冠心病和糖尿病

一個(gè)讓人既頭痛又不得不面對(duì)的命題心內(nèi)科郭亮當(dāng)冠心病遇到糖尿病嚴(yán)峻的現(xiàn)狀（第一個(gè)2/3）歐洲心臟調(diào)查結(jié)果表明，高達(dá)“2/3”的冠心病患者合并高血糖，中國心臟調(diào)查顯示冠心病合并高血糖的比例已高達(dá)80%。心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，合并糖尿病的冠心病患者預(yù)后較差。2007年全球成年人糖尿病的患病人數(shù)已達(dá)2.46億，而葡萄糖耐量異常（IGT）的患病率則高達(dá)3.08億。有研究表明，我國的IGT人數(shù)已超過6000萬，位居世界首位。心血管疾病是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第一殺手黎叔很生氣，后果很嚴(yán)重！哪我們?nèi)绾谓鉀Q？早期干預(yù)是關(guān)鍵01治療中關(guān)注糖化血紅蛋白02全面干預(yù)很重要03早期是關(guān)鍵第二個(gè)2/3在糖代謝異常的人群中，糖調(diào)節(jié)受損的比例約占一半，如果單純檢測(cè)空腹血糖將漏診大約2/3的患者。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)研究中療程最初2年血糖控制的差別與以后發(fā)生心肌梗死的發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)，說明越早干預(yù)血糖異常，對(duì)降低心血管事件危險(xiǎn)越有利。如何早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)呢？急性冠脈綜合征患者應(yīng)在入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)進(jìn)行OGTT監(jiān)測(cè)；待出院3個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，再復(fù)查OGTT。（1）血糖異常者，應(yīng)以6.1mmol/L為血糖控制目標(biāo)，治療術(shù)應(yīng)用胰島素，并咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師。血糖正常者應(yīng)6個(gè)月復(fù)查一次。（2）穩(wěn)定性冠心病患者中，空腹血糖＜7.0mmol/L者，應(yīng)常規(guī)行OGTT。（3）OGTT檢測(cè)結(jié)果血糖正常者則應(yīng)6個(gè)月復(fù)查一次OGTT，對(duì)于空腹血糖受損者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)于糖耐量受損者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，必要時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診。（4）穩(wěn)定型冠心病患者中，對(duì)于有糖尿病癥狀者，一次測(cè)定空腹血糖≥7.0mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可確診糖尿病。五糖尿病癥狀者，需兩次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L方可確診。

摘自《現(xiàn)代心臟病學(xué)進(jìn)展2012》葛均波著關(guān)注糖化血紅蛋白如何看第一眼就知道電影的結(jié)局，豈不很沒意思！雖然很多流行病學(xué)研究已經(jīng)很好地闡述了糖尿病和心血管疾病之間的相互伴發(fā)和促進(jìn)的關(guān)系，且有部分實(shí)驗(yàn)也證實(shí)降低血糖能降低冠心病患者死亡率，但血糖降得越接近正常是否會(huì)減少心血管事件的發(fā)生率呢？Thelower，Thebetter？（這里也適用嗎？）循證醫(yī)學(xué)帶來的困惑冠心病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)早期無并發(fā)癥，僅高血壓、高血糖、高血脂等高危因素，糖尿病時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低目標(biāo)＜6.0%中期糖尿病病史小于10年，輕度心血管并發(fā)癥(穩(wěn)定型心絞痛）目標(biāo)＜7.0%晚期病程長，預(yù)期壽命短，有大血管并發(fā)癥，心腎功能不去，有嚴(yán)重低血糖反應(yīng)者。目標(biāo)＜8.0%全面干預(yù)很重要生活方式血壓血脂阿司匹林改善生活方式控制血壓甚至更重要高血壓可進(jìn)一步加大已有的2型糖尿病相關(guān)心血管疾病高危程度，控制血壓后更有可能進(jìn)一步預(yù)防堂糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。高血壓合并糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常的非糖尿病患者高4倍。血壓控制目標(biāo)控制血脂用好阿司匹林多重控制優(yōu)勢(shì)明顯

