冠心病的護(hù)理查房

冠心病的護(hù)理查房CCU了解冠心病的病因、分型、臨床表現(xiàn)掌握冠心病介入性診斷與治療、護(hù)理方法掌握冠心病患者的健康教育內(nèi)容授課目標(biāo)案例特殊性：

高齡、基礎(chǔ)疾病多、合并癥多、病情重學(xué)習(xí)目的：

掌握冠心病治療護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)查房積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)病情簡(jiǎn)介01疾病相關(guān)知識(shí)02護(hù)理診斷和措施03病例討論04目錄CONTENTS病情簡(jiǎn)介01基本情況科別：心內(nèi)科

床號(hào)：20姓名：陳壽康性別：男

年齡：88歲入院時(shí)間：2020-09-21主訴PCI術(shù)后2年余。患者于2016-4因“陣發(fā)性胸痛5年”在我科行冠脈造影術(shù)示前降支重度狹窄，對(duì)前降支行支架植入術(shù)，術(shù)后予冠心病二級(jí)預(yù)防治。2017-3因胸悶復(fù)查冠脈造影示支架內(nèi)狹窄，對(duì)前降支行PCI術(shù)。2017-8-31患者做家務(wù)時(shí)突發(fā)胸悶、氣促伴大汗淋漓，無(wú)明顯胸痛及放射痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐等不適，休息后自行好轉(zhuǎn)，于2017-9-7行冠脈造影示：前降支中段支架內(nèi)再狹窄，狹窄最重85%，再次予以PCI，術(shù)后繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防治療，偶有胸痛，呈針刺感，持續(xù)數(shù)秒可緩解，平時(shí)做家務(wù)勞動(dòng)有氣短，本次為復(fù)查冠脈造影收住入院。現(xiàn)病史個(gè)人史

平素高鹽飲食、被動(dòng)吸煙40余年。家族史

否認(rèn)家族遺傳性病史

既往史

高血壓病史3年，血壓最高160/100mmHg，目前服用代文80mgqd降壓，訴血壓控制在110/70mmHg；2型糖尿病史7年，目前服用格列吡嗪5mgqd+伏格列波糖0.2mgtid+美噠靈0.5gbid降糖，自述血糖控制在6-9mmol/L。2017-3因右側(cè)肢體麻木在我院診斷為腔隙性腦梗死，無(wú)明顯后遺癥。分級(jí)護(hù)理評(píng)估80分疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒評(píng)分2分使用藥物：降壓藥、降糖藥各1分1、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分1分：糖尿病2、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)1分：糖尿病3、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)2分：

年齡≥60歲、糖尿病二級(jí)護(hù)理如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯需部分幫助入院評(píng)估輔助檢查及異?；?yàn)【2018-09-04】

糖化血紅蛋白：16.3%.H，肌紅蛋白：<21ng/ml.L，甘油三酯1.92mmol/L.H，高密度脂蛋白0.76mmol/L.L，載脂蛋白A：0.76g/L.L，脂蛋白（a）783mg/L.H

【2018-09-03】

【心電圖】：竇性心律、T波改變（II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)T波低平）

【2018-09-04】

【心內(nèi)科超聲】:

二尖瓣反流（輕度）、主動(dòng)脈瓣鈣化主動(dòng)脈瓣反流（輕度）、三件瓣反流（輕度）、肺動(dòng)脈瓣反流（輕微）、左室收縮功能未見(jiàn)明顯異常、左室舒張功能減退

常規(guī)：心內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)，普食（低鹽油）糖尿病飲食

藥物：抗血小板(拜阿司匹林、氫氯吡格雷)

控制心率、抑制交感（倍他樂(lè)克緩釋片)

降壓（纈沙坦）

降糖（倍欣片、瑞怡寧、美噠靈、諾和靈R）

調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊(立普妥）

擴(kuò)冠(異舒吉)

營(yíng)養(yǎng)心肌(凱緦、合夫)

改善循環(huán)(舒血寧)

