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嚴重多發(fā)性骨折的救治
惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科鄒菁近年來由于城市交通運輸業(yè)、建筑業(yè)等的飛速發(fā)展,嚴重創(chuàng)傷患者呈逐年增加趨勢,如何提高危重患者的救治成功率成為創(chuàng)傷骨科及相關(guān)科室的研究熱點之一。自上世紀90年代損害控制(damagecontrol,DC)理念的提出以來,已被越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所接受,并逐漸得到應(yīng)用和推廣。1.正確評估多發(fā)傷傷情
為了正確地評估多發(fā)傷傷情,就需要制定一個評價標準進行量化,為此,學者們在此領(lǐng)域進行了一系列深入細致的研究。1971年由美國醫(yī)學會(AMA)、機動車醫(yī)學促進會(AAAM)和汽車工程師協(xié)會(SAE)的35位學者制定的第一版簡明損傷定級標準(Theabbreviatedscale,AIS)。是以損傷部位(頭頸、面、胸、腹與盆腔、四肢與骨盆、體表)為基礎(chǔ),按損傷的嚴重度分為6級(輕、中、較嚴重、嚴重、危重、最危重傷),即AIS1、AIS2、AIS3、AIS4、AIS5、AIS6分。1974年Baker對AIS評分方法進行改良,認為取其中三個不同部位最高AIS值評分的平方和(即injuryseverityscore,ISS)能更好的反映傷情,此后該評分方法被廣泛應(yīng)用于臨床,取得了可喜的成果。AIS-ISS評分系統(tǒng)先后于76年、80年、85年、90年,、98年、2005年進行了修訂版。我國1993年多發(fā)傷學術(shù)會議推薦按AIS-90版標準來計算ISS值,并將ISS值列為主要的院內(nèi)評分方法加以推廣。嚴重多發(fā)傷(severymultipleinjury)是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位威脅生命,多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。多發(fā)傷是與單發(fā)傷(isolatedinjury)相對而言,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)稱作為“多發(fā)傷”。大多數(shù)學者認為嚴重多發(fā)傷是指AIS評分大于或等于16分的。我們基于嚴重多發(fā)傷的定義,認為既然是兩處或兩處以上的損傷,且其中一處是危及生命的傷,故ISS創(chuàng)傷評分應(yīng)是42+12大于或等于17分。2.嚴重多發(fā)傷的分類
在嚴重多發(fā)傷的救治過程中,有必要對多發(fā)傷進行必要的分類,便于相關(guān)專業(yè)的創(chuàng)傷醫(yī)師及時介入。⑴顱腦型嚴重多發(fā)傷
該型損傷本身對全身影響大,其傷情特點是多變、易變、突變,搶救措施不及時、不正確,常導致高死亡率。臨床檢查中要重視CT動態(tài)觀察在診斷中的價值,在處理顱內(nèi)、外出血時要兼顧二者,不能顧此失彼。另外,在診斷過程中,避免因病人出現(xiàn)昏迷,不能配合檢查而出現(xiàn)誤診或漏診。在救治過程中一旦明確顱內(nèi)活動性出血手術(shù)應(yīng)早期介入,快捷、有效的顱內(nèi)血腫清除有利于多發(fā)傷的整體救治。⑵胸腹腔臟器型嚴重多發(fā)傷
該型損傷是導致休克的主要原因,特別是胸腔出血,擠壓肺臟進一步加重呼吸功能降低,加重組織缺氧。加之部分傷者胸廓的完整性遭到破壞及血氣胸對肺組織的壓迫,氣體交換減少,加重機體缺氧。腹腔內(nèi)肝臟、脾臟等實質(zhì)性器官破裂后,出血兇猛,不易自止,此型內(nèi)臟損傷容易漏診,在不明原因的抗休克無效時,要充分考慮到內(nèi)臟損傷的可能,及時影像學檢查及腹腔穿刺。⑶骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷
包括:脊柱骨折并不全癱/全癱(脊柱脊髓型)的嚴重多發(fā)傷,下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷(肢體離斷型)的嚴重多發(fā)傷,大血管(股A以上)損傷與出血≥20%(大血管型)的嚴重多發(fā)傷,單一骨折與出血≥20%(骨盆型)的嚴重多發(fā)傷,多發(fā)骨折(多發(fā)骨折型)的嚴重多發(fā)傷等。這一類型嚴重多發(fā)傷以骨關(guān)節(jié)損傷為主,在處理上應(yīng)遵循生命第一,肢體第二的原則,避免為了保肢,耗費過長的時間延誤救治生命。脊柱脊髓型嚴重多發(fā)傷的發(fā)生率高達10%~25%,最常見的并發(fā)傷是四肢創(chuàng)傷。脊柱脊髓型嚴重多發(fā)傷具有病情嚴重,并發(fā)傷復雜,并發(fā)癥多且相互掩蓋易延誤治療時機等特點。手術(shù)時機取決于脊髓損傷和全身情況的穩(wěn)定性,對脊髓損傷不穩(wěn)定或進行性癱瘓而全身情況較好者,可盡快作脊柱脊髓手術(shù);對脊髓損傷不穩(wěn)定或進行性癱瘓而全身情況較差者,迅速調(diào)整全身狀況,待其改善后較早手術(shù);對脊髓損傷穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)而全身情況較差者,可直到傷后21d才行脊柱脊髓傷的手術(shù)。(4)混合型嚴重多發(fā)傷
