醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 一例多發(fā)傷個案護理課件

個案護理多發(fā)傷的相關(guān)知識多發(fā)傷：是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。復(fù)合傷：是由2種或2種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害，如熱壓傷、燒沖傷等。多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種或兩種以上一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。多發(fā)傷的特點傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高MODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以上兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷病例個案患兒某某女13歲1月患兒六小時余前乘坐摩托車轉(zhuǎn)彎時不慎摔倒，頭部著地，當(dāng)時無昏迷，無嘔吐，無抽搐，于2015-02-23急診擬“多發(fā)傷”收治入院。?？茩z查：神清，反應(yīng)一般，頭顱外觀無畸形，額部正中偏右可及一約2.5cm縱行傷口，右眼下瞼內(nèi)側(cè)至右側(cè)顴骨可及一長約5cm弧形傷口，內(nèi)可及清亮液體流出。右側(cè)頰部，眼瞼腫脹，右側(cè)眼球查體不配合，左側(cè)瞳孔約2.5cm，對光反射存在，頸無抵抗，心肺無明顯異常，左側(cè)腰背部可及大片皮膚挫傷，骨盆擠壓試驗陽性，四肢活動可，生理反射存在，病理反射未引出。病例個案實驗室檢查：CT示右側(cè)上頜竇前后壁、眶內(nèi)外側(cè)壁、額竇前后壁粉碎性骨折，右側(cè)球后挫傷、右側(cè)上頜竇額竇積液、右側(cè)顴骨骨折、右側(cè)頰部、眼瞼腫脹、右側(cè)篩竇、兩側(cè)額竇、左側(cè)額竇炎癥、顱內(nèi)積氣。診斷：1、全身多發(fā)傷：開放性顱面部外傷、雙額葉腦挫裂傷、氣顱、開放性右側(cè)額、眼眶、上頜骨、顴骨骨折、腦脊液漏、右額頭皮、右面部皮膚裂傷、右上下瞼板、內(nèi)眥裂傷、左側(cè)腰背部皮膚挫傷、右側(cè)髖臼骨折、骶骨右側(cè)粉碎性骨折、骶2、3椎體錯位性骨折、尾骨骨折2、失血性休克病程記錄02-23

急診全麻下行“右側(cè)額面及眼部清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入SICU。02-24

患兒發(fā)熱，熱峰39.4，于患兒布洛芬栓一粒塞肛后，體溫降至正常。02-25

患兒發(fā)熱，熱峰38.4，于持續(xù)物理降溫后，體溫降至正常。03-05

在全麻下行“右側(cè)髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利。03-12

患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科，予繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)治療，患兒右側(cè)瞳孔腫脹無法觀察，予生理鹽水清潔右眼，左氧氟沙星滴眼，雙下肢支架固定在位，末梢血運良好。病程記錄03-19

在全麻下行“雙額開顱硬腦膜修補+右額眶顴弓骨折復(fù)位術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入SICU。03-20患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科，帶回留置導(dǎo)尿管及帽狀腱膜下引流管各一根均在位暢，雙下肢支架固定在位，末梢血運良好。患兒右足跟有一壓紅，約3*10cm，予人工皮保護。晚間21：00，患兒發(fā)熱，熱峰39.0，予患兒布洛芬栓一粒塞肛后，體溫恢復(fù)正常。護理診斷有效循環(huán)血量不足與患兒外傷致多處出血有關(guān)疼痛與外傷有關(guān)有感染的危險與術(shù)后留置各種管道，外傷暴露傷口多，長期臥床缺少活動及機體抵抗力下降有關(guān)體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位，機體制動有關(guān)軀體移動障礙與患肢肢體固定有關(guān)有引流不暢的可能與引流管的曲折，受壓有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險與骨折及長期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險與長期臥床，肢體制動，關(guān)節(jié)僵直及活動能力下降等因素有關(guān)護理診斷有效循環(huán)血量不足與患兒外傷致多處出血有關(guān)疼痛與外傷有關(guān)有感染的危險與術(shù)后留置各種管道，外傷暴露傷口多，長期臥床缺少活動及機體抵抗力下降有關(guān)體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位，機體制動有關(guān)軀體移動障礙與患肢肢體固定有關(guān)有引流不暢的可能與引流管的曲折，受壓有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險與骨折及長期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險與長期臥床，肢體制動，關(guān)節(jié)僵直及活動能力下降等因素有關(guān)護理措施有效循環(huán)血量不足與患兒外傷致多處出血有關(guān)目標(biāo)：體液不足得到糾正措施：1、迅速建立兩條靜脈通路2、遵醫(yī)囑予患兒補液，輸入紅懸，血漿及冷沉淀3、予患兒心電監(jiān)護及吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征4、觀察患兒尿量變化評價：抗休克治療后，患兒生命體征趨于平穩(wěn)，休克得到糾正護理措施疼痛與外傷有關(guān)目標(biāo)：患兒疼痛感減輕措施：1、經(jīng)評估，患兒疼痛評分為8分，針對患兒早期外傷引起的疼痛，用局部冰敷以減輕受傷部位出血腫脹。2、和患兒建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定她的情緒，安慰鼓勵患兒，消除孩子的緊張恐懼心理。3、指導(dǎo)家長和孩子時時溝通交流，或者放輕松的音樂等方式來轉(zhuǎn)移孩子對疼痛的注意力。

