一例上消化道出血的護(hù)理個(gè)案護(hù)理講課文檔

一例上消化道出血的護(hù)理個(gè)案護(hù)理第一頁(yè)，共29頁(yè)。查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義了解尿毒癥上消化道出血的病因熟悉上消化道出血的護(hù)理觀察重點(diǎn)掌握上消化道出血的護(hù)理措施第二頁(yè)，共29頁(yè)。匯報(bào)病史患者，男，65歲，住院號(hào)201426962，10.3號(hào)系“體檢發(fā)現(xiàn)腎功能3年，惡心嘔吐6小時(shí)”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小時(shí)前出現(xiàn)惡心嘔吐，為求進(jìn)一步診治入我科。體格檢查：T:36.5℃P:95次/分R:18次/分BP114/67mmhg神志清楚，慢性病容，貧血貌，口唇，甲床蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血，雙眼瞼無(wú)浮腫，頸靜脈置管處無(wú)紅腫滲出，置管外露15cm雙下肢無(wú)浮腫第三頁(yè)，共29頁(yè)?；?yàn)異常值10.3號(hào)尿常規(guī)：潛血2+，蛋白質(zhì)2+10.4大便隱血++++，血常規(guī)報(bào)危急值：血紅蛋白47.4g/l10.4號(hào)血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮27.56umol/l,肌酐930.5mmol/l10.5查血紅蛋白55，紅細(xì)胞1.98*10^1210.8號(hào)查血紅蛋白70g/l,紅細(xì)胞2.47*10^1210.10門(mén)靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常10.12胃鏡提示：賁門(mén)撕裂癥賁門(mén)炎十二指腸球炎淺表性胃炎第四頁(yè)，共29頁(yè)。病史回顧2014-10.510:50患者突然嘔吐，嘔吐物為暗紅色血塊混有鮮紅色血液，出血量約500ml，解黑便150g,立即通知值班醫(yī)生，予以頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢，醫(yī)生查視患者神志清楚，對(duì)答切題，主訴頭暈，乏力，開(kāi)通兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血，重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，絕對(duì)臥床休息。奧曲肽0.3g靜脈泵入，q6h;奧美拉唑40mg靜推，q6h；正腎冰水（NS100ml+去甲腎上腺素8mg）+凝血酶凍干粉一支q3h交替口服患者無(wú)嘔血，黑便100g患者主訴輕微頭暈，乏力，停止使用止血藥，改半流溫涼飲食，停監(jiān)護(hù)自動(dòng)出院第五頁(yè)，共29頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)上消化道出血定義:是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。

第六頁(yè)，共29頁(yè)。賁門(mén)：胃的近端與食管連接處是胃的入口幽門(mén)：胃的遠(yuǎn)端接續(xù)十二指腸處，是胃的出口第七頁(yè)，共29頁(yè)。胃的解剖圖第八頁(yè)，共29頁(yè)。病因胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂胃癌其他原因：膽道出血，賁門(mén)粘膜撕裂綜合征，食管腫瘤，食管潰瘍，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒癥引起的消化道出血等等第九頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，均有黑便但不一定有嘔血，2.嘔血多為咖啡色或者棕褐色，3.量大可為鮮紅色伴血凝塊第十頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2.程度隨出血量的多少而異3.表現(xiàn)：頭暈，乏力，出汗，心悸，暈厥，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓80mmhg以下，嚴(yán)重者可呈休克癥狀，4.老年人死亡率高第十一頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.可分腸源性，腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2.出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常，3.在血容量補(bǔ)充充足的情況下，血尿素氮仍持續(xù)增高，提示仍有出血或出血未停止第十二頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象大量出血后一般24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天，機(jī)制：循環(huán)血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，體溫超過(guò)39℃，考慮有炎癥第十三頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象：1.失血性貧血2失血23-4小時(shí)才貧血，失血24小時(shí)以?xún)?nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*10^9/L,血止后2-3天恢復(fù)正常第十四頁(yè)，共29頁(yè)。出血量臨床表現(xiàn)>5-10ml/天大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量不出現(xiàn)全身癥狀超過(guò)400-500ml頭暈心悸乏力超過(guò)1000ml急性周?chē)h(huán)衰竭，失血性休克第十五頁(yè)，共29頁(yè)。繼續(xù)或再次出血判斷嘔血、黑便次數(shù)增多，轉(zhuǎn)暗紅周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)過(guò)補(bǔ)液輸血未改善Hb,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加補(bǔ)液充足尿量正常，血尿素氮增高門(mén)靜脈高壓的病人不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大第十六頁(yè)，共29頁(yè)。慢性腎衰出血原因討論分析上消化道出血是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴(yán)重者甚至危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右[1]（陳頻珠。實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1940）目前有關(guān)血液透析患者合并上消化道出血發(fā)生率及胃鏡表現(xiàn)的報(bào)道很不一致。西方學(xué)者認(rèn)為消化性潰瘍是血液透析患者出現(xiàn)上消化道出血的主要原因。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。