此種類型為上述三種嚴重多發(fā)傷兩種或兩種以上的損傷,最常見。在全身多部位出現(xiàn)多發(fā)傷,且均較嚴重時,應(yīng)遵循先搶救生命,后注重功能或肢體的原則。①先解決危及生命的病癥,如抗休克,肋骨骨折固定,胸腔閉式引流,腹部臟器修補及止血;②簡單四肢骨折固定或者外固定;③盡量爭取時間早期修復血管通血,人造血管的應(yīng)用可以爭取1h以上恢復肢體血運;④早期修復神經(jīng)及骨筋膜室切開減張。3.損害控制技術(shù)策略
損害控制手術(shù)(damagecontroloperation,DCO)概念的出現(xiàn)是多發(fā)傷救治發(fā)展史的里程碑。簡短的DCO腹部剖腹術(shù)最早于1983年由Stone提出,是針對當時腹部嚴重創(chuàng)傷所采取的一種復雜的分步手術(shù)。1993年Rotondo首次提出“損害控制”這一概念,并明確了具體實施程序。即在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時,根據(jù)病人的生理耐受程度,采用分階段的方式直至完成確定性手術(shù)治療?!鞍捉鹗帧焙汀包S金1小時”強調(diào)現(xiàn)場及早期搶救,對嚴重多發(fā)傷患者來說尤為重要,早一分鐘就多一份生存的希望。對嚴重多發(fā)傷患者進行插管、通氣和恢復血容量等措施無效后的病人、或預計將無效的病人需立即采取損害控制外科技術(shù)。①建立快速輸液通道早期輸液以生理鹽水及林格液為主,隨后以輸血、血漿為主,輸液同時檢測血壓、尿量、中心靜脈壓;②必須立即搶救生命的手術(shù)如體腔減壓手術(shù)包括氣管切開術(shù)、張力性氣胸胸腔閉式引流、急性心包填塞切開減壓術(shù)、硬膜外血腫清除術(shù)或離斷失活肢體等。③控制出血大量出血必須行止血控制手術(shù),主要方法有局部壓迫填塞(棉墊、Folly氣球囊等)、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等;④患者若處于瀕死狀態(tài)患者若處于瀕死狀態(tài)不能馬上手術(shù)的,盡快控制創(chuàng)面滲血和污染、沖洗、包扎、暫時關(guān)閉創(chuàng)口或腹腔,在重癥監(jiān)護病房(1CU)穩(wěn)定生理系統(tǒng)后再進行最終手術(shù)。⑤骨折臨時固定其它部位行救命手術(shù)的同時,以簡單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理小為原則,對四肢和骨盆骨折以外固定器臨時固定。實踐證明,由于嚴重創(chuàng)傷患者常處于休克、瀕死狀態(tài),如果對其進行長時間、復雜的常規(guī)手術(shù),勢必會給其帶來“雪上加霜”的打擊,患者往往在術(shù)中死亡或術(shù)后帶來嚴重并發(fā)癥。嚴重創(chuàng)傷患者最常見的是致命性“三聯(lián)癥”即低體溫、代謝性酸中毒及凝血病,這三大癥狀會互相強化,形成惡性循環(huán)。DCO就是及時打斷三聯(lián)征的惡性循環(huán),以最大限度地減少對病人生理功能的干擾,降低傷者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。結(jié)論嚴重多發(fā)傷的損害控制手術(shù)包括3個階段:第一階段為搶救生命、控制出血和不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定;第二階段為ICU的復蘇和全身生理狀態(tài)的調(diào)整;第三階段是病人情況允許時延期的確定性手術(shù)。損害控制手術(shù)可以阻斷或明顯減輕創(chuàng)傷后全身免疫炎癥反應(yīng)綜合癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),避免過大、時間過長的手術(shù)對機體的二次打擊,以及進一步誘發(fā)多器官功能不全綜合癥(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)。贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意,可進行批量替換,一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中,點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭,選擇“替換字體”。(如下圖)在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。(如下圖)在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕,完成。282、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面,您可以根據(jù)需要替換這些圖片,下面介紹兩種替換方法。方法一:更改圖片選中模版中的圖片(有些圖片與其他對象進行了組合,選擇時一定要選中圖片本身,而不是組合)。單擊鼠標右鍵,選擇“更改圖片”,選擇要替換的圖片。(如下圖)注意:為防止替換圖片發(fā)生變形,請使用與原
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