSI’s)手術(shù)部位感染什么是手術(shù)部位感染?手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfections，SSIs)如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)SSI的類型(美國)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)手術(shù)切口感染(IncisionalSSI)表淺切口的感染

(SuperficialIncisionalSSI)深部切口的感染

(DeepIncisionalSSI)器官/組織腔隙的感染

(Organ/SpaceSSI)SSI’s切口涉及的皮膚/皮下組織，發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)初步診斷：具有下列情況之一者:1.表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物

2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞；表淺切口感染下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口液化，液體清亮，細菌培養(yǎng)陰性，不屬切口感染，除非伴有蜂窩織炎會陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。SSI’s深部切口感染無植入物手術(shù)后30天內(nèi)（有植入物如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等，術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)、涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。初步診斷：符合上述表現(xiàn)并具有下列情況之一:1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液(來自感染性手術(shù)器官或腔隙的膿液除外)2.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱>38℃，局部有疼痛或壓痛

3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)

4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上分泌物細菌培養(yǎng)陽性SSI’s器官(或腔隙)感染無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。初步診斷：符合上述界定,并具有下列情形之一

1.引流管或穿刺有膿液

2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或X線檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的跡象

3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出SSI’s是院內(nèi)感染的第三大罪魁禍首(占所有院內(nèi)感染的14-16%)SSI’s也是外科病人最常見的院內(nèi)感染(38%)對于死于院內(nèi)感染的外科病人而言，77%與SSI有關(guān)。2-5%的清潔級腹部外科手術(shù)可發(fā)生SSI’s。20%的胃腸道外科手術(shù)會發(fā)生SSI’s。約12-84%的SSI’s是在病人出院后被發(fā)現(xiàn)的概述WhatdoSSI’sgiveriseto?平均住院床日增加7-10d.住院費用增加深部的SSI’s對平均住院床日及住院費用的增加更為顯著再入院率增加正確使用抗生素可預(yù)防40-60%SSI’s的發(fā)生細菌污染的量x毒性

=

宿主的免疫抵抗力SSI’s的風(fēng)險EveryOperationisanExperimentinBacteriologySSI風(fēng)險指數(shù)分級SSI風(fēng)險指數(shù)分級(RiskIndexCategory,RIX)麻醉風(fēng)險分級(ASA)≥3計1分切口分級≥3級

計1分手術(shù)時間≥180分鐘計1分美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級：

Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。

Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。

Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。Ⅴ級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標注“急”或“E”。

SSI’s監(jiān)測方法做好手術(shù)切口相關(guān)記錄記錄分泌物和引流物的特性和數(shù)量當發(fā)生感染或可疑感染時及時送檢（涂片/培養(yǎng)）病人術(shù)后30天隨訪數(shù)據(jù)的錄入和分析SSI’s監(jiān)測1.臨床顯示典型手術(shù)部位感染，即使培養(yǎng)陰性亦可確診；2.手術(shù)切口淺部和深部均有感染時僅需報深部感染；3.經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口并發(fā)癥，僅需報深部切口感染標本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點為中心直徑>5cm）用無菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。標本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標本，進行涂片和置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。開放病灶不做厭氧培養(yǎng)。標本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實驗室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。SSI的預(yù)防預(yù)防SSI’s的積極意義大約40％的SSI是可以預(yù)防的大約25～50％的手術(shù)，存在抗生素濫用、未充分利用、使用時機錯誤、選藥不當以及不合理的聯(lián)合應(yīng)用減少病人及家屬的擔憂節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)濟學(xué)因素法律問題SSI的預(yù)防手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后病人的準備；手術(shù)組成員的手/前臂的消毒；已感染的或細菌定植的外科人員的處理；預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物保持手術(shù)室空氣凈化效果；清潔和消毒環(huán)境表面；微生物學(xué)取樣；外科器械的滅菌外科的穿衣和鋪單；無菌術(shù)和外科技術(shù)加強傷口的護理；選用并更換正確的敷料

