醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 危重患者病情觀察與護理課件

病情觀察和

危重患者的護理

一、病情觀察的目的與要求二、病情觀察的內(nèi)容三、各類患者的觀察重點、要求及觀察后的處理四、危重病人的護理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、病情觀察㈠概念：是護士在護理工作中積極啟動感覺器官以及應(yīng)用輔助工具，有目的、有計劃的了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應(yīng)的知覺過程。㈡觀察目的：①為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)；②預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸；③了解治療效果和用藥反應(yīng)；④及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化。㈢病情觀察的要求：1、熱愛本職工作，有高度的責(zé)任心和同情心，自覺加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)，具備廣博的專業(yè)理論知識基礎(chǔ)，為及時準確地觀察、判斷病情打好基礎(chǔ)。2、主動利用一切機會做觀察病情的有心人。3、培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細致而準確的觀察病情。4、觀察病情要有針對性，既要抓重點又要兼顧全面。5、認真記錄觀察結(jié)果，重點扼要進行交班，發(fā)現(xiàn)特殊病情變化要及時通知有關(guān)人員進行積極處理。二、病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察2.生命體征的觀察3.意識4.瞳孔5.心理狀況6.常見癥狀的觀察7.尿液的觀察8.排便的觀察1一般情況(1)表情與面容(2)皮膚與粘膜(3)飲食與營養(yǎng)(4)姿勢、步態(tài)與體位(5)睡眠(6)發(fā)育甲亢面容二尖瓣面容病危面容急性面容（1）常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲狀腺功能亢進患者。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。1一般情況(1)表情與面容(2)皮膚與粘膜(3)營養(yǎng)(4)姿勢、步態(tài)與體位(5)睡眠(6)發(fā)育1一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶營養(yǎng)⑷姿勢、步態(tài)與體位⑸睡眠⑹發(fā)育1一般情況包括入睡困難、多醒、多夢、睡不深、早醒、夢游等。睡眠性呼吸暫停：10s以上沒有呼吸，是導(dǎo)致許多發(fā)生在凌晨1時--6時之間無法解釋的死亡原因。正常者：頭長等于身高的1/7；胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度等于身高、坐高等于下肢的長度。巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥。⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶營養(yǎng)⑷姿勢、步態(tài)與體位⑸睡眠⑹發(fā)育1一般情況包括入睡困難、多醒、多夢、睡不深、早醒、夢游等。睡眠性呼吸暫停：10s以上沒有呼吸，是導(dǎo)致許多發(fā)生在凌晨1時--6時之間無法解釋的死亡原因。正常者：頭長等于身高的1/7；胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度等于身高、坐高等于下肢的長度。巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥。⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶營養(yǎng)⑷姿勢、步態(tài)與體位⑸睡眠⑹發(fā)育觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞100次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等成人＞24次/min或＜10次/min出現(xiàn)潮式呼吸、間斷呼吸、嘆氣樣呼吸收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg稱為高血壓；收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg稱為低血壓；脈壓正常值為30-40mmHg2生命體征間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等患者。脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率小于心率。常見于房顫患者。潮式呼吸：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，隨之出現(xiàn)一段時間的呼吸暫停（5-30s），又開始如上變化的周期性呼吸。如此周而復(fù)始，呼吸運動呈潮水般漲落樣。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎及巴比妥類藥物中毒和瀕死的患者。間斷呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸停止前發(fā)生。嘆氣樣呼吸：表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，反復(fù)發(fā)作時臨終前表現(xiàn)。意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度3意識嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不醒人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。不能正確回答問題，刺激停止后隨即入睡。淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射可存在全身肌肉松弛，深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射可存在全身肌肉松弛，深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大：單側(cè)散大、固定見于同側(cè)小腦幕裂孔疝、雙側(cè)散大見于雙側(cè)小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、顛茄類中毒縮?。阂娪谟袡C磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒單側(cè)縮?。阂娪谕瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期(3)對光反應(yīng):存在、減弱、消失

5心理狀態(tài)患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒、情感反應(yīng)等。有無記憶力減退，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況，以及有無焦慮、憂慮、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。6常見癥狀的觀察疼痛