4、滿足孩子對舒適的需求，如幫助適當(dāng)更換體位，減少壓迫，做好各項清潔衛(wèi)生護理，避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜舒適。評價：患兒疼痛感減輕護理措施有感染的危險與術(shù)后留置各種管道，外傷暴露傷口多，長期臥床缺少活動及機體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：患兒感染得到控制措施：1、密切監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)密觀察早期感染征象如高熱，必要時留取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)2、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的性質(zhì)和量3、做好預(yù)防感染的措施，護士加強自身手衛(wèi)生，做各項操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作4、嚴(yán)格限制探視人員5、患兒暴露傷口清創(chuàng)包扎后，護士仔細觀察敷料情況，有滲出及時匯報醫(yī)師予以換藥護理措施6、補充營養(yǎng)和水分，術(shù)后進食高蛋白、高維生素、清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食7、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效評價：患兒感染得到有效控制護理措施體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)目標(biāo)：患兒術(shù)后三日體溫恢復(fù)正常措施：1、及時監(jiān)測患兒體溫變化，及時記錄2、患兒術(shù)后體溫小于38.5時，給與患兒物理降溫，如降溫貼，冰敷，指導(dǎo)家長予患兒大動脈處溫水擦浴，囑患兒多飲水。3、患兒術(shù)后體溫經(jīng)物理降溫后效果不佳，超過39.0時，給予患兒藥物降溫，予患兒布洛芬栓一粒塞肛。評價：患兒術(shù)后三日體溫恢復(fù)正常。護理措施體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)目標(biāo)：患兒術(shù)后三日體溫恢復(fù)正常措施：1、及時監(jiān)測患兒體溫變化，及時記錄2、患兒術(shù)后體溫小于38.5時，給與患兒物理降溫，如降溫貼，冰敷，指導(dǎo)家長予患兒大動脈處溫水擦浴，囑患兒多飲水。3、患兒術(shù)后體溫經(jīng)物理降溫后效果不佳，超過39.0時，給予患兒藥物降溫，予患兒布洛芬栓一粒塞肛。評價：患兒術(shù)后三日體溫恢復(fù)正常。護理措施皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位，機體制動有關(guān)目標(biāo)：患兒受損處皮膚愈合，未發(fā)生壓瘡措施：1、患兒右足跟受壓發(fā)紅部位給予人工皮保護2、指導(dǎo)家長適當(dāng)按摩受壓處皮膚，促進血液循環(huán)

3、勤擦身，更換清潔干燥的衣物。4、保持床單元平整、干燥、清潔。

5、適當(dāng)增加營養(yǎng)，增強抵抗力。評價：患兒受損處皮膚愈合，未發(fā)生壓瘡護理措施軀體移動障礙與患肢肢體固定有關(guān)目標(biāo)：患兒軀體活動能力增強措施：1、指導(dǎo)并協(xié)助家長幫助患兒進食、排便及個人衛(wèi)生

2、移動患兒軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，以免加重肢體損傷

3、指導(dǎo)并協(xié)助患兒進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直評價：患兒軀體活動能力增強

護理措施有引流不暢的可能與引流管的曲折，受壓有關(guān)目標(biāo)：患兒引流管保持引流通暢措施：1、妥善固定引流管，并進行標(biāo)識（注明名稱）觀察并記錄顏色、性狀、量。

2、保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊、牽拉。

3、搬動患兒時夾閉引流管后再搬動，防止逆流。

評價：患兒引流管均保持引流通暢護理措施有深靜脈血栓形成的危險與骨折及長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患兒沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓措施：1、密切觀察患肢皮膚顏色，足背動脈搏動，指端血運及溫度變化2、盡量避免下肢靜脈穿刺3、指導(dǎo)并鼓勵患兒堅持活動關(guān)節(jié)及肌肉4、給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，忌高脂飲食，以免增加血液粘稠度評價：患兒未發(fā)生下肢深靜脈血栓護理措施有廢用綜合征的危險與長期臥床，肢體制動，關(guān)節(jié)僵直，活動能力下降等因素有關(guān)目標(biāo)：患兒無廢用綜合征的發(fā)生措施：1、糾正不良的舒適體位，保持患肢處于功能位，預(yù)防肢體畸形

2、經(jīng)常按摩并檢查受壓部位，預(yù)防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖，屈膝畸形

3、指導(dǎo)并鼓勵患兒堅持活動關(guān)節(jié)及肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬評價：患兒沒有發(fā)生廢用綜合征

備用工具&資料護理措施有深靜脈血栓形成的危險與骨折及長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患兒沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓措施：1、密切觀察患肢皮膚顏色，足背動脈搏動，指端血運及溫度變化2、盡量避免下肢靜脈穿刺3、指導(dǎo)并鼓勵患兒堅持活動關(guān)節(jié)及肌肉4、給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，忌高脂飲食，以免增加血液粘稠度評價：患兒未發(fā)生下肢深靜脈血栓護理措施軀體移動障礙與患肢肢體固定有關(guān)目標(biāo)：患兒軀體活動能力增強措施：1、指導(dǎo)并協(xié)助家長幫助患兒進食、排便及個人衛(wèi)生

2、移動患兒軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，以免加重肢體損傷

3、指導(dǎo)并協(xié)助患兒進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直評價：患兒軀體活動能力增強

鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種或兩種以上一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷的特點傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高MODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高病例個案患兒某某女13歲1月患兒六小時余前乘坐摩托車轉(zhuǎn)彎時不慎摔倒，頭部著地，當(dāng)時無昏迷，無嘔吐，無抽搐，于2015-02-23急診擬“多發(fā)傷”收治入院。?？茩z查：神清，反應(yīng)一般，頭顱外觀無畸形，額部正中偏右可及一約2.5cm縱行傷口，右眼下瞼內(nèi)側(cè)至右側(cè)顴骨可及一長約5cm弧形傷口，內(nèi)可及清亮液體流出。右側(cè)頰部，眼瞼腫脹，右側(cè)眼球查體不配合，左側(cè)瞳孔約2.5cm，對