新生兒休克的診治進展方成志

新生兒休克的診治進展方成志病因多數(shù)非單一病因，常為多種因素同時存在1、低血容量性休克急性失血：臟器失血、胎母、胎胎等腹瀉脫水液體丟失腸梗阻CAH第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月病因2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d內(nèi)休克中50%！心肌損害心肌收縮力

Cap通透性有效血容量4、心源性休克：心肌收縮力、心輸出量

心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先心病、

張力性氣胸、PPHN、早產(chǎn)兒PDA5、其它：嚴(yán)重腦損傷、創(chuàng)傷、硬腫癥、低血糖、低鈣、過敏等第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月休克的病理生理低血容量休克代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：開始表現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動靜脈氧分壓差減少心源性休克：代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化，心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實驗室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷——確定是否存在休克休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，循環(huán)功能不能滿足機體代謝的需求，臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排量不足，不能以血壓是否降低衡量有無休克國內(nèi)專家提出早期診斷依據(jù)：精神萎靡、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、心率增快、CRT延長

第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷——確定是否存在休克休克主要表現(xiàn)皮膚蒼白、青灰、花紋肢端發(fā)涼，以肘膝為界CRT延長：前臂內(nèi)側(cè)>3s，足跟部>4s股動脈搏動減弱，甚至摸不到血壓下降：收縮壓：足月兒<60mmHg，早產(chǎn)兒<40mmHg

（MAP足月兒＜45mmHg，早產(chǎn)兒＜孕周齡+5）

心音低鈍，HR>160bpm或<100bpm反應(yīng)低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌張力降低呼吸增快：安靜時>60次/min，呼吸困難，三凹征，羅音皮膚、肢體硬腫尿量減少：<2mL/kg/h，持續(xù)8h，提示GFR、腎小管上皮受損，可致急性腎衰、電解質(zhì)紊亂第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷——確定是否存在休克注意新生兒交感神經(jīng)興奮性較強，休克早期BP可正常，BP下降已屬中晚期表現(xiàn)所以不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實驗室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月1985年，我國衛(wèi)生部提出新生兒休克5項診斷評分指標(biāo)輕度休克：3分中度休克：4~7分重度休克：8~10分5項指標(biāo)異常率分別為：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高）但是：BP異常是病情嚴(yán)重的標(biāo)志評分收縮壓(kPa)股動脈搏動四肢溫度皮膚顏色皮膚循環(huán)0>8.0有力腕踝以下涼正常<3s16.1~8.0弱肘膝以下涼蒼白3~4s2<6.1摸不到肘膝以上涼發(fā)花青紫>4s結(jié)果第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實驗室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷——實驗室檢查血氣分析：代酸與休克程度成正相關(guān)，難以糾正的代酸是休克微循環(huán)障礙的重要證據(jù)：LAC↑↑(＞2mmol/L)PaCO2↑：與PaO2

同時存在，肺損傷(ARDS)？胸片：呼吸困難時攝片，肺損傷(ALI)？ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌損害？CVP連續(xù)監(jiān)測：正常4-7mmHg降低：低血容量性休克或液體不足升高：心源性、感染性休克其它：肝腎功能、電解質(zhì)，等第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實驗室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷——病因診斷、休克類型病史、臨床表現(xiàn)、CVP測定低血容量性：有急性失血、液體丟失等病史，皮膚蒼白，CVP

感染性：有感染的病史和臨床表現(xiàn)，酸中毒明顯，CVP↑窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌損害，CVP↑心源性：有心臟原發(fā)病史，ECG和ECHO異常，CVP↑第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實驗室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷——評價臟器功能損害呼衰：發(fā)生率50-60%，重者肺出血心衰：發(fā)生率48%腎衰：UOP<1mL/h，甚至無尿腦功能衰竭：反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、四肢肌張力減弱胃腸功能衰竭：消化道出血、腹脹、腸麻痹DIC：出血傾向肝衰：黃疸、肝腫大、肝功能異常第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月治療關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、積極治療，盡早改善循環(huán)、增加心排量，使細(xì)胞功能恢復(fù)病因治療擴容糾酸血管活性藥物臟器功能不全的治療其它第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月治療快速評估休克的原因病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷體檢

