2025慢性阻塞性肺疾病年度進(jìn)展

2025慢性阻塞性肺疾病年度進(jìn)展慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺病),是我國(guó)乃至全球范圍內(nèi)主要的公共呼吸系統(tǒng)疾病的防治工作，2024年9月13日，慢阻肺病患者健康服務(wù)一步完善。在過(guò)去的1年中，慢阻肺病研究在疾病早期識(shí)別、發(fā)病機(jī)制、也提供了非常亮眼的發(fā)現(xiàn)。本文檢索并納入了2023年7月至2024年9根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)庫(kù)建模估計(jì)[1],2020—2050年，全球25歲及以上人群中慢阻肺病的病例數(shù)量將增加23%,到2050年，全球接近6億慢阻肺病患者。男性患病率和病例數(shù)將繼續(xù)高于女性，但女性患病率和病例數(shù)的增長(zhǎng)速度預(yù)計(jì)會(huì)更快，主要原因累積吸煙暴露量少于男性、在通風(fēng)不良的家庭中做飯時(shí)的煙霧暴露更多。的病例數(shù)預(yù)計(jì)將是高收入地區(qū)的2倍多。需要進(jìn)一步研究、預(yù)防和解決這點(diǎn)分析了我國(guó)慢阻肺病疾病負(fù)擔(dān)的變化趨勢(shì)[2],發(fā)現(xiàn)1990—2019年，中國(guó)和全球的年齡標(biāo)化患病率(age-sASPR),年齡標(biāo)化發(fā)病率(age-standardizedincidencerate,ASIR)和年齡標(biāo)化死亡率(age-standardizeddeathrate,ASDR)均呈下降趨勢(shì)，我國(guó)的下降速度遠(yuǎn)高于世界總體水平，表方面取得了一定成果。與1990年相比，2019年我國(guó)慢阻肺病的新發(fā)病例數(shù)和總患病率分別增長(zhǎng)了66.20%和66.76%,盡管這一增長(zhǎng)率低于全自2022年起，慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD)陸續(xù)提出幾個(gè)不同的慢阻肺病早期減損(preservedratioimpairedspirometry,PRISm)等。識(shí)別這些中國(guó)肺健康研究(2012—2015年)的事后分析發(fā)現(xiàn)[3],我國(guó)輕[95%置信區(qū)間(95%confidenceinterval,95%CI):2.5~3.8],7.2%(5.9~8.8)、1.1%(0.7~1.8)和5.5%(4.3~6.9)。輕度慢阻肺病存在明顯的直接影響因素暴露，例如高齡、男性、文化程度低、家庭收入低、生物質(zhì)燃料暴露、空氣污染和大量煙霧暴露較重的癥狀和合并癥負(fù)擔(dān)；青年慢阻肺病表現(xiàn)為更差的氣道阻塞；4種早下，肺量計(jì)測(cè)定異?；蛐夭緾T(ComputedTomography)顯示明顯肺bronchioles,TrB)/ml和終末細(xì)支氣管(terminalbronchiole,TB)慢阻肺病前期和所有GOLD分級(jí)的平均肺泡截距增加，肺泡表面密度降低。這提示雖然沒(méi)有發(fā)生氣流受限，但有肺氣腫顯示出與慢阻肺病患者相一致的小氣道數(shù)量減少和氣道重塑等病理特征。longitudinalhealthstudy,TAHS)監(jiān)測(cè)了45歲人群隊(duì)列的肺功能并隨訪8年，發(fā)現(xiàn)在沒(méi)有明顯氣流阻塞的情況下，較低的肺功能可能是慢阻肺病前期的標(biāo)志[5]。以吸入支氣管舒張劑前的FEV1/FVC比值的第10百分位(z值<-1.264)作為閾值，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢阻肺病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，敏感度(88%)和特異度(87%)較高。