spine教程脊柱損傷的早期評(píng)估和急診處理課件

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脊柱損傷的早期評(píng)估和急診處理

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所ycguke 劉揚(yáng)創(chuàng)傷處理的根本原那么是仔細(xì)、全面、即時(shí)的初期〔早期〕評(píng)估，為后續(xù)的進(jìn)一步全面治療奠定良好的根底。2021年1月2而對(duì)脊柱創(chuàng)傷病人而言，準(zhǔn)確的早期評(píng)估的重要性在于可以預(yù)防永久性的神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。2021年1月3脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當(dāng)處理容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，因此實(shí)驗(yàn)性處理措施在早期評(píng)估中估顯然不太適宜。2021年1月4現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)

年輕人的高能量損傷是脊柱或者脊髓損傷最常見的原因，如摩托車碰撞、高危險(xiǎn)職業(yè)。老年病人低能量損傷是第二常見原因，老年病人由于骨質(zhì)疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出現(xiàn)脆性骨折。2021年1月6醫(yī)患雙方均應(yīng)當(dāng)警惕在某些特殊的情況下脊柱損傷的病癥容易被其他損傷掩蓋，如閉合性的顱腦和面部損傷的患者，這類損傷在患者頭部遭受暴力時(shí)往往容易合并頸椎損傷。2021年1月7假設(shè)發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱椎體的骨折。研究提示，在對(duì)492名單節(jié)段脊柱損傷的患者進(jìn)行CT掃描發(fā)現(xiàn)非臨近階段的骨折發(fā)生率在19%左右。2021年1月8對(duì)損傷脊柱和脊髓的保護(hù)應(yīng)開始于事故現(xiàn)場(chǎng)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有25%的患者在車禍現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生脊柱損傷時(shí)得不到正確的救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷。2021年1月9正確的搬運(yùn)和固定可以有效地保護(hù)脊柱損傷病人的神經(jīng)功能，防止神經(jīng)損傷的進(jìn)一步惡化。2021年1月10目前推薦處理措施包括：堅(jiān)強(qiáng)的頸托固定；有力地側(cè)方支持；在搬運(yùn)過程中保持脊柱軸線穩(wěn)定。

2021年1月11在年輕兒童當(dāng)中，因?yàn)轭^部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時(shí)容易導(dǎo)致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。在該類病人脊柱發(fā)生損傷時(shí)，須將頸椎放置在神經(jīng)功能位，如在轉(zhuǎn)運(yùn)板上的枕骨部位預(yù)先設(shè)置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。2021年1月12假設(shè)強(qiáng)直性脊柱炎的病人假設(shè)有脊柱骨折，對(duì)病人固定時(shí)要考慮到已經(jīng)存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時(shí)可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。2021年1月13假設(shè)過度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經(jīng)存在的伸展-牽張型脫位進(jìn)一步加劇而造成嚴(yán)重后果。2021年1月14不正確的制動(dòng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷殘頸托可能增高顱內(nèi)壓和腦脊液壓力，并能改變吞咽的功能而增加誤吸的可能性，所以盡快盡早確實(shí)診頸部損傷以便及早的解除頸托固定非常重要；2021年1月15不正確的制動(dòng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷殘脊柱擔(dān)架平板通常被錯(cuò)誤的認(rèn)為是可以提供脊柱穩(wěn)定性的工具，但事實(shí)上，這類工具僅僅使用在解救和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，因?yàn)槠脚P在這類擔(dān)架板上可能減弱呼吸功能，長(zhǎng)期平臥在該平板上時(shí)容易造成較為嚴(yán)重的褥瘡。骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡早的將病人從擔(dān)架板上轉(zhuǎn)移至適當(dāng)?shù)牟〈仓小?021年1月16脊柱損傷在脊柱板過長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而產(chǎn)生的褥瘡?；颊吲臄z照片時(shí)為右側(cè)臥位。在海外發(fā)生脊髓損傷后轉(zhuǎn)運(yùn)回國(guó)治療，臥位時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30小時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臀部坐骨區(qū)域有10cm直徑的皮膚壞死〔A〕，潰瘍處和骨盆相通〔B〕2021年1月172021年1月18早期急診評(píng)估