美國疾病控制中心1999年正式頒布了手術(shù)部位感染的預(yù)防指南2011著名外科感染專家Alexander總結(jié)研究進展，臨床實踐對指南進行了更新Alexander,J.Wesley;Solomkin,etal.UpdatedRecommendationsforControlofSurgicalSiteInfections.AnnalsofSurgery.253(6):1082-1093,June2011.一、減少污染（無菌術(shù)）二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）三、機體防御機能的改善一、減少污染（無菌術(shù)）1.手術(shù)室環(huán)境的管理做好手術(shù)室內(nèi)通風(fēng)設(shè)備的管理加強環(huán)境的管理：保持手術(shù)室內(nèi)適宜的溫度（20～25℃）和相對濕度（40%～50%）保持空氣凈化效果加強物品的管理加強洗手、刷手的管理加強無菌操作技術(shù)的管理同一日內(nèi)，先作無菌手術(shù)，后作感染手術(shù)。每次手術(shù)完畢和每日工作結(jié)束時都應(yīng)徹底清刷地面，清除污液、敷料和雜物。每周應(yīng)徹底大掃除1次。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期進行空氣消毒。在破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后需用40%甲醛溶液消毒手術(shù)室。在HbsAg陽性，尤其是HbeAg陽性的病人手術(shù)后，地面和手術(shù)臺需用0.1%次氯酸鈉水溶液消毒。凡進入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。參觀手術(shù)人員數(shù)目不宜超過2人?；加屑毙愿腥竞蜕虾粑栏腥菊?，不得進入手術(shù)室。一、減少污染（無菌術(shù)）手術(shù)室環(huán)境：高效空氣微粒濾過機能夠提供最好的手術(shù)室環(huán)境，層流系統(tǒng)在預(yù)防手術(shù)部位感染方面效果較空氣微粒濾過機要差。