低于此閾值的參與者8我國(guó)研究者對(duì)2014—2015年全國(guó)慢阻肺病橫斷面調(diào)查中3526名≥40歲無(wú)慢阻肺病的居民進(jìn)行了平均為期3.59年的隨訪[6],發(fā)現(xiàn)患試者罹患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)增加(HR:1.57~3.01),但只有慢性支氣管炎[HR:2.84(95%CI:1.38~5.84)和2.94(1.43~6.04)]和小氣道功能障礙/低MMEF[HR:2.74(2.07~3.61)和2.38青年慢阻肺病被定位為年齡范圍在20~50歲、成年早期從未達(dá)到正常肺或早期氣流受限(FEV1/FVC≥0.70且<LLN),并利用兩項(xiàng)隊(duì)列研究的隨訪數(shù)據(jù)開(kāi)展分析[7]。哥本哈根一般人群研究(CGPS)對(duì)20~50歲的非阻塞性個(gè)體被隨訪10年后，慢阻肺病易感個(gè)體中有28%發(fā)生慢阻(分別為8%和1%)。哥本哈根城市心臟研究(CCHS)對(duì)20~50歲的分別為22%和13%,發(fā)生慢阻肺病GOLD2~4級(jí)的概率分別為20%和與非易感人群相比，易感人群10年后發(fā)生慢阻肺病的OR值為3.42(95%CI:2.78~4.21),發(fā)生GOLD2~4級(jí)慢阻肺病的OR值為10.1(6.77~15.2),25年后分別為1.54(1.23~1.93)和2.12(1.64~2.73)。—2012年韓國(guó)國(guó)民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)[8],探討PRISm吸煙者隊(duì)列數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)[9],與肺量計(jì)測(cè)定結(jié)果正常的個(gè)體相比，PRISm著增高，比值比(oddsratio,OR)分別為1.66(95%CI:1.13~2.43)和1.55(95%CI:1.04~2.31)。PRISm的醫(yī)療負(fù)擔(dān)強(qiáng)調(diào)了重視該人群新發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究[10]發(fā)現(xiàn)，在GOLD1級(jí)和2級(jí)慢阻肺病的肺樣本中，顯微鏡下觀察到肺氣腫組織破壞加而逐漸變窄；單細(xì)胞圖譜顯示，M1樣巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞位于肺泡是小葉中心肺氣腫組織破壞的初始部位，并提供了疾病改善的潛在靶點(diǎn)。氣流受限是慢阻肺病的標(biāo)志，可沿著生命周期中不同的肺功能軌跡發(fā)展，但尚無(wú)不同階段氣流受限的生物標(biāo)志物。研究者使用來(lái)自3個(gè)成人隊(duì)列 (TESAOD、SAPAL-DIA、LSC)和1個(gè)出生隊(duì)列(TCRS)包含1940白(結(jié)合珠蛋白、癌胚抗原、細(xì)胞間黏附分子1、C反應(yīng)蛋白、金屬蛋白酶組織抑制物1),并根據(jù)Z分?jǐn)?shù)之和生成預(yù)測(cè)評(píng)分。在多變量縱向分析中，6歲時(shí)的生物標(biāo)志物評(píng)分與年輕成人的FEV1占預(yù)計(jì)值%和FEV1/FVC水平呈負(fù)相關(guān)；在成人中，持續(xù)高水平的生物標(biāo)志物評(píng)分與隨后的FEV1占預(yù)計(jì)值%和FEV1/FVC加速下降相關(guān)。因此，這5種血清性研究通過(guò)鳥(niǎo)槍法宏基因組學(xué)和黏液譜法縱向評(píng)估了慢阻肺病患者氣道微生物組和黏液生化特征的變化[12]。其中肺功能快速下降組的患和克雷伯菌的共存。隨著慢阻肺病的進(jìn)展(GOLDA-B-E組),會(huì)發(fā)生黏液-微生物組轉(zhuǎn)變：起初黏蛋白濃度較低，共生菌韋榮球菌和孿生球菌(GOLDA組);隨后氣道黏液過(guò)渡到以彈性為主，并伴有羅斯菌和普雷沃菌(GOLDB組);然后轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ吼ざ?、黏蛋白和DNA濃度的增加，以及包括嗜血桿菌、莫拉菌和假單胞菌在內(nèi)的是眾多臨床研究的關(guān)注熱點(diǎn)。