射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱：現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷及管理

射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱：現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷及管理目錄射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱：現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷及管理（1）一、內(nèi)容概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4二、現(xiàn)狀．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4流行病學(xué)概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．51.1射血分數(shù)保留的心力衰竭定義及發(fā)病率．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．61.2衰弱定義及流行病學(xué)特點．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．71.3HFpEF合并衰弱流行病學(xué)現(xiàn)狀．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8臨床表現(xiàn)與危險因素分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．92.1主要臨床表現(xiàn)及癥狀．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．102.2相關(guān)危險因素研究．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11三、診斷與鑒別診斷．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12診斷方法與標準．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．131.1病史詢問及體格檢查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．141.2實驗室檢查與影像學(xué)檢查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．161.3綜合診斷標準及分型．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17鑒別診斷要點．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．182.1與其他類型心力衰竭鑒別．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．202.2與其他相關(guān)疾病鑒別．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21四、管理策略與治療方案優(yōu)化．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26一般管理原則及生活方式干預(yù)措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．271.1飲食調(diào)整與營養(yǎng)支持．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．281.2運動鍛煉與康復(fù)訓(xùn)練．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．291.3心理干預(yù)及優(yōu)化生活方式建議．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30藥物治療方案選擇與調(diào)整策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．322.1利尿劑、ACE抑制劑等藥物應(yīng)用指南．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．332.2β受體拮抗劑等藥物在HFpEF合并衰弱中應(yīng)用前景．．．．．．．．．．．．342.3藥物劑量調(diào)整及不良反應(yīng)預(yù)防措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35五、非藥物治療方法探討與實踐經(jīng)驗分享．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱：現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷及管理（2）射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．391.1心力衰竭的定義與分類．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．401.2射血分數(shù)保留的心力衰竭特征．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．411.3衰弱的概念與表現(xiàn)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42現(xiàn)狀分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．432.1流行病學(xué)數(shù)據(jù)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．