佩戴無菌手套：強調(diào)使用雙指示劑型雙層手套能夠更有效的預(yù)防手術(shù)部位感染。一、減少污染（無菌術(shù)）2.術(shù)前使用殺菌沐浴劑在術(shù)前數(shù)小時和前晚用洗必泰淋浴，在進入手術(shù)室前用洗必泰浸漬的浴巾清潔手術(shù)部位。目的：降低術(shù)前定植于患者皮膚的基礎(chǔ)細菌負荷。3.正確的去毛方法非手術(shù)區(qū)域無需備皮術(shù)前即刻備皮需剪除，避免剔除------循證I級證據(jù)一、減少污染（無菌術(shù)）正確的手臂消毒法無菌衣及無菌手套的穿戴4.皮膚消毒、無菌衣穿戴、手術(shù)鋪巾一、減少污染（無菌術(shù)）患者手術(shù)區(qū)域的消毒及鋪巾一、減少污染（無菌術(shù)）使用酒精和洗必泰的混合物消毒，以減少手術(shù)團隊和患者皮膚的分泌物，其他有效的產(chǎn)品包括碘伏酒精也可以使用。在手術(shù)部位貼抗菌手術(shù)貼膜或涂抹液狀的密封膠并使其與皮膚良好粘附?；蛟S可以通過阻隔皮膚菌株對手術(shù)切口的污染從而降低SSI發(fā)生率，但尚無確切證據(jù)支持這一理論。一、減少污染（無菌術(shù)）指南中羅列了酒精、洗必泰、碘酒或碘伏、對氯間二甲苯酚和三氯生均可作為術(shù)前皮膚消毒的消毒劑。更新：提出應(yīng)用酒精一洗必泰混合膠狀制劑2-3分鐘用力擦洗可達到更好的效果。而在手術(shù)部位使用碘伏—酒精或洗必泰—酒精制劑目口前可能是最佳方法。國內(nèi)一些大醫(yī)院已經(jīng)開始應(yīng)用洗必泰-酒精凝膠術(shù)前洗手。一、減少污染（無菌術(shù)）二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）1.縫線：縫線是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的重要原因之一更新中強調(diào)了縫線在手術(shù)部位感染的重要性。使用編織縫線如絲線，可使感染率增加10000倍。體外研究證明三氯生涂層的抗菌縫線能使革蘭氏陽性和陰性細菌的粘附率降低75%。臨床研究也證實了抗菌縫線降低SSI的有效性。但使用抗菌縫線的費效比仍然需要進一步明確。使用單絲縫線較之多絲縫線，切口感染率顯著降低，因為細菌對單絲縫線的生物粘合度低，吞噬細胞更易吞噬縫線表面和里面的細菌。連續(xù)縫合較間斷縫合感染率更低，可能因為縫合處壞死組織減少，張力分布更均勻，傷口殘留的縫線材料減少。含抗菌物質(zhì)的縫線可能有益，但是還需要在嚴格控制的實驗中進一步證實。2.組織損傷和異物過多地組織損傷和異物會增加切口感染率。手術(shù)中電刀的使用----尚無明確證據(jù)表明會增加感染率。專家意見：電凝主要用于易出血者，以盡可能減少組織損傷。多層縫合消除潛在的死腔，也可有效防止污染區(qū)域的傷口感染。對于外科手術(shù)而言，外科技術(shù)仍然是影響切口感染的關(guān)鍵，抗生素和其他方法并不能完全彌補拙劣的外科技術(shù)。二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）3.引流多年來已經(jīng)明確，通過切口放置引流管會增加感染危險。既往報道：閉合引流的SSI發(fā)生率低于開放引流近期的大宗病理報告和薈萃分析的結(jié)果顯示，閉合引流在降低切口感染率方面沒有顯示出優(yōu)勢。因此，應(yīng)該認識到，引流的作用僅是排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染。這就給臨床減少引流管的放置提供了根據(jù)，并有可能加速患者術(shù)后康復(fù)。二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）4.預(yù)防性局部抗生素的應(yīng)用更新中提出，局部使用抗生素可顯著降低切口感染率，可能與全身使用抗生素效果相當。局部和全身聯(lián)合使用抗生素有疊加效應(yīng)，但若使用同種抗生素，效果會減弱。與僅在閉合切口時使用抗生素灌洗相比，整場手術(shù)期間，多次局部使用抗生素效果更佳。但是，最佳的用藥間隔期尚不明確。在切口處注射抗生素并維持至切口閑合，或使用抗生素緩釋材料，可以確保較高的藥物濃度。但可供臨床選用的材料有限。二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）預(yù)防性使用局部抗生素，如0.1%卡那霉素或其它氨基糖甙類藥物(如慶大霉素160mg/ml)，在術(shù)中和關(guān)閉切口組織前多次使用抗生素加壓沖洗，以除去血凝塊和失活組織并確?？咕卦诮M織中的高水平。對于皮下脂肪層超過3英寸(7.5cm)的患者，在關(guān)閉切口后用小導(dǎo)管將抗生素注入傷口，保留數(shù)小時后再用閉合引流的方法引流液體。5.術(shù)前篩查甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)和耐甲氧西林金葡菌(MRSA)金黃色葡萄球菌----SSI的主要病原菌。大多數(shù)SSI是由患者本身攜帶的病原菌所導(dǎo)致25%-30%社區(qū)人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常見的細菌定植部位為鼻孔、腹股溝、腋窩、以及肛周區(qū)域。鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌是發(fā)生SSI的獨立危險因素，其發(fā)生率是非攜帶者的2-9倍。而在擇期手術(shù)前確定金葡菌攜帶者并清除定植細菌能顯著降低術(shù)后SSI。處理措施攜帶者術(shù)前5天內(nèi)每日以2%洗必泰淋浴一次以2%莫匹羅星軟膏每天兩次鼻腔內(nèi)給藥。莫匹羅星軟膏鼻腔內(nèi)給藥是目前最有效的清除鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌的方法，它對MRSA有效。圍手術(shù)期抗生素選擇如下：MSSA攜帶者可選用頭孢唑啉或克林霉素MRSA攜帶者可選用萬古霉素MRSA攜帶者術(shù)后SSI的發(fā)生率高于MSSA攜帶者

