常用治療心力衰竭的藥物教學(xué)系列講解

常用治療心力衰竭的藥物教學(xué)資源庫(kù)系列課程強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，形成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握ACEI、利尿藥、β受體阻斷藥、強(qiáng)心苷類的藥理作用、作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。能夠根據(jù)與基層心力衰竭患者家屬進(jìn)行溝通，并給予用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥利尿藥β受體阻斷藥正性肌力藥血管擴(kuò)張藥患者張某，男，67歲，因胸悶、氣短、雙下肢浮腫，反復(fù)發(fā)作11年，加重伴不能平臥6天入院。入院查體：

P94次/分，R25次/分，平臥時(shí)受限，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)小濕啰音。心尖搏動(dòng)在左五肋間腋前線，心界明顯擴(kuò)大，可聞及奔馬聲，二三尖瓣可聞3/6級(jí)收縮期雜音，P2>A2，肝肋下6cm，劍下8cm，雙下肢輕度指凹性浮腫。心電圖：竇律，完全左束支阻滯。心臟彩超：LA49mm，LV83mm，RA62*42mm，RV40mm，EF32%。臨床診斷：1.擴(kuò)張型心肌病2.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)）。三個(gè)問題321臨床上常用哪些藥物治療慢性心力衰竭？患者應(yīng)選擇哪些藥物治療，用藥時(shí)需要注意什么？近年來治療慢性心力衰竭的藥物進(jìn)展如何？臨床上常用哪些藥物治療慢性心力衰竭？1患者應(yīng)選擇哪些藥物治療，用藥時(shí)需要注意什么？2一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（一）ACEI：如卡托普利（captopril）是心衰藥物治療的重大突破。2.

AngⅡ和醛固酮的生成減少，減輕心臟負(fù)荷、防止和逆轉(zhuǎn)心肌和血管的病理性重構(gòu)；使緩激肽含量增加，NO和PGI2生成增加。3.是治療CHF的基礎(chǔ)藥物，常與利尿藥、地高辛合用，能降低CHF病死率，改善預(yù)后。（二）ARB：如氯沙坦（losartan）阻斷AngⅡ受體，降低心臟負(fù)荷，防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的病理性重構(gòu)，比ACEI不良反應(yīng)少。2.治療各階段的CHF患者，常與利尿藥聯(lián)合使用,

對(duì)舒張性心力衰竭患者療效明顯優(yōu)于強(qiáng)心苷。3.也可降低CHF病死率，改善預(yù)后。（三）抗醛固酮藥：如螺內(nèi)酯防止醛固酮引起的水鈉潴留，減輕醛固酮引起的心肌和血管纖維化及重構(gòu)。2.在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加醛固酮，可降低CHF病死率，與ACEI合用效果更佳。二、利尿藥作用：促進(jìn)水鈉排泄，降低心臟的前后負(fù)荷，緩解肺水腫和外周水腫。對(duì)CHF有明顯充血和淤血者尤為適用。2.

應(yīng)用：治療CHF一線藥，輕度——中效利尿藥（如噻嗪類）；中度——口服袢利尿藥/噻嗪類+螺內(nèi)酯；嚴(yán)重伴腹水——靜脈注射呋塞米+螺內(nèi)酯。3.注意事項(xiàng)：（1）利尿藥抵抗：任何影響藥物進(jìn)入腎小管的因素都可能導(dǎo)致（如腎功不良、與青霉素合用），應(yīng)盡量避免。（2）應(yīng)用排鉀利尿藥一定要注意補(bǔ)鉀，防止強(qiáng)心苷中毒的危險(xiǎn)性。三、β受體阻斷藥常用藥物：卡維地洛（carvedilol，卡維洛爾，

1、

2、α1

受體阻斷藥）、美托洛爾（metoprolol，

1受體阻斷藥）長(zhǎng)期用藥可以改善心衰的癥狀，提高心輸出量，改善預(yù)后，減低心衰患者的死亡率。

*注：卡維地洛是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的抗CHF藥。3.抗CHF作用機(jī)制：（1）拮抗過高的交感神經(jīng)活性

HR↓、心肌收縮力↓→耗氧↓

HR↓→心舒張期↑→增加心肌供血腎素釋放↓→AngⅡ↓

拮抗過量?jī)翰璺影奉?/p>

上調(diào)

受體，提高敏感性改善心功能防止對(duì)心肌的損害與重構(gòu)*注：卡維地洛大劑量時(shí)阻斷

1、

2、α1受體（介導(dǎo)心肌肥厚），全面抗交感神經(jīng)的作用。（2）抗心肌缺血和心律失常，降低CHF病死率和猝死。4.應(yīng)用注意事項(xiàng)：（1）正確選擇適應(yīng)證：基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病的CHF患者療效最好。（2）長(zhǎng)期應(yīng)用（3個(gè)月后心功能改善）；（3）從小劑量開始，謹(jǐn)慎按期遞增劑量；（4）聯(lián)合用藥：有效的基礎(chǔ)治療（ACEI+利尿劑+地高辛）+

受體阻斷藥；（5）嚴(yán)重心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、左室功能減退、低血壓、哮喘者慎用或禁用。（一）強(qiáng)心苷類常用藥物：地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷、毒毛花苷-K，毛花苷-C。四、正性肌力藥

地高辛洋地黃毒苷毒毛花苷K

極性較高低高口服吸收60～85%90～100%2～5%給藥途徑p.op.oi.v血漿蛋白結(jié)合率（%）2552～5t1/2（h）

33~36（中效）

5~7d（長(zhǎng)效）

21（短效）

消除途徑原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎少量肝中代謝肝腸循環(huán)7%多少藥理作用：