氣道在創(chuàng)傷病人當(dāng)中對(duì)氣道的評(píng)估和管理是最重要的。假設(shè)病人的頸椎處于穩(wěn)定位置時(shí)應(yīng)當(dāng)首先對(duì)病人的氣道進(jìn)行管理。2021年1月20如果在某些緊急情況下需要插管維持呼吸，由此而可能加重頸椎損傷的危險(xiǎn)性可以暫時(shí)不予考慮。使用喉鏡及插入氣管插管時(shí)，保持頸椎直線制動(dòng)，并維持頸椎功能中立位被證明是平安有效的，只有極少局部情況會(huì)造成神經(jīng)功能的惡化。而人工的直線牽引頸椎因?yàn)榭赡茉斐墒軅i椎的別離，特別是枕頸關(guān)節(jié)的別離而被廢止。2021年1月21呼吸假設(shè)患者出現(xiàn)頸3水平以上的脊柱骨折，那么在事故現(xiàn)場(chǎng)容易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時(shí)需要緊急的氣管插管和機(jī)械通氣；而頸3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因?yàn)殡跫『屠唛g肌的功能受損，一段時(shí)間之后容易出現(xiàn)延遲通氣功能障礙。2021年1月22對(duì)呼吸情況的預(yù)判非常重要。如果肺部功能監(jiān)測(cè)〔VC，血?dú)夥治龅取程崾静∪擞型夤δ芩ソ叩嫩E象，那么應(yīng)當(dāng)積極地盡早對(duì)患者進(jìn)行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時(shí)才行氣管插管。2021年1月23循環(huán)假設(shè)在事故現(xiàn)場(chǎng)，患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)當(dāng)首先考慮出血，尋找出血位置應(yīng)當(dāng)成為首要任務(wù)。如坐位上綁著平安帶的車禍害者如果出現(xiàn)胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴(yán)重的腹部損傷，如大動(dòng)脈的鈍性撕裂。2021年1月24神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時(shí)支配血管和心臟的局部外周交感神經(jīng)受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動(dòng)過緩，特別是損傷到T4水平時(shí)。2021年1月25為了減少繼發(fā)性缺血對(duì)受傷脊髓的影響，必須及時(shí)地糾正低血壓。在治療時(shí)，需要?jiǎng)用}和靜脈通路的侵入性監(jiān)測(cè)確保平安。2021年1月262021年1月27低心輸出量可能是由于持續(xù)的心動(dòng)過緩所致，可以使用阿托品等對(duì)抗，而假設(shè)心動(dòng)過緩持續(xù)存在，那么可考慮使用臨時(shí)心臟起搏器。2021年1月28殘疾和暴露搬運(yùn)脊柱損傷的病人時(shí)采用原木滾動(dòng)搬運(yùn)法有助于對(duì)脊柱前方的檢查。假設(shè)在脊柱前方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形那么提示前方韌帶有損傷。2021年1月29在四肢癱的病人中，因?yàn)楦杏X缺失的關(guān)系胸腰部的痛覺消失很難界定原因。在這些病人中，需要通過影像學(xué)檢查對(duì)其他非臨近節(jié)段的脊柱損傷進(jìn)行排除。2021年1月302021年1月31下肢如果出現(xiàn)有軸向過渡負(fù)荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺(tái)骨折等，那么提示該類患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。2021年1月32神經(jīng)功能評(píng)估

詳細(xì)的神經(jīng)功能檢查對(duì)脊柱損傷評(píng)估而言非常重要。對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷、中毒昏迷、鎮(zhèn)靜、氣管插管及藥物麻醉的病人而言，神經(jīng)功能評(píng)估存在一定困難。2021年1月34在急性脊柱創(chuàng)傷病人評(píng)估中，神經(jīng)功能評(píng)估通常采用ISNCSCI〔InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓損傷神經(jīng)功能分級(jí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)〕標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由ASIA發(fā)布。2021年1月35運(yùn)動(dòng)評(píng)分包括10組關(guān)鍵的肌肉，感覺評(píng)分包括28個(gè)皮神經(jīng)節(jié)段的輕觸覺和針刺覺，評(píng)估時(shí)要注意對(duì)患者骶尾部的感覺和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估〔S4-5〕2021年1月362021年1月37運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)檢查包括對(duì)5對(duì)個(gè)關(guān)鍵上肢肌肉和5對(duì)關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評(píng)估。肌力評(píng)估分級(jí)依據(jù)MedicalResearchCouncil標(biāo)準(zhǔn)。2021年1月38上肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：C5肘關(guān)節(jié)屈曲；C6腕關(guān)節(jié)伸展；C7肘關(guān)節(jié)伸展；C8中指屈曲；T1指端外展。2021年1月39下肢肌力評(píng)估的關(guān)鍵肌包括：L2髖關(guān)節(jié)屈曲；L3膝關(guān)節(jié)伸展；L4踝關(guān)節(jié)背伸；L5大踇趾伸展；S1踝關(guān)節(jié)跖屈。2021年1月40最后一個(gè)需要檢查并且也是最重要的運(yùn)動(dòng)功能是肛門括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來表示。2021年1月41感覺功能檢查感覺功能檢查包括全身28個(gè)節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺和針刺覺檢查。感覺功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評(píng)分分別為0，1，2分。2021年1月42感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩外側(cè)C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6的中點(diǎn))T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8的中點(diǎn))2021年1月43感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位T8第8肋間(在T6-T10的中點(diǎn))T9第9肋間(在T8-T10的中點(diǎn))T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12的中點(diǎn))T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1