6.全身預(yù)防性使用抗生素一個理想的外科預(yù)防性應(yīng)用的抗感染藥物應(yīng)該達到以下目標：指南更新中的修改和完善:防止手術(shù)部位術(shù)后感染減少術(shù)后感染發(fā)病率及死亡率減少治療的費用，縮短療程（將用于術(shù)后感染治療的費用考慮在內(nèi)時，預(yù)防性用藥的效價比明顯優(yōu)于無預(yù)防性用藥）不產(chǎn)生毒副作用對于患者及醫(yī)院的微生物菌叢無負面結(jié)果(產(chǎn)生耐藥菌)

《ASHP關(guān)于外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的治療指南》二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）預(yù)防性使用抗生素的原則品種要選好劑量要足夠用藥時機要恰當應(yīng)用時間要短指南更新中的修改和完善:(l)一般認為，清潔手術(shù)不需預(yù)防性使用抗生素，但是目前研究數(shù)據(jù)表明，所有手術(shù)預(yù)防性使用抗生素均有益。(2)指南中建議不要常規(guī)使用萬古霉素作為預(yù)防性用藥，目前大量研究結(jié)果表明萬古霉素在某些手術(shù)中預(yù)防性使用，使得切口感染率降低。因此，預(yù)防性使用萬古霉素日益普遍，在假體植入、胸骨切開和顱骨切開的手術(shù)中均推薦使用萬古霉素。但是有效劑量尚未經(jīng)過大量數(shù)據(jù)驗證。(3)更新中對抗生素的使用時間也有明確要求，除了萬古霉素和氟奎諾酮類藥物，其余藥物最有效的給藥時間是切開前30min內(nèi)。頭孢菌素早期能很好的滲入切口。長效抗生素，比如萬古霉素和氟奎諾酮類藥物，應(yīng)在切開前1～2小時內(nèi)給藥。(4)對于給藥的劑量------對體型較大的患者需要調(diào)整給藥劑量。大量未發(fā)生嚴重感染的病例表明，閉合傷口后再給藥無益。因此，應(yīng)該放棄以前常規(guī)給3個劑量抗生素的方案。并且需要根據(jù)腎功能和藥物代謝率整追加的藥物劑量。二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）更新：-----當院內(nèi)感染率超過0.5%，或有異物被植入時，所有手術(shù)患者均需按照指南預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素。1.體溫的影響一般將術(shù)中核心溫度降至36～34℃稱為輕度低溫，發(fā)生率在50%～70%，在老年人以及胸腹腔和長時間手術(shù)的患者，其發(fā)生率更高。術(shù)中低體溫的發(fā)生和麻醉以及麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制有關(guān)。手術(shù)室的環(huán)境溫度，輸入冷的液體以及腹腔沖洗等因素也參與其中。三、機體防御機能的改善低體溫損害了機體正常的生理和免疫功能，免疫機制不能有效殺菌，使得切口感染率升高。圍術(shù)期低溫，即使是輕度低體溫，也可明顯增加并發(fā)癥，包括感染增加，凝血功能低下，心肌缺血，蘇醒延遲等，增加了患者進入ICU的機會，延長住院時間等。重視維持正常的體溫，特別對老年人及長時間手術(shù)的患者應(yīng)把維持手術(shù)期間正常體溫做為一項重要內(nèi)容。術(shù)中保溫的方法保持較高的手術(shù)室溫度輸入液體預(yù)熱或加溫腹腔，胸腔沖洗液的預(yù)熱或加溫充氣保溫毯和變溫水毯的應(yīng)用。三、機體防御機能的改善更多研究表明，在預(yù)防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益人體溫達40℃時，大量重要的免疫反應(yīng)機制增強中度體溫過高或正常體溫與高氧是否有協(xié)同或累加效應(yīng)(尤其在吸煙者和糖尿病患者中)尚未明確。國內(nèi)許多大醫(yī)院已經(jīng)配備了保溫毯，在危重患者的搶救和治療中起了重要的作用，而在手術(shù)時的保溫工作并不理想，因此，提高認識是關(guān)鍵，重視細節(jié)非常重要，除了應(yīng)用保溫毯外，室內(nèi)溫度、輸液溫度、沖洗液溫度都需要保持。不需要很大代價，就能達到很好的效果。2.維持機體的高氧合作用以往的觀點并不建議采取旨在增加傷口氧含量的措拖以預(yù)防SSI。新的研究表明，吸入氧分壓從30%提高至80%后，增加了切口處的氧分壓，增強了殺菌能力，降低了切口感染率和嚴重程度。三、機體防御機能的改善氧分壓與SSIs氧分壓的降低會導(dǎo)致：巨噬細胞吞噬作用的減弱炎性細胞因子的減少增加患者SSIs的風(fēng)險輔助供氧肺膨脹不全術(shù)后惡心和嘔吐肺泡的免疫防御降低外科手術(shù)切口感染率維持機體的高氧合作用吸氧的最佳濃度和持續(xù)時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應(yīng)持續(xù)吸氧至少2hr。給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約在100mmgh，脈搏氧超過96%。吸氧的最佳濃度和持續(xù)時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應(yīng)持續(xù)吸氧至少2hr。3.圍手術(shù)期血糖控制共識：病人高血糖狀態(tài)是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的一個危險因素，且獨立于糖尿病這個因素。三、機體防御機能的改善機制：（1）高血糖抑制傷口的炎性反應(yīng)和新生血管生成、纖維化、修復(fù)膠原聚集及傷口破損的強度。（2）感染危險性增加，原因為高血糖抑制多形核白細胞功能。（3）微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織乏氧，營養(yǎng)障礙。（4）纖溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能異常導(dǎo)致凝血異常。

