倍他樂(lè)克緩釋片在冠心病治療中的應(yīng)用體會(huì)

倍他樂(lè)克緩釋片在冠心病治療中的應(yīng)用體會(huì)主要內(nèi)容倍他樂(lè)克的藥理學(xué)特點(diǎn)病例介紹循證證據(jù)

總結(jié)倍他樂(lè)克緩釋片的藥理學(xué)特點(diǎn)?獨(dú)立恒速釋放的多微囊控釋單元?可掰開使用便于劑量調(diào)整?持續(xù)24小時(shí)的穩(wěn)定藥物釋放過(guò)程，獨(dú)立于腸道pH、胃腸蠕動(dòng)和食物吸收?覆蓋24小時(shí)平穩(wěn)均衡的血藥濃度先進(jìn)多單位微囊緩釋系統(tǒng)，精確持久釋放緩釋片由數(shù)百個(gè)至數(shù)千個(gè)獨(dú)立釋放的微囊組成，藥物以近恒速持續(xù)釋放，維持24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度11.SandbergA,etal.Designofanewmultiple-unitcontrolled-releaseformulationofmetoprolol--metoprololCR.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.2.SandbergA,etal.PharmacokineticandbiopharmaceuticaspectsofoncedailytreatmentwithmetoprololCR/ZOK:areviewarticle.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S2-16.一天一次，24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度一天一次，

真正保持24小時(shí)平穩(wěn)有效血藥濃度倍他樂(lè)克緩釋片血藥濃度平穩(wěn)分布于“治療窗”內(nèi)，達(dá)到24h理想的b1受體阻滯11.WikstrandJ.Achievingoptimalbeta1-blockadewithmetoprololCR/Zok.BasicResCardiol.2000;95Suppl1:I46-51.b受體阻滯劑血藥濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致b1受體過(guò)度阻滯和阻滯b2受體，過(guò)低濃度則會(huì)喪失有效b1受體阻滯效應(yīng)1一天一次，24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)1倍他樂(lè)克緩釋片提供24小時(shí)有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動(dòng)11.DeroubaixX,etal.Comparativebioavailabilityofametoprololcontrolledreleaseformulationandabisoprololnormalreleasetabletaftersingleoraldoseadministrationinhealthyvolunteers.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.一天一次，24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度病例介紹病歷一患者女性，68歲，退休干部主訴：活動(dòng)后胸憋氣短半年，加重伴咳嗽3天

JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.

半年來(lái)飽餐及勞累后常有發(fā)作性胸憋氣短，持續(xù)五至六分鐘，休息可很快緩解。發(fā)作頻繁，未予重視。三天前著涼后咳嗽，咯白痰，胸前憋悶氣短明顯，夜間躺不平，高枕臥，精神食欲不振，睡眠差病史1995年確診為2型糖尿病，現(xiàn)行胰島素治療。血糖控制尚好。2005年曾因胸悶就診省人民醫(yī)院診斷為高血壓。2008年性白內(nèi)障摘除術(shù)。既往史查體血壓：110/60mmHg,心率83次/分，端坐位，精神萎靡，口唇略發(fā)紫，呼吸促，約21次/分，雙肺聞底及大量中等大小水泡音，未聞及喘鳴音。心音有力，心律齊，未聞及各瓣膜聽診區(qū)雜音。腹部無(wú)壓痛及肌緊張。雙下肢無(wú)浮腫心彩超：LA40㎜,RA40×32㎜, LVDd54㎜,EF52%，左室舒張功 能減低頸A彩超：雙側(cè)頸總A內(nèi)斑塊形成 (0.71×0.15,0.78×0.14)ECG:

竇性心率STV1-6壓低0.1-0.3㎜胸片

雙下肺紋理增多，兩肺門影增濃，心胸比率0.51血常規(guī)

RBC2.84×1012/L,Hb93g/L,WBC6.6*109中性77.3%血脂

TC3.2mmol/L,TG1.78mmol/L,LDL0.83mmol/L↓ HDL1.56mmol/L↑CRP27.7mg/L↑↑Glu7.9mmol/L,HbA1c6.6%↑Crea101umol/L↑Urea7.41umol/L↑

診斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病2級(jí)（極高危）肺部感染

2型糖尿病糖尿病腎病腎功能不全 白內(nèi)障摘除術(shù)后治療

阿司匹林氯吡格雷單硝酸異山梨酯緩釋片美托洛爾緩釋片坎地沙坦速尿片，螺內(nèi)酯低分子肝素，抗生素等并與規(guī)范胰島素治療曲美他嗪阿托伐他汀鈣治療效果心絞痛不再發(fā)作，沒(méi)有胸憋氣短心率50-60次/分精視食欲好轉(zhuǎn)，夜間平躺休息好病歷二患者女性，50歲，教師主訴：發(fā)作性胸憋痛，伴出冷汗、牙下頜痛一月。

一月來(lái)反復(fù)發(fā)作性胸憋痛，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，持續(xù)1-2分鐘，伴出冷汗及牙痛，下頜痛。含硝甘2片后很快可緩減，牙下頜痛隨之消失。發(fā)作后乏力明顯。半月前連續(xù)三個(gè)晚上有類似發(fā)作性憋痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)住院十余天好轉(zhuǎn)出院診為不穩(wěn)定性心絞痛。出院兩天后再次發(fā)病，持續(xù)時(shí)間達(dá)半小時(shí)以上，含藥稍緩減，但出冷汗，胸憋仍持續(xù)，急就診我院。既往史

體健。查體

血壓：100/68mmHg,心率90次/分，神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紫，呼吸均勻。雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕羅音。心音有力，心律齊，未聞及各瓣膜聽診區(qū)雜音。腹部無(wú)壓痛及肌緊張。雙下肢無(wú)浮腫心彩超： LVDd47㎜,EF68%， 左室舒張功 能正常頸A彩超：雙側(cè)頸A內(nèi)膜完整 ECG:竇性心律Ⅰ度房室阻滯P-R間期0.24秒甲功系列正常冠造結(jié)果:前降支中段85%狹窄診斷

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心律失常Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

治療美托洛爾緩釋片95mg阿司匹林氯吡格雷單硝酸異山梨酯緩釋片硫氮唑酮阿托伐他汀鈣治療效果PR間期0.22-0.24秒心率55-60次PCI術(shù)β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南強(qiáng)力推薦，

冠心病長(zhǎng)期治療的基石1.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27:1341-813.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1574.BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-1660β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南一致推薦，

冠心病長(zhǎng)期治療的基石1.AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.2.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2003;24(1):28-66.3．SmithSCJr,etal.Circulation2006;113;2363-23722009BB共識(shí)首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾等,并從小劑量開始若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：美托洛爾平片50～100mg每日2次或美托洛爾緩釋片190mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次，原則上使靜息心率降至理想水平(55～60次/min)為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整2009BB共識(shí)--注意事項(xiàng)應(yīng)用β受體阻滯劑前必須評(píng)估患者有無(wú)下列禁忌證：有心衰臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴心源性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對(duì)于伴嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者,β受體阻滯劑亦須慎用2009BB共識(shí)β受體阻滯劑應(yīng)廣泛用于冠心病的防治β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用ST段抬高心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者，且急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期使用非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無(wú)禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用，并長(zhǎng)期治療作為二級(jí)預(yù)防2009BB共識(shí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

安全性

有證據(jù)顯示，β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)即使對(duì)于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24秒，以及中度心室功能障礙的患者，益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)-阻滯劑的相對(duì)禁忌證（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過(guò)其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用

-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。SawickiPTJIntMed2001;250:11β

受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長(zhǎng)期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35β-受體阻滯劑可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的發(fā)展，因而---盡管β-受體阻滯劑可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀；或促發(fā)胰島素抵抗醫(yī)師仍應(yīng)將β-受體阻滯劑應(yīng)用于糖尿病患者

中國(guó)2007、ACC／AHA2005

心衰指南

MERIT-HF:糖尿病患者危險(xiǎn)降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010總死亡率總死亡/住院率總死亡/心衰住院率ˉ21%ˉ15%ˉ29%Riskreduction*美托洛爾組（n=495）vs安慰劑組（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25糖尿病

報(bào)告的所有不良反應(yīng)高血糖反應(yīng)1 20 24 0.2%低血糖反應(yīng)2 3 4 0.1%糖尿病潰瘍1 4 4 新發(fā)糖尿病 4