嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展張茂干建新徐少文浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”重視創(chuàng)傷性凝血病的防治關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念新型止血藥物的應(yīng)用浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐內(nèi)容提要一、積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問題！2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理ICU處理MacKenzieEJ.NEnglJMed2006;354:366-78.創(chuàng)傷中心能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果美國創(chuàng)傷中心的分級(jí)體系與分布加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)與管理NathensAB.AnnSurg2006;244:545–554專職醫(yī)師負(fù)責(zé)的ICU改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果二、從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”2007年Holcomb提出“損傷控制復(fù)蘇”概念（damagecontrolresuscitation,DCR）“損傷控制外科”理論存在缺陷（damagecontrolsurgery,DCS）DCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲；對(duì)凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進(jìn)行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫，對(duì)預(yù)后不利。DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實(shí)施DCS的同時(shí)就應(yīng)該積極采取措施來糾治凝血病。允許性低血壓復(fù)蘇（SBP=90mmHg）；識(shí)別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病?！皳p傷控制復(fù)蘇”的內(nèi)容（damagecontrolresuscitation,DCR）DCR使嚴(yán)重?fù)p傷者保命/保肢——“魚和熊掌兼得”FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.DCR被評(píng)為2007年美軍十大發(fā)明之一早期識(shí)別可能需要實(shí)施DCR的傷員多處近端肢體的離斷傷（特別是大腿平面）軀干部出血伴隨近端肢體離斷傷腹部?jī)?nèi)臟損傷伴隨低血壓戰(zhàn)場(chǎng)上的穿透性損傷堿缺失<-6mmol/LINR>1.5收縮壓：戰(zhàn)傷者<90mmHg，平民<110mmHg血紅蛋白<11g/dl體溫<35~36℃橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或微弱BeekleyAC.CritCareMed.2008,36(7S):267-274.三、重視創(chuàng)傷性凝血病的防治凝血酶原時(shí)間（PT）↑部分凝血活酶時(shí)間（PTT）↑凝血酶時(shí)間（TT）↑血小板（PLT）↓纖維蛋白原（Fbg）↓

……嚴(yán)重創(chuàng)傷后的凝血功能障礙非常普遍！大量研究表明，傷員到達(dá)醫(yī)院時(shí)就有明顯的凝血功能障礙，發(fā)生率為24.4％~38%，表現(xiàn)為：創(chuàng)傷休克的急性凝血病

theacutecoagulopathyoftrauma-shock急性創(chuàng)傷性凝血病

acutetraumaticcoagulopathy創(chuàng)傷早期的凝血病

earlycoagulopathyoftrauma創(chuàng)傷相關(guān)的凝血病

trauma-inducedcoagulopathy對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的描述創(chuàng)傷性凝血病對(duì)預(yù)后有著重要的影響入院時(shí)有凝血病者的紅細(xì)胞輸注量明顯增多，急性腎損傷增加3倍，急性肺損傷也有增加趨勢(shì)，28天無呼吸機(jī)的時(shí)間減少。BrohiK,etal.AnnSurg,2007,245(5):812-818NilesSE,etal.JTrauma,2008,64(6):1459-1463.入院時(shí)有凝血功能異常的創(chuàng)傷患者死亡率增加4~6倍目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般以PT>18s、INR>1.5或PTT>60s為標(biāo)準(zhǔn)其中PT異常比PTT異常更為常見但PTT異常預(yù)測(cè)不良預(yù)后的特異性更好MacLeodJB,etal.JTrauma,2003,55(1):39-44.BrohiK,etal.CurrOpinCritCare,2007,13(6):680-685.目前檢測(cè)方法的缺陷通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，耗時(shí)長(zhǎng)（20~60min）常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測(cè)不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能檢測(cè)方法的進(jìn)展血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）R值：反映凝血時(shí)間α角：反映纖維蛋白交聯(lián)形成時(shí)間最大幅度（MA）：反映血凝塊強(qiáng)度LY30（反映血凝塊溶解）積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關(guān)鍵進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇，糾正代謝性酸中毒正確選擇復(fù)蘇的液體注意體溫的監(jiān)測(cè)和維護(hù)早期積極補(bǔ)充各種凝血底物早期恰當(dāng)使用各種止血藥物創(chuàng)傷性凝血病的處理原則86歲女性多發(fā)傷患者——多發(fā)骨折固定止血嚴(yán)重開放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血主動(dòng)加溫措施四、關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(MTP)早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等發(fā)展新型的血液制品重新認(rèn)識(shí)輸注新鮮全血的價(jià)值1.建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(massivetransfusionprotocol,MTP)