治療原則護(hù)理診斷和措施021、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增加，能夠獨(dú)立下床行走。評(píng)估活動(dòng)受限程度:評(píng)估病人由于疾病發(fā)作而帶來(lái)的活動(dòng)受限程度。（心功能評(píng)級(jí)II級(jí)、分級(jí)護(hù)理評(píng)分80分）制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)病人活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不發(fā)生心絞痛為度，避免精神過(guò)度緊張。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動(dòng)耐力。外出活動(dòng)時(shí)隨身攜帶硝酸甘油。觀察與處理活動(dòng)中的不良反應(yīng)：監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)過(guò)程中有無(wú)胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)停止活動(dòng)，并給予硝酸甘油、吸氧等處置。效果評(píng)價(jià)：患者能根據(jù)自身耐受能力，完成活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加，可自行下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適且心率血壓正常。2、知識(shí)缺乏缺乏CAG術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠掌握冠脈造影術(shù)的相關(guān)知識(shí)，配合檢查。告知患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物術(shù)前去下貴重物品、首飾及活動(dòng)性義齒。手術(shù)日晨少量飲水，術(shù)前排空尿液，貼身穿清潔病員服，內(nèi)衣褲不要穿。給患者解釋手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，解除患者思想顧慮。緩解患者緊張情緒，保持良好的心情，輕松迎接手術(shù)。術(shù)前予0.9%NS500ml靜脈滴注。術(shù)前宣教：效果評(píng)價(jià)：患者已做好術(shù)前自身準(zhǔn)備。3、疼痛：穿刺點(diǎn)疼痛與PCI術(shù)穿刺有關(guān)疼痛的觀察：評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，觀察病人有無(wú)面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等伴隨癥狀?；颊咝g(shù)后疼痛評(píng)分為3分。穿刺點(diǎn)上有一個(gè)橈動(dòng)脈壓迫止血器，定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)的情況，并予以放氣減壓。囑患者保持術(shù)側(cè)上肢抬高制動(dòng)，可將手掌放在胸前，避免術(shù)側(cè)肢體用力。術(shù)后每小時(shí)給患者測(cè)量血壓，觀察傷口輔料有無(wú)滲血滲液，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。預(yù)期目標(biāo)：患者24小時(shí)后穿刺點(diǎn)不再疼痛。效果評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)穿刺點(diǎn)不再疼痛，術(shù)側(cè)肢體無(wú)發(fā)麻、腫脹等不適橈動(dòng)脈壓迫止血器現(xiàn)已取下。4、潛在并發(fā)癥：心肌梗死預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生心肌梗死。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生心肌梗死。觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛的癥狀，注意有無(wú)心肌缺血的表現(xiàn)。給氧：持續(xù)低流量給氧1-2L/min，間斷或持續(xù)給氧，告知患者吸氧的重要性。飲食應(yīng)低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化，宜少量多餐、避免刺激性的食品。多與患者溝通進(jìn)行心理疏導(dǎo)給予患者心理支持，鼓勵(lì)其樹立樂(lè)觀的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療。病情相關(guān)知識(shí)03冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞、和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。概念動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬失去彈性血管腔縮小DAEBC血脂異常脂質(zhì)代謝異常糖尿病和糖耐量異常胰島素抵抗高血壓血壓增高與本病密切相關(guān)年齡、性別男性>女性40歲以上人群吸煙動(dòng)脈壁氧含量不足被動(dòng)吸煙主要危險(xiǎn)因素多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS慢性冠狀動(dòng)脈病CAD穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死冠心病猝死分型1、癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)（1）部位：胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指（2）性質(zhì)：壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶伴瀕死感。（3）誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等。

疼痛往往發(fā)生在勞動(dòng)或情緒激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是其后。（4）持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，持續(xù)3-5分鐘，一般休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。2、體征

心絞痛發(fā)作時(shí)，病人可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高、心尖部聽(tīng)診有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。心功能分級(jí)依據(jù)及特點(diǎn)I級(jí)病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)不受控制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自主癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。III級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。IV級(jí)任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，稍有體力活動(dòng)后癥狀即加重。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Iva級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持為Ivb級(jí)。NYHA心功能分級(jí)1、實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖和血脂檢查可以了解冠心病的危險(xiǎn)因素；胸痛明顯的病人需要查血清心肌損傷標(biāo)志物。糖化血紅蛋白：16.3%甘油三酯1.92mmol/L.