442.2病因與發(fā)病機制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．452.3臨床表現(xiàn)與預(yù)后．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47診斷方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．483.1常規(guī)檢查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．493.1.1心電圖．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．503.1.2影像學(xué)檢查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．523.1.3血液生化檢查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．543.2診斷標準．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．553.2.1臨床診斷標準．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．563.2.2量表評估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．573.3診斷流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．59鑒別診斷．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．604.1與其他類型心力衰竭的鑒別．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．614.2與其他引起衰弱癥狀的疾病鑒別．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．624.2.1肺部疾?。?34.2.2腎臟疾?。?44.2.3內(nèi)分泌疾病．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．65管理策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．665.1基礎(chǔ)治療．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．675.1.1藥物治療．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．685.1.2非藥物治療．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．695.2綜合管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．705.2.1心理社會支持．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．715.2.2運動康復(fù)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．735.2.3飲食管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．745.3患者教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．755.3.1病情認知．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．765.3.2自我管理技能．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．77治療進展．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．796.1新型治療藥物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．806.2干細胞治療．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．826.3個體化治療策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．83總結(jié)與展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．847.1存在的問題與挑戰(zhàn)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．857.2未來研究方向．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．87射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱：現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷及管理（1）一、內(nèi)容概述射血分數(shù)保留的心力衰竭（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction,HFpEF）是一種臨床綜合征，指的是心臟在收縮功能上正?；蚪咏５那闆r下，由于心臟舒張功能受損而導(dǎo)致心輸出量減少，不能滿足機體代謝需要。近年來，HFpEF的發(fā)病率逐漸上升，成為心血管領(lǐng)域的重要研究課題。本文檔旨在全面探討HFpEF的現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷以及管理策略。首先，我們將分析HFpEF的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，了解其發(fā)病趨勢和影響因素。其次，通過詳細的病史采集、體格檢查和輔助檢查，闡述HFpEF的診斷標準和方法，提高臨床醫(yī)生對這一綜合征的認識。此外，我們還將探討HFpEF與其他類型心力衰竭的鑒別診斷，以便于制定更精準的治療方案。