壓力性損傷課件

壓力性損傷壓力性損傷的定義壓力性損傷分期的判斷123壓力性損傷的臨床分期目錄CONTENTS7001壓力性損傷的定義7第一章第二章第三章第一章壓力性損傷壓力性損傷是對皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)。這種壓力性損傷可能表現(xiàn)為局部組織損傷，但表現(xiàn)為淺表或開放性潰瘍，并且可能會很疼痛。第一章第二章第三章第一章壓力性損傷002壓力性損傷的臨床分期7第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

I期II期III期IV期難以分期可疑深部組織損傷壓瘡分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷壓力性損傷分期第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，但出現(xiàn)受壓不變白的紅斑。深色皮膚可能會表現(xiàn)出不同的癥狀；手指壓力下的美白紅斑或感覺、皮膚溫度和硬度的變化可能比觀察到的皮膚變化更早出現(xiàn)。此時期的顏色變化不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化表明可能存在深層組織損傷。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮質(zhì)損失伴隨著真皮的暴露。傷口床活躍，呈粉紅色或紅色，濕潤，可能表現(xiàn)為完整或破裂的漿液性水皰。脂肪和深層組織不暴露。無肉芽組織、腐肉或焦痂。這一階段的損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境和剪切力的破壞以及腳跟上的剪切力造成的。此分類不能用于描述與水分相關(guān)的皮膚損傷，例如失禁皮炎、折痕皮炎、醫(yī)用粘合劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕脫、燒傷、擦傷）。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。可能會出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

4期全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

深部組織損傷完整或受損的局部皮膚呈深紅色、栗色或紫色，在手指持續(xù)按壓下不會變白，或者表皮分離，出現(xiàn)黑色創(chuàng)面或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色變化。深色皮膚上的顏色可能會有所不同。這種損傷是由作用在骨骼和肌肉界面上的強烈和/或長時間的壓力和剪切力引起的。此階段的傷口可能會迅速發(fā)展以暴露組織損失的實際程度，或者它們可能會在沒有組織損失的情況下溶解。如果壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)可見，則為全層壓力損傷（不可分期，第3期或第4期）。此分期不能用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)傷口或皮膚疾病。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷這個概念描述了受傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是指因使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而造成的壓力性損傷。損傷部位的形狀通常與醫(yī)療器械的形狀一致。這種類型的損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。第一章第二章第三章第二章壓力性損傷分期

黏膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。如：鼻粘膜，直腸粘膜等

003壓力性損傷分期的臨床判斷7第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

1期壓力性損傷骨隆突處出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，皮膚完整第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

2期壓力性損傷表皮和真皮缺失，表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或表淺的潰瘍。第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

3期壓力性損傷全層皮膚組織缺失，未見骨、肌腱或肌肉暴露，可見皮下組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道。第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

4期壓力性損傷全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

深部組織損傷（SuspecteddeeptissueInjury）亦稱組織損傷的可疑深度

潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害,可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色,或?qū)е鲁溲乃?。第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

不可分期的壓力性損傷失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。第一章第二章第三章第三章壓力性損傷分期的臨床判斷

不可分期的壓力性損傷只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應(yīng)移除。第一章第二章第三章第三章壓力性損傷臨床分期的判斷

不可分期壓力性損傷4期壓力性損傷第一章第二章第三章

深部組織損傷失禁性皮炎第三章壓力性損傷臨床分期的判斷第一章第二章第三章

第三章壓力性損傷臨床分期的判斷壓力性損傷失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨隆突處會陰部、肛周、臀部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性，鏡面性深度不同分級損傷深度不同多呈淺表性壞疽有無傷口邊緣清晰模糊、不規(guī)則傷口床顏色不同分級有不同顏色（紅、黃、黑、粉色、混合色等）有光澤、發(fā)紅、沒有腐肉氣味一般無氣味，除非發(fā)生感染尿液或糞便氣味伴隨癥狀有疼痛，一般無瘙癢燒灼感、瘙癢感、刺痛感失禁性皮炎與壓力性損傷的區(qū)別第一章第二章第三章第三章壓力性損傷臨床分期的判斷

深部組織損傷4期壓力性損傷正確評估面臨的困難完全評估高風(fēng)險部位詢問患者疼痛的部位，或者在清潔傷口，特別是拔管時注意患者痛苦的表情觸摸硬結(jié)或柔軟的情況對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變謝謝！以上內(nèi)容已完結(jié)，以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護士長(或分管護士)和另一護士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護理文書書寫制度:

1、護理人員書寫護理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習(xí)護士、試用期護士或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。8、進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。9、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調(diào)配護士時，全院在崗護士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護理人員必須要逐級上報，由護理部進行人員調(diào)配。3、各科室護士長應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時間，護士長不在班時，護理部有權(quán)直接調(diào)配在班護士，科室則應(yīng)立即通知護士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項護理工作正常運行。5、護理人力資源調(diào)配第一梯隊為在崗護士、護士長。第二梯隊為非在崗的護理人員。6、當(dāng)出現(xiàn)崗位人員不適應(yīng)工作需要時，首先通知護士長安排調(diào)配人員，如果科室調(diào)配人力有困難，報告護理部調(diào)配人員。7、各科室護士長、護士要有全院一盤棋的觀念，當(dāng)某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調(diào)等造成護理人力嚴(yán)重不足緊急情況時，應(yīng)補充病區(qū)護理人力。護理部可抽調(diào)其他科室護士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調(diào)配人力后，及時總結(jié)，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊人員。重大意外傷害事故護理應(yīng)急預(yù)案：(一)報告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護士應(yīng)及時向護士長及護理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長匯報，逐級上報衛(wèi)生局