高密度脂蛋白0.76mmol/L2、心電圖靜息心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖3、冠脈CTA4、冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)性檢查可顯示冠狀動(dòng)脈各主干分支及狹窄病變的部位并估計(jì)其嚴(yán)重程度，對(duì)明確診斷意義重大，金指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影+藥物球囊擴(kuò)張術(shù)什么是冠脈造影？右冠優(yōu)勢(shì)左主干末端輕度狹窄20%前降支近至中段斑塊樣狹窄30%；中段支架內(nèi)無(wú)明顯狹窄，支架遠(yuǎn)端重度狹窄達(dá)90%右冠脈近段至中遠(yuǎn)段斑塊伴狹窄，最重40%-50%。予以PTCAtoLAD（SequentPlease2.0*20mm擴(kuò)張）。術(shù)后繼續(xù)活血抗血小板穩(wěn)定粥樣斑塊等藥物治療冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療

1、CAG冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是用特形的心導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影。

2、PTCA

是在冠狀動(dòng)脈造影確定狹窄病變部位后，將帶球囊的導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈到達(dá)狹窄節(jié)段，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大，是冠狀動(dòng)脈介入治療的最基本的手段。

3、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。藥物球囊是一種新技術(shù)，它通過(guò)表面涂抹紫杉醇的特殊球囊在血管內(nèi)擴(kuò)張后可將藥物均勻分布于血管壁上，從而做到不植入支架卻能解決患者血管狹窄問(wèn)題，心內(nèi)科稱之為“隱形支架”。幾乎所有的藥物涂層球囊選擇紫杉醇作為抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物，因?yàn)樽仙即际且环N脂溶性、可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長(zhǎng)作用的藥物。藥物球囊擴(kuò)張術(shù)紫杉醇藥物洗脫球囊藥物洗脫支架術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性冠脈閉塞：多表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢或增快、心室顫動(dòng)、心室停搏而死亡。應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，盡快恢復(fù)冠脈血流。穿刺血管并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞：術(shù)中充分抗凝、術(shù)后及時(shí)減壓能有效預(yù)防。前臂血腫：局部壓迫時(shí)應(yīng)注意確定壓迫血管穿刺點(diǎn)，觀察術(shù)側(cè)手臂有無(wú)腫脹不適，一旦發(fā)生血腫，應(yīng)標(biāo)記血腫范圍，再次確認(rèn)有效壓迫，防止血腫擴(kuò)大。尿潴留低血壓：與拔除鞘管時(shí)傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射所致。常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)配合處理。此外，靜滴硝酸甘油時(shí)用微量泵控制滴速，并監(jiān)測(cè)血壓。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理5.造影劑不良反應(yīng)：皮疹、畏寒甚至寒戰(zhàn)。

術(shù)后經(jīng)靜脈或口服補(bǔ)液，可起到清除造影劑、保護(hù)腎功能和補(bǔ)充容量的雙重作用。術(shù)前評(píng)估腎功能，目前推薦術(shù)前3~12小時(shí)開始靜脈使用生理鹽水水化，觀察尿量達(dá)到75-125ml/h以上。6.心肌梗死：由病變處急性血栓形成所致。

術(shù)后觀察病人有無(wú)胸悶、胸痛癥狀，并注意有無(wú)心肌缺血的心電圖表現(xiàn)和心電圖的動(dòng)態(tài)變化情況。術(shù)后護(hù)理：

妥善安置病人，查看靜脈補(bǔ)液、傷口、末梢循環(huán)情況等，查看交接記錄單，了解術(shù)中情況。即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查。穿刺部位的觀察和護(hù)理：穿刺點(diǎn)上有一個(gè)橈動(dòng)脈壓迫止血器，定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)的情況，并予以