手術(shù)對糖代謝的影響主要取決于手術(shù)的種類和創(chuàng)傷的嚴重程度。手術(shù)對血糖影響的順序是：腹腔手術(shù)>胸腔手術(shù)>體表手術(shù)實際上，糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后真正發(fā)生低血糖者十分罕見。中、小手術(shù)可使血糖升高約1.11mmol/L大手術(shù)可使血糖升高2.05~4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75mmol/L。胃癌合并糖尿病的圍手術(shù)期治療⒈術(shù)前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖水平，排除隱匿性糖尿??；⒉血糖控制在接近正常水平(≤8.3mmol)較為適宜。⒊術(shù)前應(yīng)常規(guī)作糖耐量試驗、腎圖及眼底檢查；⒋術(shù)前3~7d應(yīng)將口服降糖藥改為正規(guī)胰島素，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量；⒌術(shù)前2小時禁食清流質(zhì)飲食；6小時禁食固態(tài)飲食；午夜前進食12.5%碳水化合物飲料800ml，術(shù)前2～3小時進食400ml，可明顯降低術(shù)后胰島素抵抗，有利于術(shù)后的合成代謝和降低術(shù)后高血糖發(fā)生率。⒍糖尿病患者術(shù)后應(yīng)補充足夠的熱量及營養(yǎng)，主張術(shù)后盡快過渡到EN，恢復(fù)經(jīng)口飲食以便于血糖控制。⒎可置胰島素泵，方便胰島素的使用。圍手術(shù)期的血糖控制目標至今尚未達成共識。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）和美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議對于重癥監(jiān)護病房病人空腹血糖（FBG）應(yīng)控制在4.4~6.1mmol/L，隨機血糖＜10mmol/L。diabetes,A.A.T.f.o.i.AmericanCollegeofEndocrinologyandAmericanDiabetesAssociationConsensusstatementoninpatientdiabetesandglycemiccontrol[J].DiabetesCare,2006,29(8):1955-1962.過于嚴格地血糖控制會增加病人發(fā)生低血糖的風(fēng)險，引發(fā)心血管事件危險性更大，尤其是對于老年糖尿病病人。雖然許多實踐證明嚴格控制血糖能改善預(yù)后，但是多數(shù)學(xué)者認為糖尿病病人圍手術(shù)期血糖應(yīng)穩(wěn)定于輕度高水平狀態(tài)，在6.7~10.0mmol/L之間。Marks,J.B.Perioperativemanagementofdiabetes[J].