安全系統(tǒng)工程學(xué) 課件 2.4網(wǎng)絡(luò)視頻-安全系統(tǒng)工程-事故致因理論4

安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)4系統(tǒng)安全預(yù)測(cè)5系統(tǒng)安全決策67實(shí)務(wù)-安全評(píng)價(jià)2.事故致因理論能量轉(zhuǎn)移論軌跡交叉論人因素的系統(tǒng)理論綜合原因論關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)語(yǔ)事故發(fā)生的原因會(huì)是因?yàn)槟芰康霓D(zhuǎn)移嗎？能通過(guò)避免人為失誤來(lái)阻止事故發(fā)生嗎？重點(diǎn)回顧人失誤論、擾動(dòng)起源論生產(chǎn)系統(tǒng)中可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式的有：勢(shì)能、動(dòng)能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。2.事故致因理論能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論：人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。能量逆流于人體造成傷害的分類方法有兩類：第一類傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的。第二類傷害是由于影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的傷害實(shí)例2.事故致因理論能量類型產(chǎn)生的原發(fā)性損傷舉例與注釋機(jī)械能移位、撕裂、破裂和壓榨，主要損及組織熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次電能干擾神經(jīng)--肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次電離輻射細(xì)胞和亞細(xì)胞成分與功能的破壞化學(xué)能傷害一般要根據(jù)每一種或每一組的具體物質(zhì)而定由于影響了局部或全身性能量交換引起的傷害實(shí)例2.事故致因理論影響能量交換類型產(chǎn)生的損傷或障礙的種類舉例與注釋氧的作用生理?yè)p害，組織或全身死亡熱能生理?yè)p害，組織或全身死亡防止能量逆流于人體的措施2.事故致因理論限制能量的系統(tǒng)；用較安全的能量代替危險(xiǎn)性大的能源；應(yīng)用防止能量蓄積的系統(tǒng)；控制能量釋放；延緩能量釋放；開(kāi)辟釋放能量的渠道；在能源上設(shè)置屏障；在人、物與能源之間設(shè)置屏障；在人與物之間設(shè)置屏蔽；提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；改變工藝流程；修復(fù)或急救。事故原因分析：硫化堿廢水遇樂(lè)果、敵敵畏生產(chǎn)中含有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。2.事故致因理論北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒事故違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進(jìn)行分析，也未設(shè)監(jiān)護(hù)人便擅自同意并進(jìn)入廢水池協(xié)助作業(yè)。進(jìn)池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)。三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進(jìn)行搶救而導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。戴防硫化氫過(guò)濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過(guò)濾式面具進(jìn)池?fù)尵?，引起急性苯中毒。防止同類事故的措施：?yán)格執(zhí)行進(jìn)罐作業(yè)的規(guī)定。教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質(zhì)及防護(hù)措施。各種防毒面具應(yīng)定點(diǎn)存放，專人保管，以保證使用的安全性。2.事故致因理論人的不安全行為和機(jī)械或物質(zhì)危害是人-機(jī)系統(tǒng)中構(gòu)成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點(diǎn)－－就是發(fā)生生產(chǎn)事故的“時(shí)、空”。軌跡交叉理論的側(cè)重點(diǎn)是說(shuō)明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除了“起因物”，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。軌跡交叉論的重要性及特點(diǎn)：系統(tǒng)觀點(diǎn)2.事故致因理論軌跡交叉論人的事件鏈：A.生理、先天身心缺陷；B.社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽(tīng)、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。物的事件鏈：a.設(shè)計(jì)上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。2.事故致因理論軌跡交叉事故模型人的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按A→B→C→D→E的方向線順序進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按a→b→c→d→e的方向線進(jìn)行。2.事故致因理論軌跡交叉事故實(shí)例2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。2.事故致因理論人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故直接原因。GB6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB6441—86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。S-O-R的人因素模型-瑟利模型2.事故致因理論人因素的系統(tǒng)理論把人、環(huán)境（包括機(jī)械）系統(tǒng)中事故發(fā)生的過(guò)程，分為兩個(gè)階段，每個(gè)階段又包含三類心理和生理成分：兩個(gè)階段：是否產(chǎn)生迫近的危險(xiǎn)（危險(xiǎn)構(gòu)成—指形成潛在危險(xiǎn)）；是否造成傷害或損壞（出現(xiàn)危險(xiǎn)的緊急期間：指危險(xiǎn)由潛在狀態(tài)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)狀態(tài)）。三類心理、生理成份：對(duì)事件的感覺(jué)（刺激，Stimulate）；對(duì)事件的認(rèn)識(shí)（內(nèi)部響應(yīng)、認(rèn)識(shí)活動(dòng)，Organism）；生理行為響應(yīng)（輸出，Respond）。S-O-R的人因素模型-瑟利模型危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放。每組包含三類心理、生理成份：對(duì)事件的感覺(jué)；對(duì)事件的認(rèn)識(shí)；生理行為響應(yīng)。在危險(xiǎn)釋放期間，如果不能避免危險(xiǎn)，則將產(chǎn)生傷害或損壞。2.事故致因理論人因素的系統(tǒng)理論操作過(guò)程S-O-R的人因素的綜合模型1978年，安德淼等應(yīng)用瑟利模型分析60件工傷事故后，增加了一組提前步驟，即：構(gòu)成危險(xiǎn)的來(lái)源及可察覺(jué)性；運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)部波動(dòng)(變異性)；控制此波動(dòng)使之與操作波動(dòng)相一致。對(duì)瑟利模型的增補(bǔ)始于控制系統(tǒng)。問(wèn)及系統(tǒng)是否能觀察到(通過(guò)儀表或人的感官)，阻止察覺(jué)是否可能（主要指有無(wú)噪聲、照明不良或因柵欄而阻礙了對(duì)工作過(guò)程的察覺(jué)）。2.事故致因理論2.事故致因理論1970年，海爾認(rèn)為，當(dāng)人們對(duì)事件的真實(shí)情況不能做出適當(dāng)響應(yīng)時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，但并不一定造成傷害后果。海爾的模型集中于操作者與運(yùn)行系統(tǒng)的相互作用，是兩個(gè)閉環(huán)反饋系統(tǒng)，顯示出四個(gè)方面的相互關(guān)系：察覺(jué)情況，接受信息；處理信息；用行動(dòng)改變形勢(shì)；新的察覺(jué)、處理，響應(yīng)。2.事故致因理論海爾模型事故的發(fā)生絕不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括：直接原因間接原因基礎(chǔ)原因事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果，模式結(jié)構(gòu)，可用下列公式表達(dá)：生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素+觸發(fā)因素=事故2.事故致因理論綜合原因論2.事故致因理論偶然事件觸發(fā)生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素(事故隱患）社會(huì)因素管理因素經(jīng)濟(jì)文化社會(huì)歷史法律民族習(xí)慣學(xué)校教育社會(huì)因素管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為(管理責(zé)任）(物的環(huán)境原因）(人的原因）起因物肇事人物體物質(zhì)能量加害物自己

他人受害人事故現(xiàn)象事故類型事故損失基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)象直接原因:

不安全狀態(tài)(條件)和不安全行為(動(dòng)作)，這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因構(gòu)成了生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素(或稱為事故隱患)。間接原因：

管理缺陷、管理因素和管理責(zé)任。造成間接原因的因素稱為基礎(chǔ)原因，包括經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)校教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史、法律等。偶然事件觸發(fā)：

由于起因物和肇事人的作用，造成一定類型的事故