在管理方面，我們將重點關(guān)注HFpEF患者的藥物治療、生活方式干預(yù)、心理支持和社會支持等方面的綜合治療策略。同時，結(jié)合最新的臨床研究證據(jù)，評估不同治療方法的療效和安全性，為患者提供更加科學(xué)、有效的治療手段。通過本文檔的闡述，我們期望能為HFpEF患者提供更加全面、個性化的診療服務(wù)，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。二、現(xiàn)狀心力衰竭合并衰弱已成為當前心血管疾病領(lǐng)域的一個重要臨床問題。隨著人口老齡化趨勢的加劇，心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，而衰弱現(xiàn)象在心力衰竭患者中的普遍存在，使得這一群體的整體健康狀況和生活質(zhì)量受到了嚴重影響。流行病學(xué)現(xiàn)狀研究表明，心力衰竭患者中衰弱的發(fā)生率較高，可達30%-50%。在老年心力衰竭患者中，衰弱的發(fā)生率甚至更高，可達70%-80%。這一現(xiàn)象使得心力衰竭的治療難度增加，預(yù)后惡化，醫(yī)療資源消耗加劇。病因與病理生理心力衰竭合并衰弱的病因復(fù)雜，主要包括以下幾個方面：心臟疾病導(dǎo)致的長期缺氧和代謝紊亂；藥物治療、慢性疾病和手術(shù)等引起的多系統(tǒng)功能損害；社會心理因素，如孤獨、抑郁等。病理生理機制主要包括：心臟收縮功能減退，導(dǎo)致心臟泵血功能降低；肌肉組織減少，肌肉質(zhì)量下降；炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇；內(nèi)分泌和代謝紊亂。臨床表現(xiàn)與診斷心力衰竭合并衰弱的患者臨床表現(xiàn)多樣，主要包括：活動耐量下降；肌肉力量減弱；疲勞、乏力；精神狀態(tài)差，如抑郁、焦慮等。診斷方面，目前尚無統(tǒng)一的衰弱診斷標準。臨床上常采用衰弱量表（如Fried衰弱量表、Rockwood衰弱指數(shù)等）進行評估，結(jié)合患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結(jié)果，綜合判斷。管理與治療針對心力衰竭合并衰弱的患者，治療策略應(yīng)綜合考慮心臟疾病、衰弱癥狀以及患者的整體健康狀況。主要包括以下方面：心臟疾病的治療，如藥物治療、心臟再同步化治療等；衰弱癥狀的改善，如康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等；針對并發(fā)癥的防治，如感染、血栓等；社會心理支持，如家庭護理、心理疏導(dǎo)等。心力衰竭合并衰弱是一個復(fù)雜的多因素疾病，對其現(xiàn)狀的研究有助于提高臨床醫(yī)生對該病的認識，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。1.流行病學(xué)概述射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFrEF）是一種臨床綜合征，其特征是心臟泵血功能受損，但左心室射血分數(shù)（LVEF）仍然高于40%。HFrEF在歐美國家較為常見，尤其是在老年人中。隨著人口老齡化和生活方式的改變，HFrEF的發(fā)病率呈上升趨勢。此外，HFrEF與其他心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓和心律失常）之間存在一定的關(guān)聯(lián)。HFrEF的診斷主要依靠病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖等輔助檢查。診斷標準包括：左心室射血分數(shù)≥45%且伴有呼吸困難、乏力或運動耐量下降等癥狀。鑒別診斷方面，需與擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等其他心臟病變引起的心力衰竭進行區(qū)分。管理方面，HFrEF的治療目標是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長生存期并降低心血管事件的風(fēng)險。治療策略包括藥物治療、生活方式干預(yù)和手術(shù)治療。藥物治療主要包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、ARBs等。生活方式干預(yù)包括控制體重、戒煙限酒、適度鍛煉等。手術(shù)治療包括植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）。1.1射血分數(shù)保留的心力衰竭定義及發(fā)病率射血分數(shù)保留的心力衰竭（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction,HFpEF），也稱為舒張性心力衰竭，是指在左室射血分數(shù)（LVEF）正?；蚪咏＃ㄍǔVEF≥50%）的情況下出現(xiàn)的心力衰竭癥狀。HFpEF患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞和運動耐量下降等臨床癥狀，這些癥狀與心臟的充盈壓升高有關(guān)，反映了心臟在舒張期的功能障礙。關(guān)于HFpEF的發(fā)病率，近年來其在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出上升趨勢，成為了一個重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，在所有心力衰竭病例中，約有40%-60%屬于HFpEF。隨著人口老齡化加劇，以及高血壓、糖尿病和肥胖等慢性疾病的流行率增加，預(yù)計HFpEF的發(fā)病率將進一步上升。值得注意的是，女性、老年人以及患有上述慢性疾病的人群是HFpEF的高發(fā)人群。盡管HFpEF的確切發(fā)病機制尚未完全明了，但目前的研究認為，它涉及多種因素的相互作用，包括但不限于心血管老化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙以及間質(zhì)纖維化等。