ACS合并糖尿病ACS合并糖尿病時(shí)血糖控制目標(biāo)一般患者空腹血糖≤6.1mmol/L，全體最高10.0mmol/L為目標(biāo)。對(duì)于空腹血糖＞10.0mmol/L者，入院前三天在ＣＣＵ應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療使血糖控制在8.3mmol/L是合理的。既往無糖尿病患者，入院時(shí)血糖水平與院內(nèi)死亡有明顯的線性關(guān)系，血糖每增加1mmol/L，死亡率增加17%，血糖低于6mmol/L時(shí)，死亡率最低。而糖尿病患者，入院時(shí)血糖為9-10mmol/L最低，而大于11或小于7死亡率均增高，故對(duì)于STEMI患者，是否合并糖尿病有著不同的控制標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者的血運(yùn)重建血運(yùn)重建的患者大約有20%左右患有糖尿病，有糖尿病患者的死亡率較無糖尿病患者高57%，盡管如此，仍推薦糖尿病合并STEMI或冠脈病變范圍較廣的病人接受血運(yùn)重建治療（IA）糖尿病患者急性ST段抬高型心梗接受溶栓、直接介入治療所帶來的益處均大于非糖尿病患者，故如果條件許可，均應(yīng)給予再灌注治療。糖尿病病人接受DES治療，如雙聯(lián)抗血小板聚集超6個(gè)月，其死亡率與接受裸金屬支架相似，但再狹窄及靶器官血運(yùn)重建發(fā)生率顯著降低。（IA）。如冠脈病變適合外科治療（尤其是多支病變），且病人的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)屬可接受的范圍，糖尿病病人應(yīng)更優(yōu)先考慮CABG（IIaB）。PCIorCABG既往的研究證實(shí)，CABG術(shù)較PCI術(shù)對(duì)糖尿病患者有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是在BARI研究中差異明顯，但BARI研究中使用的技術(shù)已經(jīng)過時(shí)，當(dāng)時(shí)的PCI組多數(shù)未行支架治療，而現(xiàn)在更好的抗血小板治療（IIb/IIIa阻滯劑）及藥物支架和其他技術(shù)設(shè)備更好地促進(jìn)了PCI治療的效果。最近有關(guān)藥物治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者的CABG及PCI對(duì)比研究中，其3年生存率分別為72%和81%，并沒有看到兩者生存率的差異。因此，ACS是否行CABG還是PCI治療，可能更多地還是根據(jù)其病變血管的解剖特征。對(duì)于NSTE-ACS患者，急性期內(nèi)科治療、是否行負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)和冠脈造影的決策與非糖尿病患者相同（IA）。對(duì)于糖尿病多支血管病變的NSTE-ACS患者，用內(nèi)乳動(dòng)脈行CABG的療效優(yōu)于PCI（IIaB）。糖尿病單支血管病變和可誘發(fā)心肌缺血的患者，PCI是合理的。（IIaB）總結(jié)：糖尿病患者行介入或CABG在總得終點(diǎn)事件如死亡、非死亡心梗、卒中等均未見差異，但PCI組血管重建率高于搭橋組。（即便使用第二代藥物支架如XIENCE、RESLOUTE結(jié)果仍類似），但是最新的實(shí)驗(yàn)表明介入對(duì)于糖尿病合并多支病變的療效在提高，如果能解決再狹窄問題，介入治療的優(yōu)勢(shì)或許將表現(xiàn)出來。相關(guān)藥物在一項(xiàng)薈萃分析中分析了有關(guān)GPIIb/IIIa阻滯劑在合并糖尿病患者中的使用，共6項(xiàng)關(guān)于NSTE-ACS應(yīng)用GPIIb/IIIa阻滯劑的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，共入組了6458名患者，分析顯示GPIIb/IIIa阻滯劑使30天死亡率下降26%。因此，GPIIb/IIIa受體阻滯劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分，且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成。服用二甲雙胍者，應(yīng)在造影及PCI術(shù)后注意監(jiān)測(cè)腎功能（IC),如病人合并腎功能不全，應(yīng)在PCI48h前停用二甲雙胍（IIbＣ）。幾乎沒有研究特別強(qiáng)調(diào)目前用于ACS的藥物療法在糖尿病患者中的作用，但實(shí)踐證明幾乎所有的治療方法都適用于糖尿病的治療，并且這些療法常常在糖尿病患者中使用不足?？顾ㄖ委煟禾悄虿』颊叱３４嬖诟吣隣顟B(tài)，強(qiáng)有力的抗栓治療對(duì)糖尿病患者發(fā)生的ACS特別有益。ACS大規(guī)模臨床試驗(yàn)的亞組分析已經(jīng)證明包括普通肝素、低分子肝素、比伐盧定等抗栓藥物對(duì)糖尿病患者特別有益。糖尿病患者較非糖尿病患者需要更大劑量才能維持有效的抗凝強(qiáng)度。Beta阻滯劑治療：beta阻滯劑在ACS中廣泛使用，是合并糖尿病的ACS患者