2021年，羅馬提案更新了慢阻肺病急性加重的定義和嚴(yán)重程度分類(lèi)[13],為更好地指導(dǎo)治療，有必要探索其患者分為輕、中、重度組[14],發(fā)現(xiàn)重度慢阻肺病急性加重患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，且在所有隨訪時(shí)間點(diǎn)(6個(gè)月，1年和3年)的預(yù)后更差。Kaplan-Meier曲線顯示了重度組的1年和3年累積生存率更低，多變量Cox回歸分析顯示，與輕度加重相比，重度(HR為1.99)或中度(HR為1.47)加重組的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)高的危險(xiǎn)因素包括：年齡80歲以上、需要長(zhǎng)期氧療和既往有慢阻肺病急性加重發(fā)作。該研究驗(yàn)證肺一氧化碳彌散量(diffusioncapacityofcarbonmon-oxideoflung,DLCO)是一種信息量大、價(jià)格低廉的生理檢一種潛在的預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)基于電子健康記錄數(shù)據(jù)的回顧性分析[15]發(fā)現(xiàn)，校正相關(guān)混雜因素后，DLCO占預(yù)計(jì)值%每降低10%,慢阻肺病住院風(fēng)險(xiǎn)增加10%(HR為1.1,95%CI:1.1~1.2,P<0.001),DLCO預(yù)測(cè)未來(lái)住院的效能與FEV1相似。通過(guò)納入不同因素，得到7個(gè)預(yù)測(cè)curve,AUC)為0.85,在外部驗(yàn)證隊(duì)列中AUC為0.84。這提示彌散功能是慢阻肺病住院的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，有必要將DLCO納入慢阻肺病患者縱脈沖振蕩技術(shù)(IOS)是一種評(píng)估肺功能的非侵入性方法，在檢測(cè)外周氣道和小氣道支氣管舒張劑反應(yīng)性(bronchodilatorresponse,BDR)變化方面更敏感，因此，我國(guó)研究者探索了IOS-BDR陽(yáng)性的預(yù)后價(jià)值。在我國(guó)早期慢阻肺病(theearlychronicobstructivepulmonarydisease,準(zhǔn)：①R5(5Hz下的阻力)絕對(duì)值變化≤-0.137kPa·L-1·s-1;②X5(5Hz下的呼吸阻抗)絕對(duì)值變化≥0.055kPa·L-1·s-1;③電抗面積(reactancearea,AX)絕對(duì)值變化≤-0.390kPa/L。該研究發(fā)現(xiàn)X5-BDR、AX-BDR和IOS-BDR的比例隨著慢阻肺病氣流受限嚴(yán)重者有更多的呼吸道癥狀，更嚴(yán)重的肺氣腫和空氣潴留，并且在2年隨訪中肺功能下降更快。提示IOS-BDR在識(shí)別慢阻肺病早期病理生理變化中的確定慢阻肺病急性加重期的死亡危險(xiǎn)因素有助于在臨床實(shí)踐中識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。一項(xiàng)納入2013—2024年共38個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果顯示 [17],慢阻肺病急性加重期的生物標(biāo)志物(D-二聚體、NT-proBNP和血漿肌酐/胱抑素C比率等)與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，合并心血管疾些生物標(biāo)志物的組合預(yù)測(cè)能力以改進(jìn)對(duì)慢阻肺病急性加重期的理解和治療。臨床中，慢阻肺病患者常被觀察到非計(jì)劃性體重減輕，即沒(méi)有主動(dòng)減肥、節(jié)食等有目的計(jì)劃減重，也不包括由治療引起的體重減輕(如心力衰竭患者利尿治療后的體重減輕)。一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列創(chuàng)新性地探索了非計(jì)劃性體重減輕對(duì)慢阻肺病患者臨床結(jié)局的影響[18]。