疼痛的部位、發(fā)生的急緩、疼痛的性質(zhì)和程度、持續(xù)的時間和伴隨的癥狀、疼痛與體位及按壓的關(guān)系、既往有無類似發(fā)作、有無牽涉痛等。咳嗽

急性咳嗽常見于呼吸器官的急性炎癥或異物吸入；經(jīng)常性咳嗽、寒冷季節(jié)及晨間加劇者見于慢性支氣管炎、支氣管擴張等；陣發(fā)性咳嗽伴有哮喘見于支氣管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常見于肺癌等?？忍蹬c咯血

觀察痰液應(yīng)注意痰量、痰液的性質(zhì)、顏色、氣味，咳痰的時間，伴隨癥狀等。觀察咯血應(yīng)分清是痰中帶血還是大口咯血，量有多少，顏色鮮紅還是暗紅，有無口腔、鼻腔、齒齦出血等惡心與嘔吐反射性中樞性條件反射性7尿量正常成人每日3-5次，夜間0-1次，每次尿量約200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。多尿：24h尿量經(jīng)常超過2500ml。少尿：24h尿量小于400ml。無尿或尿閉：24h尿量小于100ml或12h無尿者。提示發(fā)生了嚴重休克或急性腎功能衰竭。尿潴留：尿液大量存留于膀胱內(nèi)不能自主排出。尿失禁：排尿失去意識控制或不受意識控制。膀胱刺激征：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。7尿液顏色血尿見于急性腎小球腎炎；血紅蛋白尿呈紅葡萄酒色或醬油色，見于血型不合的輸血、惡性瘧疾等；膽紅素尿呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸；乳糜尿呈白色，見于絲蟲病。氣味氨臭味應(yīng)考慮泌尿道感染爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒8排便觀察便秘：指正常的排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢。便秘在某些情況下可能給患者帶來危險，如心臟病患者用力排便時可能誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。腹瀉：指頻繁排出稀薄、不成形的糞便甚至水樣便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊亂的表現(xiàn)。持續(xù)嚴重的腹瀉，可造成體內(nèi)大量水分和消化液喪失，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。排便失禁：指肛門括約肌不受意識的控制而不自主的排便糞便嵌塞：指糞便滯留在直腸內(nèi)，水分被持續(xù)吸收，堅硬不能排出。腸脹氣：指腸道內(nèi)有過量氣體集聚，不能排出，腸壁牽張膨脹。排便改道：人工腸造瘺口8排便觀察形狀：扁條形或帶狀，見于腸道部分梗阻或直腸狹窄，快速腸蠕動硬度：堅硬如栗子樣見于便秘；稀便或水樣便見于腹瀉，急性腸炎，消化吸收不良氣味：惡臭見于嚴重腹瀉；酸臭味見于消化吸收不良；腐臭味見于下消化道出血或惡性腫瘤；腥臭味見于下消化道出血顏色：白陶土—腸道梗阻；黑色—攝入動物血或鐵制品；柏油樣—上消化道出血；暗紅色血便—下消化道出血；糞便表面沾有鮮紅色血液—痔瘡出血或肛裂；果醬樣便—腸套疊、阿米巴痢疾；白色“米泔水”樣便—霍亂；暗紅色—食用大量綠色蔬菜三、各類患者的觀察要點新入院患者老年患者小兒患者危重患者作特殊檢查或藥物治療的患者三、各類患者的觀察要點新入院患者：初步評估病情的輕重，確定重點觀察內(nèi)容；注意觀察潛在或繼發(fā)病癥及心理狀態(tài)。老年患者：觀察癥狀、體征不典型的病情，注意有無腦血管意外及并發(fā)癥發(fā)生，及時給與心理疏導(dǎo)。小兒患者：應(yīng)重點觀察患兒的精神狀態(tài)、飲水量、大小便的性質(zhì)及顏色，啼哭的聲音等。危重患者：應(yīng)重點觀察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征，盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見病情變化，及時采取預(yù)防或應(yīng)急措施。作各種特殊檢查或藥物治療的患者：應(yīng)重點了解其注意事項，觀察可能出現(xiàn)的副反應(yīng)或并發(fā)癥以及治療后的效果觀察后的處理一般病情變化的處理：我們可在職責(zé)范圍內(nèi)給予適當處理以減輕或解除患者痛苦，同時應(yīng)將經(jīng)過口頭或書面的形式告知醫(yī)生，也可先告知醫(yī)生再作處理。重要病情變化的處理：當患者病情惡化或病情嚴重并發(fā)癥征象或先兆時，我們應(yīng)及時報告醫(yī)生，同時繼續(xù)嚴密觀察病情，安撫患者情緒，并給與積極的處理。緊急病情變化的處理：我們應(yīng)當機立斷采取必要的措施，同時通知醫(yī)生，待醫(yī)生到達后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進行搶救。心理狀態(tài)異常的處理：我們應(yīng)嚴密、細致地觀察患者的心理狀態(tài)，建立良好的互患關(guān)系。對于心理狀態(tài)有異常表現(xiàn)的患者，我們要采取措施積極干預(yù)。危重病人常見的護理診斷