實(shí)施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥CottonBA.JTrauma.2009;66:41–49.O'KeeffeT.ArchSurg,2008,143(7):686-690.明顯減少濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板的使用量每位傷員費(fèi)用減少$2,270,年節(jié)約$

200,000輸血的間隔時(shí)間明顯縮短死亡率沒有明顯影響血栓事件沒有因rVIIa使用的增加而增多實(shí)施MTP可以減少血制品的使用和費(fèi)用實(shí)施MTP降低死亡率和減少血制品的使用CottonBA.JTrauma.2008;64:1177–1183.2.早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等在輸首個(gè)RBC同時(shí)輸注血漿EastridgeBJ.JTrauma,2006,61:1366-1372.嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血凝血因子損耗凝血病致死性三聯(lián)征BorgmanMA,etal.JTrauma,2007,63(4):805-813.246patientsataUSArmycombatsupporthospital,eachofwhoreceivedamassivetransfusionPerkinsJG.JTrauma.2009;66:S77–S85.694例接受不同PLT輸注比例（-1:8-1:16-）傷員的預(yù)后HolcombJB.AnnSurg,2008,248:447-458.IncreasedPlasmaandPlatelettoRedBloodCellRatiosImprovesOutcomein466MassivelyTransfusedCivilianTraumaPatients252例接受不同量纖維蛋白原（-0.2g/unit-）傷員的預(yù)后StingerHK.JTrauma.2008;64:S79–S85.3.發(fā)展新型血液制品4.重新認(rèn)識(shí)輸注新鮮全血的價(jià)值SpinellaPC.CritCareMed,2008,36(7S):340-345.2003年～2007年美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)使用超過6000U的新鮮全血輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加SpinellaPC,etal.JTrauma.2009;66:S69–S76.五、新型止血藥物的應(yīng)用基因重組VII因子（rFVIIa）有較好的應(yīng)用前景rFVIIa減少鈍性傷員紅細(xì)胞輸注量，對(duì)穿透?jìng)颊呒翱傮w死亡率沒有影響B(tài)offardKD,etal.JTrauma,2005,59(1):8-15.SteinDM,etal.JTrauma,2009,66(1):63-72.需要收住ICU的嚴(yán)重顱腦損傷者，rFVIIa能減少血漿使用量、呼吸機(jī)時(shí)間、總住院時(shí)間和費(fèi)用clinicalrandomizationofantifibrinolyticsinsignificanthemorrhage進(jìn)行中…Desmopressin可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放vonWillebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受體數(shù)量和VIII因子濃度RossaintR.Shock,2006,26(4):322-331.六、浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐急診醫(yī)學(xué)科人員組成醫(yī)務(wù)人員總數(shù)148名醫(yī)師25名（正高5、副高6、博導(dǎo)1、碩導(dǎo)5）年輕醫(yī)師全部擁有碩士或博士學(xué)位護(hù)士123名，其中副高4名，中級(jí)25名護(hù)士中85％擁有大專及以上學(xué)歷2006年6月15日啟用的新急診大樓急診預(yù)檢大廳急診創(chuàng)傷復(fù)蘇室與搶救室急診/創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)病房肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲快速評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評(píng)估創(chuàng)傷的FAST評(píng)估血管相關(guān)問題的檢查引導(dǎo)各種介入操作其它超聲——嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中臨床醫(yī)師“看得見的聽診器”臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲快速評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者經(jīng)食道心臟超聲的應(yīng)用高頻震蕩通氣治