常見(jiàn)原因

（1）血液中的尿素彌散到消化道，在尿素分解的細(xì)菌作用下使胃腸道氨氣和碳酸銨含量增加，這些刺激性的物質(zhì)刺激胃腸粘膜后引起胃腸粘膜糜爛、潰瘍、出血。胃腸粘膜病變除尿毒癥毒素外，還與患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)機(jī)制減弱、修復(fù)減慢。（2）腎衰的患者必定會(huì)有貧血的癥狀，患者體內(nèi)某些毒性物質(zhì)（尿素、肌酐及胍類(lèi)等毒素增多）引發(fā)血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板與血管壁接觸的程度降低，同時(shí)體內(nèi)多種抗凝物質(zhì)降低，易加重消化道出血的傾向。

第十八頁(yè)，共29頁(yè)。（3）胃酸是潰瘍形成的關(guān)鍵。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，隨著腎功能不斷下降，胃泌素的降解減少，胃泌素大量增加，從而引起胃酸分泌亢進(jìn)，同時(shí)還降低幽門(mén)括約肌的張力，導(dǎo)致發(fā)生胃潰瘍和膽汁反流，膽汁中的卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生的溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜有很強(qiáng)的傷害。血液透析可以對(duì)胃泌素部分濾除，但對(duì)血漿中的胃泌素幾乎無(wú)影響，因此血液透析患者血漿中的胃泌素仍高于正常人群，所以在臨床中針對(duì)性的使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，減少胃酸分泌，可減少或預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。（4）患者進(jìn)行血液透析時(shí)要使用肝素或者某些抗凝藥物，雖然這些藥物是用以維持體外循環(huán)的通透性但常常也是導(dǎo)致出血的誘因。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。

維持性血液透析患者可能由于腎功能損害嚴(yán)重，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，透析不充分，幽門(mén)螺桿菌感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。針對(duì)不同病因采取相應(yīng)治療，對(duì)基礎(chǔ)病尿毒癥治療是關(guān)鍵。降低肌酐、尿素氮及體內(nèi)其他代謝產(chǎn)物，有條件進(jìn)行充分合理的透析。有出血時(shí)應(yīng)行無(wú)肝素透析。透析用肝素后而出血時(shí)，應(yīng)注射魚(yú)精蛋白對(duì)抗;輸注新鮮紅細(xì)胞和使用促紅素，改善貧血及胃粘膜血液供應(yīng)，加快粘膜修復(fù)。尿毒癥并發(fā)上消化道出血在積極糾正腎功能的同時(shí)，采用有效的止血措施是降低病死率的有效手段。

第二十頁(yè)，共29頁(yè)。治療一般治療：臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，尿量，神志，保持呼吸道通暢，觀察患者黑便情況補(bǔ)充血容量：輸血抑制胃酸分泌：奧美拉唑鈉止血：生長(zhǎng)抑素或奧曲肽胃鏡下止血第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題有效血容量不足有窒息的危險(xiǎn)焦慮與恐懼活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。10月3號(hào)09:00P1：知識(shí)疾病缺乏：缺乏上消化道出血相關(guān)疾病及預(yù)防相關(guān)知識(shí)I1：1.告知患者出血期間嚴(yán)格臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，以免加重出血；2.觀察患者大便的顏色，量，性質(zhì)，有無(wú)嘔血情況，嘔吐的顏色，量；指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，并了解藥物的作用3.出血期間遵醫(yī)囑禁食禁水，出血停止后適宜溫涼半流飲食逐漸過(guò)渡到尿毒癥透析飲食，循序漸進(jìn)的原則O:10.14

09:00患者掌握消化道出血相關(guān)知識(shí)。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。10.5號(hào)11:00P2:有效血容量不足：與消化道大量出血有關(guān)I1治療上:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血補(bǔ)液；應(yīng)用止血藥；遵醫(yī)囑予以備血；透析時(shí)注意肝素的使用劑量，防止加重患者的出血情況；嚴(yán)格交接班2：平臥位，頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢3：監(jiān)測(cè)生命體征，神志的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，嘔血及黑便次數(shù)，了解貧血程度，出血是否停止，如有異常及時(shí)匯報(bào)4：禁食禁水，出血停止后逐漸溫涼半流過(guò)度尿毒癥透析飲食O:10.915:00患者出血好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。10月5號(hào)11:00P3：有窒息的危險(xiǎn)：與患者大量嘔血有關(guān)I1:嘔血時(shí)囑患者頭偏一側(cè)，勿屏氣，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物2：密切監(jiān)測(cè)氧飽和度變化3：遵醫(yī)囑予以吸氧O:10.10號(hào)14:00患者未發(fā)生窒息第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。P4：心理護(hù)理：焦慮與恐懼，與生命受到威脅有關(guān)I1：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作是應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜2：出血時(shí)及時(shí)清除血跡以減少不良刺激3：及時(shí)安慰患者及家屬，分析和解釋患者提出的問(wèn)題，講解腎臟病和消化道出血的機(jī)制和治療方法，提高患者對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，給與患者鼓勵(lì)，提高自信心，使其戰(zhàn)勝恐懼心理。4:盡量滿(mǎn)足患者及家屬的合理要求 O：10.1212:00患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，停止解黑便，恐懼感減輕第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。P5:活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)，日常生活功能評(píng)分55分I1休息與活動(dòng)：（1）精神上，安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止；囑患者絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位；（2）安全的護(hù)理：指導(dǎo)患者坐起，站起時(shí)活動(dòng)緩慢，出現(xiàn)頭暈，心慌，出汗立即臥床休息并告知護(hù)士；（3）生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，口護(hù)，2/日，