1．有誤吸的危險

與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。

2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重病人護理應(yīng)做到“五勤”四、危重病人的護理要點（1）嚴密觀察病情：根據(jù)需要觀察并記錄，內(nèi)容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。（2）保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。長期臥床患者應(yīng)經(jīng)常幫助患者變換體位。拍背的方法：手掌背屈，掌心盡量凹陷，形成較多空隙，由下向上，由外周向脊柱拍打5-10分鐘，擊拍速度100-200次/分。（3）保證病人安全，對昏迷，譫妄病人需要用床擋或保護用具。對于牙關(guān)緊閉抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，保護舌不被咬傷。注意安全防止墜床、燙傷、壓瘡、自行拔管等意外事件的發(fā)生，對精神異?；驘┰瓴∪隧殞Ｈ耸刈o，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或給予保護性約束。使用保護具時要經(jīng)常檢查防止病人掙扎或約束太緊，影響血液循環(huán)，要嚴格交接班。錢財、貴重物品的安全危重病人的護理要點（4）加強基礎(chǔ)護理：應(yīng)加強對口腔、皮膚（勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤交班、勤整理、勤更換）、眼睛的護理，肢體被動鍛煉（經(jīng)常為患者翻身，做四肢的主動或被動運動。病情平穩(wěn)時應(yīng)盡早協(xié)助病人進行肢體被動運動，每日2—3次，輪流將病人的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時向心性按摩。預(yù)防靜脈血栓的形成）。（5）補充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法完全胃腸外營養(yǎng)。（6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。危重病人的護理要點（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。導(dǎo)管不得有逆流，在操作中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，以防感染。（8）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此必須采取有效護理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?1、心肺復(fù)蘇。如呼吸停止，心肺復(fù)蘇無效時請麻醉科行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄.從吸氧到心電監(jiān)護最好在10分鐘之內(nèi)完成。動作要有緊迫感，保持安靜、忙而不亂。應(yīng)急性潰瘍的護理1.危重的病人如處理不當，大都有應(yīng)急性潰瘍,及早留置胃管,回收胃液作潛血檢查,根據(jù)醫(yī)囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,4~6小時一次,洗胃后給予云南白藥胃內(nèi)注入,4~6小時一次.嚴格觀察血壓.如血壓下降,胃內(nèi)出血量大,及時報告醫(yī)生,另外及時清洗胃內(nèi)殘留血液以免引起腹脹、腹瀉.2.每次洗胃前應(yīng)回抽胃液.小結(jié)危重患者需要護理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重患者護理中，應(yīng)評估患者生命體征、瞳孔、意識的變化、排泄物的異常，心理變化等，采取相關(guān)的緊急措施和常規(guī)的支持性護理措施。搶救危重患者是醫(yī)療、護理工作是一項緊急重要任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。備用工具&資料應(yīng)急性潰瘍的護理1.危重的病人如處理不當，大都有應(yīng)急性潰瘍,及早留置胃管,回收胃液作潛血檢查,根據(jù)醫(yī)囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,4~6小時一次,洗胃后給予云南白藥胃內(nèi)注入,4~6小時一次.嚴格觀察血壓.如血壓下降,胃內(nèi)出血量大,及時報告醫(yī)生,另外及時清洗胃內(nèi)殘留血液以免引起腹脹、腹瀉.2.