X線：氣漏？心影？縮小：容量減少，增大，CHD

中心靜脈壓：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能確定病因的：經(jīng)驗性治療：擴容：20ml/kg,NS

有效，繼續(xù)擴容無效：血管活性藥物必要時給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月第一個小時的治療目標(biāo)(I)治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時間;肢體溫暖;尿量>1mL/kg/h;神經(jīng)狀態(tài)正常&血壓正常監(jiān)測:SaO2;ECG;動脈置管;連續(xù)溫度監(jiān)測(中心溫度和外周溫度);留置輸尿管;監(jiān)測血糖和血鈣第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月第一個小時的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血癥(pO2/FiO2<200)

循環(huán):兩條外周靜脈通路,必要時切開.如果給予血管收縮藥物

建立中心靜脈置管液體:重復(fù)給予擴容，20mL/kg.有時需要200mL/kg，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小

血管活性藥物:可以選多巴胺（僅在新生兒仍然使用，成人指南已經(jīng)不推薦）.如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素(&效應(yīng))和暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素(-效應(yīng))第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月第一個小時的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全(爆發(fā)性紫殿;兒茶酚胺抵抗;中樞神經(jīng)異常).（早產(chǎn)兒慎用）

*腎上腺功能不全=總皮質(zhì)醇<18mg/dL.

劑量

1-2mg/kg第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月糾酸根據(jù)血氣BE值進行糾酸SB的量（ML數(shù)）=BE值×（kg）

體重×0.6

首劑給予半量無血氣分析情況下

5%SB2ml/kg是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月低血容量休克治療擴容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注可由尿量，中樞神經(jīng)功能判斷。最好測定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血

第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月低血容量休克Hct<40%,紅細(xì)胞懸液，5-10ml/kg,1h.

公式：容量＝體重（kg）X80X（達(dá)到的Hct－實測Hct）/輸注血液的HctHct>50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。

Hct：40-50%：濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月敗血癥性休克細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng)尿培養(yǎng)：生后24小時以后做經(jīng)驗性抗生素治療擴容和血管活性藥物的應(yīng)用激素應(yīng)用指征：難于糾正的低血壓，納絡(luò)酮：

0.1mg/kg,可以5min重復(fù)一次IV第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月心源性休克病因治療氣漏，心律失常，代謝性原因窒息等。提高心輸出量：血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺為首選，無效時可用多巴酚丁胺必要時應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月其它原因?qū)е碌男菘松窠?jīng)源性休克：擴容，血管活性藥物藥物導(dǎo)致的休克：去除藥物，擴容內(nèi)分泌功能紊亂腎上腺出血：擴容，輸血，皮質(zhì)激素先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月其它治療維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營養(yǎng)第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月液體復(fù)蘇首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml/kg，30～60min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，3h內(nèi)液體總量可達(dá)60ml/kg如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白，或者新鮮冰凍血漿20ml/kg第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月液體復(fù)蘇中的問題是否足量CVP,中心靜脈壓的測定，最精確，但是可能很難做到肝臟的邊界，復(fù)蘇前劃定肝臟大小，液體復(fù)蘇后再次觸摸肝臟大小，＜3CM即可肺部出現(xiàn)濕羅音（過量，速尿）毛細(xì)血管滲漏綜合征？第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月液體復(fù)蘇中的問題繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日繼續(xù)輸液可用1/2—2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml/kg·h維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/kg·h，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補充膠體液，如白蛋白或血漿等繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，隨時調(diào)整第31頁,共34頁，星期六，2024年，5月血管活性藥物經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，劑量5-9mg/kg.min增加心肌收縮力,用于心輸出量降低者大劑量10-20mg/kg.min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20mg／(kg·min)第32頁,共34頁，星期六，2024年，5月Serietal,EurJPediatr;1984新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化HeartRateDose-responseCurveinHypotensivePretermNeonatesSystoli