門診病人病案檔案管理制度

門診病人病案檔案管理制度第一章總則第一條病案檔案管理的目的和意義本制度的訂立旨在規(guī)范門診病人病案檔案的管理工作，確保病人病案檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和有效管理，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，保護(hù)病人的合法權(quán)益，促進(jìn)臨床研究和醫(yī)療教育的發(fā)展。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的門診病人病案檔案管理工作。第三條基本原則病案檔案管理應(yīng)遵從以下基本原則：1.完整性原則：病案檔案應(yīng)包含病人的基本信息、診斷與治療相關(guān)信息、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)操作記錄等內(nèi)容。2.準(zhǔn)確性原則：病案檔案中的信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，記錄需規(guī)范、清楚、具體。3.保密性原則：病案檔案應(yīng)妥當(dāng)保密，未經(jīng)病人同意，不得泄露病人的隱私信息。4.安全性原則：病案檔案應(yīng)妥當(dāng)保管，防止丟失、損壞或被非法竄改。第二章病案檔案的建立和整理第四條病案檔案的建立醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診病人就診時，及時準(zhǔn)確地記錄病人的基本信息、主訴、病史、體格檢查結(jié)果等，并填寫門診病歷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)門診病人的診斷與治療情況，記錄相應(yīng)的醫(yī)療文件，如處方箋、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)操作記錄等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病人的基本信息、門診病歷以及相關(guān)醫(yī)療文件歸檔，并依照病案檔案管理的要求進(jìn)行整理。第五條病案檔案的整理病案檔案應(yīng)定時間次序進(jìn)行整理，確保病案檔案的完整性和連續(xù)性。病案檔案的整理應(yīng)涵蓋病人的基本信息、門診病歷、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)操作記錄、治療方案及病情察看等內(nèi)容，并注明文件的創(chuàng)建時間和負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員。病案檔案的整理應(yīng)由特地負(fù)責(zé)病案管理的人員進(jìn)行，確保檔案的準(zhǔn)確性和安全性。第六條電子病歷的管理醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的統(tǒng)一管理和使用。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷時，應(yīng)登錄個人賬號，并依照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管電子病歷的密鑰，防止泄露和非法使用。第三章病案檔案的存儲和傳輸?shù)谄邨l病案檔案的存儲病案檔案應(yīng)存放在特地的病案檔案室，確保管儲環(huán)境干燥、通風(fēng)、防潮，并定期進(jìn)行消毒。病案檔案應(yīng)依照病人的基本檔案號進(jìn)行編號，并建立相應(yīng)的索引系統(tǒng)，方便查找和利用。病案檔案應(yīng)定期進(jìn)行備份，確保病案檔案的安全性。第八條病案檔案的傳輸病案檔案的傳輸應(yīng)采用安全可靠的方式，避開病案檔案的丟失和泄露。病案檔案的傳輸應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，未經(jīng)病人同意，不得非法傳播病案檔案。第四章病案檔案的使用和歸檔第九條病案檔案的使用臨床醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)工作需要，使用病案檔案進(jìn)行診斷、治療和研究。使用病案檔案時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，保護(hù)病人的隱私權(quán)。第十條病案檔案的歸檔病案檔案的歸檔應(yīng)依照病案管理的要求進(jìn)行，確保病案檔案的完整性和可查性。病案檔案應(yīng)依照病人的基本檔案號進(jìn)行歸檔，并建立相應(yīng)的索引系統(tǒng)，方便查找和利用。病案檔案的歸檔應(yīng)定期進(jìn)行，確保病案檔案的安全和便捷使用。第五章病案檔案的銷毀和報廢第十一條病案檔案的銷毀病案檔案的銷毀應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，確保病案檔案的安全和防止數(shù)據(jù)泄露。病案檔案的銷毀應(yīng)由特地負(fù)責(zé)病案管理的人員進(jìn)行，并記錄銷毀的時間和方式。第十二條病案檔案的報廢病案檔案的報廢應(yīng)依照病案管理的要求進(jìn)行，確保病案檔案的安全和防止數(shù)據(jù)泄露。病案檔案報廢前，應(yīng)進(jìn)行核實(shí)和審查，確保報廢的病案檔案符合報廢條件。第六章病案檔案管理的監(jiān)督和責(zé)任第十三條監(jiān)督機(jī)構(gòu)和人員醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病案檔案管理部門，負(fù)責(zé)病案檔案管理工作的監(jiān)督和引導(dǎo)。院內(nèi)相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對病案檔案管理工作的監(jiān)督和引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改。第十四條違紀(jì)行為的處理對于違反本制度規(guī)定的行為，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院紀(jì)律進(jìn)行處理，且責(zé)任人將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任和紀(jì)律處分。第七章附則第十五條本制度的解釋權(quán)