該研究入組了200例門(mén)診慢阻肺病患者，在6個(gè)月和1年時(shí)分別隨訪，非計(jì)劃性體重減輕(3個(gè)月內(nèi)體重減輕5%)發(fā)生率為13.4%。非計(jì)劃性體重減輕患者住院>5d的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加3倍，與較差的生活質(zhì)量(qualityoflife,QoL)相關(guān)。在低體重(BMI<18.5kg/m2)患者中發(fā)現(xiàn)加重風(fēng)險(xiǎn)升高(OR值為4.94)。因此，臨床中，應(yīng)早期識(shí)別非計(jì)劃性體重減輕，及時(shí)開(kāi)展?fàn)I在過(guò)去1年中，慢阻肺病吸入藥物治療領(lǐng)域增加了啟動(dòng)時(shí)間選擇、裝置選啟用三聯(lián)治療的最佳時(shí)機(jī)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了1599例急性加重/烏美溴銨/維蘭特羅三聯(lián)治療，1206例延遲啟動(dòng)(急性加重后31~180d)。分析發(fā)現(xiàn)，與延遲啟動(dòng)組相比，中度/重度急性加重后迅速啟動(dòng)治療與后續(xù)30d再入院減少(OR值為0.58,95%CI:0.36~0.95)和慢阻肺病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用降低顯著相關(guān)，未來(lái)急性加重事件也呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，獲益至少持續(xù)12個(gè)月。因此，有必要在臨床實(shí)踐中對(duì)相應(yīng)患者群體在急吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)的適用范圍和安全性一項(xiàng)1:1傾向性評(píng)分匹配隊(duì)列研究[20]通過(guò)常規(guī)臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)發(fā)相比，使用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(long-actinmuscarinicantagonist,LAMA)-LABA可使首次肺炎住院率降低20%(HR為0.80,95%CI:0.75~0.86),同時(shí)首次中度或重度慢阻肺病急性加重率降低8%(HR為0.92,95%CI:0.89~0.96)。這些結(jié)果在一系列預(yù)先指定的亞組和敏為重要。丹麥的一項(xiàng)大型觀察性隊(duì)列研究納入慢阻肺病門(mén)診患者[21],比，使用超細(xì)顆粒ICS給藥與慢阻肺病患者肺炎住院風(fēng)險(xiǎn)降低約25%有氣道的作用[22]。這項(xiàng)研究納入接受穩(wěn)定ICS/LABA(非超細(xì)顆(高劑量ICS)、每次1吸，療程6周(導(dǎo)入期),然后切換為超細(xì)顆粒恩塞芬汀(ensifentrine)是一種新型的選擇性磷酸二酯酶3評(píng)估了霧化吸入恩塞芬汀在慢阻肺病患者中的療效[23]。多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)在17個(gè)國(guó)家的250家研究中心進(jìn)行，入組年齡40~80歲的中重度癥狀性慢阻肺病患者，兩個(gè)隊(duì)列中分別有69%和55%的患者同時(shí)接受LAMA或LABA,吸入支氣管舒張劑后FEV1%分別為52%和51%。與安慰劑相比，恩塞芬汀治療顯著改善了0~12hFEV1平均曲線下面積(ENHANCE-1試驗(yàn)87ml、ENHANCE-2試驗(yàn)94ml)。在ENHANCE-1療24周可降低中至重度急性加重的發(fā)生率[ENHANCE-1,RR:0.64(0.40~1.00),P=0.050;ENHANCE-2,RR:0P=0.009],延緩至首次急性加重時(shí)間[ENHA