T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個(gè)平面)2021年1月44評(píng)估感覺功能時(shí)不能遺漏骶尾部這個(gè)節(jié)段，可以通過肛門指檢確定肛門感覺功能是否存在?？梢栽诟亻T部位粘膜和表皮交接處評(píng)估S4-S5節(jié)段的皮神經(jīng)感覺功能。2021年1月45在感覺檢查過程中最容易犯的錯(cuò)誤是在檢查上胸部感覺時(shí)將感覺平面和皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤。C4感覺皮神經(jīng)類似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線邊緣。因?yàn)榇缶植酷t(yī)生將乳頭連線定義為T4感覺區(qū)域，所以沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺異常時(shí)容易將C4誤認(rèn)為T4。2021年1月46反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時(shí)間變化而變化。在損傷急性期，深部腱反射活動(dòng)通常消失，肢體表現(xiàn)為緩和性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過程中，深部腱反射呈亢進(jìn)狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時(shí)可以引出。而可以通過刺激龜頭、陰莖或者是牽拉導(dǎo)尿管引出球海綿體反射。2021年1月47脊髓休克是脊髓損傷時(shí)一種生理上的暫時(shí)狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性的近脊髓節(jié)段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復(fù)的先驅(qū)表現(xiàn)是反射功能的逐漸恢復(fù)，例如球海綿體反射。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。2021年1月48原那么上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；臨床實(shí)踐中，即使球海綿體反射恢復(fù)，對(duì)因脊柱嚴(yán)重骨折脫位而完全截癱的病人而言也很難看到有神經(jīng)功能的恢復(fù)。2021年1月49脊髓損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分：ASIA