1.正性肌力作用：

①使心臟收縮敏捷有力，舒張期延長(zhǎng)；

②增加衰竭心肌的收縮力，CO增加；

③降低衰竭心肌的耗氧量。Na+Na+Na+K+K+NKANCECa2+Ca2+Ca2+*注：NKA：Na+-K+-ATP酶，NCE：Na+-Ca2+交換體×作用機(jī)制：與胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合使其活性下降，進(jìn)而激活Na+-Ca2+雙向交換系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑，心肌收縮力↑。2.減慢心率：

①增加迷走神經(jīng)活性，恢復(fù)竇弓反射；

②治療量直接抑制交感神經(jīng)活性（不是治療CHF必需因素）

*注：中毒量的強(qiáng)心苷增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制Na+-K+-ATP酶，引起各種心律失常。3.抑制房室傳導(dǎo)：

①治療量迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，但抑制Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)失鉀，提高普肯野纖維自律性（不良反應(yīng)的基礎(chǔ)）。

②中毒量重度抑制Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)Na+

、Ca2+增多，引起各種心律失常。4.對(duì)心電圖的影響：

-T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與動(dòng)作電位2相縮短有關(guān)。隨之P-R間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)減慢。Q-T間期縮短，反映心室收縮期縮短，提示浦肯野纖維ERP及APD縮短。P-P間期延長(zhǎng)，說明心率減慢。5.對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響：

①使迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，恢復(fù)竇弓反射；

②直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS；

③興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐。6.對(duì)血管和腎臟的作用：

①直接收縮血管，但用藥后交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接縮血管效應(yīng)，外周阻力下降。

②利尿作用：排鈉排水（直接作用，最早作為利尿藥）、對(duì)心臟正性作用促進(jìn)排尿（間接作用）。臨床應(yīng)用：

1.治療CHF：現(xiàn)多用于收縮功能障礙為主的病人，其他基礎(chǔ)治療藥物療效欠佳者。(1)有房顫伴心室率快的CHF療效最好；(2)繼發(fā)于高血壓、冠心病、瓣膜?。P(guān)閉不全）、先心病療效良好；(3)繼發(fā)于機(jī)械性阻塞或能量代謝障礙的CHF效果差；(4)繼發(fā)于肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎療效差，易中毒。

2.治療某些心律失常：

(1)房顫：350-600次/分，強(qiáng)心苷可減慢房室傳導(dǎo)，降低室性心律失常發(fā)生率；

(2)房撲：250-350次/分，強(qiáng)心苷可使其轉(zhuǎn)化為房顫，再發(fā)揮治療房顫的作用;(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：少用，現(xiàn)多用

受體阻斷藥和鈣拮抗藥。不良反應(yīng)：

1.胃腸道反應(yīng)（早期）：要區(qū)分是否用藥引起。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

眩暈、頭痛、視覺障礙（黃視、綠視——中毒先兆，停藥指征）等。

3.心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常。

異位節(jié)律點(diǎn)自律性增強(qiáng)→快速型心律失常抑制房室傳導(dǎo)→房室傳導(dǎo)阻滯抑制竇房結(jié)→竇性心動(dòng)過緩（<60次/分）【附】強(qiáng)心苷用藥前后引起的嘔吐鑒別：

1.查ECG：ST段成魚鉤狀、異位節(jié)律，為用藥所致。

2.停藥：癥狀減輕者為用藥所致。中毒救治：停藥，再用抗心律失常藥治療：（1）補(bǔ)鉀：阻止強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合；（2）快速型心律失常：苯妥英鈉，與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)受體（Na+-K+-ATP酶）；（3）單純室性快速型心律失常：利多卡因；（4）竇緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品（不宜補(bǔ)鉀）；（5）其他：地高辛抗體Fab片段。給藥方法：

1.二步給藥法（傳統(tǒng)）：先達(dá)全效量（1.0-1.5mg），再用維持量（0.125-0.5mg）。

2.每日維持量法：

一般采用無負(fù)荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率。地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。（二）非苷類正性肌力藥常用藥物：

1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。

2.

1受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺等。

作用特點(diǎn)：長(zhǎng)期用可增加CHF患者死亡危險(xiǎn)性，也不宜作為常規(guī)用藥。主要靜脈給藥用于心衰時(shí)的短時(shí)間支持療法。五、血管擴(kuò)張藥

常用藥物：

1.硝酸酯類：如硝酸甘油，主要擴(kuò)張V

。

2.α1受體阻斷藥：如哌唑嗪，擴(kuò)張A、V。

3.直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪（主要擴(kuò)張小A）、

硝普鈉（擴(kuò)張小A、小V）。4.鈣通道阻滯藥：如氨氯地平、非洛地平。

抗CHF機(jī)制：

1.擴(kuò)張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→左室舒張末壓↓→肺楔壓↓→肺淤血↓2.擴(kuò)張小A→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→↑心輸出量→動(dòng)脈供血↑→緩解組織缺血癥狀

降低心臟前、后負(fù)荷改善急性心衰癥狀抗CHF時(shí)的選用：主要用于頑固性心衰病人。以前負(fù)荷升高為主，宜選擴(kuò)張靜脈為主的硝酸酯類；以后負(fù)荷升高為主，宜選擴(kuò)張動(dòng)脈為主的肼屈嗪；前后負(fù)荷均升高，兼顧用藥。缺點(diǎn)：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳；（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快、體位性低血壓、水鈉潴留等。氨氯地平（amlodipine）和非洛地平（felodipine）作用出現(xiàn)緩慢而持久，負(fù)性肌力作用弱于第一代，在治療CHF時(shí)不伴有不利的神經(jīng)激素方面的作用，降低心肌肥厚作用似ACEI，此外還有抗AS、抗TNF-α及IL等作用，最佳適應(yīng)癥是繼