由于HFpEF的病理生理機制復(fù)雜且異質(zhì)性強，導(dǎo)致其診斷和治療相較于射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）更具挑戰(zhàn)性。因此，深入理解HFpEF的定義、發(fā)病率及其潛在機制對于改進臨床實踐具有重要意義。1.2衰弱定義及流行病學(xué)特點衰弱是心力衰竭的惡化階段，特指患者同時出現(xiàn)多器官功能不全、不可逆的心理狀態(tài)，無法通過與治療改善，需依賴特殊支持治療或終身護理的病理狀態(tài)。根據(jù)現(xiàn)有研究，衰弱的概念和診斷標準尚未統(tǒng)一，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室指標、鏡像學(xué)檢查和心理評估結(jié)果綜合判斷。從流行病學(xué)角度來看，衰弱的發(fā)病率和死亡率近年來呈上升趨勢，尤其在高齡患者中更常見。衰弱的發(fā)病率受多種因素影響，包括體重異常（如肥胖或肌肉萎縮）、慢性阻力性肺病、糖尿病、高血壓、腎臟功能不全等慢性疾病的合并，且心肌功能不全、血管干支障礙等心血管系統(tǒng)疾病是主要誘因。衰弱的流行病學(xué)特點包括以下幾點：發(fā)病率增加：隨著老齡化社會的發(fā)展，衰弱發(fā)病率逐年升高，年輕患者（<50歲）發(fā)病率顯著增加，提示疾病機制可能與傳統(tǒng)心肌缺血不同。死亡率高萬：衰弱患者的死亡率依然較高，喪因心肌功能衰竭、多器官功能衰竭合并暴途病、以及嚴重心理狀態(tài)等。危險因素多：既有傳統(tǒng)的心血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙飲酒），也有新發(fā)性危險因素（如肥胖、缺鐵、睡眠障礙、代謝綜合征）——發(fā)病機制不明確：衰弱的發(fā)病機制尚不完全明確，前期研究認為其可能與心肌fibonacci創(chuàng)傷、血管干支障礙、激素調(diào)節(jié)異常等多種機制綜合作用有關(guān)。隨著對衰弱概念認知的深入，研究表明衰弱不僅是臨床vents的挑戰(zhàn)，也暴露了現(xiàn)代心力衰竭診療的不足，提醒醫(yī)生在臨床實踐中需早點識別、干預(yù)。衰弱作為心力衰竭的重要惡化階段，其流行病學(xué)特點反映了當前心血管疾病的危機，提示我們加強預(yù)防、早期干預(yù)的重要性。也為臨床研究提供了新的方向，助力我們更準確地識別病情和改善患者預(yù)后。1.3HFpEF合并衰弱流行病學(xué)現(xiàn)狀射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并衰弱是一種常見且復(fù)雜的臨床狀況，其流行病學(xué)現(xiàn)狀呈現(xiàn)出嚴峻的趨勢。隨著人口老齡化的加劇和與年齡相關(guān)疾病的增加，HFpEF合并衰弱的發(fā)病率和患病率持續(xù)上升。流行病學(xué)研究顯示，HFpEF在心力衰竭患者中的比例較高，而合并衰弱則進一步增加了患者的發(fā)病率和死亡風(fēng)險。在全球范圍內(nèi)，HFpEF合并衰弱的流行病學(xué)特征與年齡、性別、社會經(jīng)濟狀況、生活方式和遺傳因素等相關(guān)。老年人群是這一疾病的主要受害者，尤其是那些存在高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的老年人。此外，流行病學(xué)數(shù)據(jù)還表明，女性可能更容易受到HFpEF合并衰弱的影響，這可能與女性的生理特點和社會角色有關(guān)。目前，HFpEF合并衰弱的診斷和管理面臨諸多挑戰(zhàn)。由于缺乏特異性診斷和鑒別診斷的標準，臨床醫(yī)生在識別和處理這一綜合征時面臨困難。此外，由于該疾病的復(fù)雜性，治療策略需要綜合考慮患者的整體健康狀況、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量以及潛在的并發(fā)癥等因素。因此，對于HFpEF合并衰弱的患者，提供全面、個性化的管理策略至關(guān)重要。為了有效應(yīng)對HFpEF合并衰弱這一公共衛(wèi)生問題，需要進一步加強流行病學(xué)研究，深入了解該疾病的發(fā)病機制和影響因素。同時，加強臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對該疾病的診斷和鑒別診斷能力，以制定更加有效的治療和管理策略。此外，加強患者教育和自我管理，提高患者的生活質(zhì)量也是必不可少的環(huán)節(jié)。2.臨床表現(xiàn)與危險因素分析射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFrEF）是心力衰竭的一種類型，其主要特征是心臟泵出的血液量能夠保持在正常范圍內(nèi)或略高于正常水平。然而，在這種情況下，心臟仍然不能有效地將足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀。呼吸困難：是最常見的癥狀之一，尤其是在體力活動后。疲勞感：由于心臟無法有效輸送足夠的氧氣到身體各部位，患者感到持續(xù)的疲倦和乏力。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者可能會在夜間因呼吸困難而醒來，并且需要坐起以緩解癥狀。水腫：常見于下肢、腹部以及肺部，提示體內(nèi)液體積聚。心悸：患者可能感覺到心跳加速或不規(guī)則。體重增加：特別是在沒有明顯原因的情況下，這可能是體液潴留的一個標志。危險因素分析：高血壓：長期未控制的高血壓是導(dǎo)致心力衰竭的重要風(fēng)險因素。糖尿病：高血糖狀態(tài)可損害血管并影響心臟功能。肥胖：特別是中心型肥胖，增加了心血管疾病的風(fēng)險。吸煙：煙草中的有害物質(zhì)會損害心臟和血管健康。家族史：有心臟病家族史的人患病風(fēng)險較高。年齡：隨著年齡增長，患心力衰竭的風(fēng)險也逐漸增加。慢性腎臟疾?。耗I功能受損會影響心臟的正常工作。飲酒過量：長期大量飲酒對心臟造成負擔(dān)，增加心力衰竭的風(fēng)險。這些危險因素相互作用，共同導(dǎo)致了心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。了解和管理這些危險因素對于預(yù)防和治療心力衰竭至關(guān)重要。