損傷評(píng)分量表〔AIS〕AISA損傷評(píng)分量表是目前國(guó)際上評(píng)估脊髓神經(jīng)功能損傷最為常用的一個(gè)評(píng)分量表。AISA級(jí)：尾段沒有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能保存，這個(gè)對(duì)應(yīng)之前ASIAA級(jí)；AISB，僅有感覺功能保存而運(yùn)動(dòng)功能消失；AISC，有局部運(yùn)動(dòng)功能保存，但肌肉的肌力小于2級(jí)；AISD，肌肉功能保存，肌力大于等于3級(jí)；AISE，感覺和運(yùn)動(dòng)功能均保存。2021年1月50AIS評(píng)分特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于肛門及肛周部位的檢查，以便確定患者肛周部位感覺和運(yùn)動(dòng)功能的損傷情況。如果輕觸覺或者是針刺覺在S4-5節(jié)段仍存在〔無(wú)論是否損傷或者完整〕或者是肛門部位感覺、肛門括約肌有自主收縮功能均提示患者為非完全性脊髓損傷。2021年1月51神經(jīng)功能水平面用以描述尚存的人體感覺和運(yùn)動(dòng)功能。感覺功能平面指靠近尾段的針刺覺和淺觸覺均正常的部位，而運(yùn)動(dòng)功能平面是指運(yùn)動(dòng)功能完整的部位。因?yàn)榧∪馔嵌嗌窠?jīng)支配的，所以當(dāng)一塊肌肉肌力至少為3級(jí)時(shí)認(rèn)為該肌肉神經(jīng)支配完整。2021年1月52例如，一個(gè)四肢癱的病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級(jí)〔C5，C6〕，肱三頭肌肌力3級(jí)〔C7〕，中指屈肌肌力2級(jí)〔C8〕，指端外展肌力1級(jí)〔T1〕，那么病人可以認(rèn)為有運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段為C7。肱三頭肌肌力3級(jí)可以認(rèn)為是C7功能完整，而C8功能缺失。2021年1月53完全脊髓損傷的患者，“局部功能保存區(qū)〞指在正常的運(yùn)動(dòng)及感覺平面以下有局部皮神經(jīng)和骨骼肌肌節(jié)功能保存。在上述例子中，局部功能保存區(qū)域?yàn)門1水平。2021年1月54臨床醫(yī)生評(píng)估及處理急性脊髓損傷的過程中通常會(huì)面臨這樣的問題：患者的神經(jīng)功能恢復(fù)能到什么程度？在急救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)神經(jīng)功能的預(yù)后判斷需持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)樵缙谑鹿尸F(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜的環(huán)境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)的脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在急救現(xiàn)場(chǎng)的評(píng)估出現(xiàn)過失。2021年1月55大約有一半的神經(jīng)功能評(píng)級(jí)為AISB的患者經(jīng)過一段時(shí)間之后，下肢肌力可以恢復(fù)到能下地行走的程度，而在AISC和AISD級(jí)患者該比例分別為3/4和100%。對(duì)于AISB級(jí)的患者而言，針刺覺保存的越好，其神經(jīng)功能恢復(fù)越好，相較而言，輕觸覺保存較好的病人，其神經(jīng)功能能恢復(fù)的程度稍差。2021年1月56影像學(xué)評(píng)估創(chuàng)傷事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)頸椎情況等進(jìn)行評(píng)估的主要目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷，防止不適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷處理造成后期的神經(jīng)功能障礙或殘疾。2021年1月57需要影像學(xué)檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒有病癥，而不疑心頸椎損傷的病人無(wú)需接受影像學(xué)檢查。2021年1月58如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺性很高，定向力正常，身體無(wú)神經(jīng)功能受損的征象，在脊柱中線部位無(wú)明顯壓痛，頸部可以向雙側(cè)靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)45度，沒有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無(wú)需影像學(xué)檢查證實(shí)。2021年1月59病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功能損傷，或者反響遲鈍等均需要接受影像學(xué)評(píng)估。假設(shè)病人合并有其他非常嚴(yán)重的損傷，或者有短暫的意識(shí)喪失，可以當(dāng)作脊髓損傷的病人行脊柱保護(hù)再同時(shí)處理上述合并癥。2021年1月60影像學(xué)評(píng)估的模式螺旋CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優(yōu)。CT的缺乏點(diǎn)在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。2021年1月61對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的災(zāi)難性的神經(jīng)功能損傷，這類損傷在早期評(píng)估中往往容易被忽略。2021年1月62外科醫(yī)生對(duì)此必須有清醒的認(rèn)識(shí)：如果患者有強(qiáng)直性脊柱炎，這是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應(yīng)當(dāng)被疑心有脊柱骨折，直到有臨床證據(jù)說明是其他毛病為止。正常的X片不能作為強(qiáng)直性脊柱炎患者出院的依據(jù)。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應(yīng)當(dāng)作為患者出院評(píng)估的依據(jù)。2021年1月632021年1月64對(duì)有強(qiáng)直性脊柱炎的患者而言，常規(guī)的脊柱損傷后脊柱穩(wěn)定性的判斷依據(jù)是不適用的。2021年1月65因?yàn)榧怪鶝]有移位就判定患者脊柱是穩(wěn)定的，這個(gè)想法可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果。事實(shí)上由于強(qiáng)制性脊柱炎的關(guān)系，這類病人的脊柱活動(dòng)性很差，脊柱關(guān)節(jié)因炎癥活動(dòng)性消失，整根脊柱類似一根僵硬的杠桿，該類病人脊柱骨折時(shí)更像是長(zhǎng)骨骨干的骨折方式，即使沒有軸線上的移位也極其不穩(wěn)定。2021年1月66急診處理措施

制動(dòng)一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對(duì)脊柱進(jìn)行保護(hù)。對(duì)脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定的患者而言，最常見的保護(hù)措施是頸部的固定矯形，并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。2021年1月682021年1月69脊髓損傷病人的神經(jīng)保護(hù)脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內(nèi)部的神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞。在脊髓受損后可以很快發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞的病理生理改變，并向鄰近階段蔓延。2021年1月70神經(jīng)保護(hù)的策略在于盡可能將神經(jīng)損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應(yīng)用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強(qiáng)龍的作用機(jī)制。2021年1月71現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，甲強(qiáng)龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個(gè)可用選擇，而非治療的必須用藥。反對(duì)者的核心觀點(diǎn)在于根據(jù)NASCISIIANDIII研究結(jié)果，隨著使用激素類藥物的時(shí)間延長(zhǎng)，其神經(jīng)保護(hù)功能獲得的收益并沒有增加，反而相關(guān)的并發(fā)癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數(shù)等均有明顯增加。2021年1月72但目前美國(guó)的醫(yī)療環(huán)境仍然在迫使某些醫(yī)生去使用激素類藥物。2021年1月73危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)毙约顾钃p傷的相關(guān)研究目前已經(jīng)尋找到較多的神經(jīng)再生因子，然而，在人體上的臨床試驗(yàn)結(jié)果目前尚不能和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果匹配。2021年1月74控制