2.1主要臨床表現(xiàn)及癥狀呼吸困難：這是心力衰竭最常見的癥狀之一?；颊呖赡芨械胶粑贝?，尤其是在活動時，休息后可能有所緩解。在嚴重的情況下，患者可能即使在安靜狀態(tài)下也會感到呼吸困難。疲勞和乏力：由于心臟泵血功能不足，全身組織器官得不到足夠的血液供應(yīng)，導(dǎo)致患者感到疲勞和無力，特別是在活動時。水腫：心力衰竭可能導(dǎo)致體液潴留，出現(xiàn)下肢、腹部或全身水腫。心悸：心臟嘗試通過加快心跳來補償泵血不足，可能導(dǎo)致患者感覺到心跳加速或不規(guī)則。食欲不振和惡心：消化系統(tǒng)血液循環(huán)不足，可能導(dǎo)致食欲下降和惡心感。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者在夜間睡眠時可能出現(xiàn)呼吸困難，需要坐起來才能緩解。咳嗽或呼吸時發(fā)出啰音：尤其是在平躺時，可能因為肺部積液而出現(xiàn)咳嗽，有時伴有白色或粉紅色泡沫痰。體重增加：由于液體潴留和食欲不振，患者可能出現(xiàn)體重增加。情緒變化：心力衰竭可能導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒問題。需要注意的是，心力衰竭的癥狀可能因個體差異而異，且某些癥狀在不同患者之間可能表現(xiàn)不同。因此，準確的診斷需要綜合考慮病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等多方面的信息。2.2相關(guān)危險因素研究心力衰竭合并衰弱作為一種復(fù)雜的臨床綜合征，其發(fā)生發(fā)展受到多種危險因素的影響。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對心力衰竭合并衰弱的相關(guān)危險因素進行了廣泛的研究，以下是一些主要的研究發(fā)現(xiàn)：年齡因素：隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)的功能逐漸下降，心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致心力衰竭的風(fēng)險增加。同時，老年人由于身體機能衰退，更容易出現(xiàn)衰弱癥狀，從而增加心力衰竭合并衰弱的發(fā)病率?；A(chǔ)心血管疾病：既往有冠心病、高血壓、心肌病等心血管疾病病史的患者，其心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險顯著提高。這些疾病不僅直接損害心臟功能，還可能通過炎癥、氧化應(yīng)激等途徑間接影響衰弱的發(fā)生。社會心理因素：長期的心理壓力、抑郁、焦慮等心理狀態(tài)，以及社會支持不足，均可能通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加心力衰竭合并衰弱的風(fēng)險。生活方式因素：不良的生活方式，如吸煙、飲酒、缺乏運動等，可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，進而增加心力衰竭的風(fēng)險。同時，這些因素也可能導(dǎo)致肌肉量減少，加速衰弱的發(fā)生。炎癥和氧化應(yīng)激：慢性炎癥和氧化應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。這些病理生理過程不僅損害心臟功能，還可能促進肌肉組織的退化和衰弱。腎功能損害：腎功能不全與心力衰竭之間存在密切的關(guān)聯(lián)。腎功能損害不僅影響心臟的泵血功能，還可能加劇炎癥和氧化應(yīng)激，從而增加衰弱的風(fēng)險。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂可能導(dǎo)致心臟功能異常，進而影響心力衰竭和衰弱的進展。藥物因素：某些藥物，如利尿劑、ACE抑制劑、β受體阻滯劑等，在治療心力衰竭的同時，也可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血壓下降等副作用，從而增加衰弱的風(fēng)險。心力衰竭合并衰弱的相關(guān)危險因素是多方面的，涉及個體生物學(xué)特征、生活方式、疾病狀態(tài)等多個層面。深入研究這些危險因素，有助于早期識別高危人群，制定有效的預(yù)防和干預(yù)措施，改善心力衰竭合并衰弱患者的預(yù)后。三、診斷與鑒別診斷射血分數(shù)（EF）保留的心力衰竭是一種特殊類型的心力衰竭，其特征是左心室射血分數(shù)（LVEF）保持在40%至60%之間。這種心力衰竭通常與心肌收縮功能減退有關(guān)，但并非所有的心肌收縮功能減退都表現(xiàn)為射血分數(shù)保留的心力衰竭。臨床癥狀：患者可能出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等癥狀。這些癥狀可能是由于心臟泵血功能下降引起的。體征：患者可能有頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等體征。這些體征可能是由于心臟泵血功能下降導(dǎo)致的。心電圖：心電圖顯示竇性心律，但QRS波群形態(tài)異常，ST段壓低或抬高。這可能是由于心肌缺血或心肌損傷引起的。超聲心動圖：超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)（LVEF）為40%至60%。這可以證明心臟泵血功能有所下降，但仍有一定的收縮能力。在鑒別診斷方面，需要與以下疾病進行區(qū)分：原發(fā)性心肌?。涸l(fā)性心肌病是指心肌本身的病變導(dǎo)致的心力衰竭。這類患者通常沒有明顯的瓣膜病變或高血壓病史。心肌炎：心肌炎是由病毒、細菌或其他原因引起的心肌炎癥。這類患者通常有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛等癥狀。擴張型心肌?。簲U張型心肌病是一種以心室擴大和收縮功能障礙為主要特征的心肌病。這類患者通常有家族史，且病程較長。心包疾?。盒陌膊∈侵感陌粌?nèi)的液體積聚或心包本身的病變導(dǎo)致的心力衰竭。這類患者通常有胸悶、胸痛等癥狀。診斷射血分數(shù)保留的心力衰竭需要綜合運用多種檢查手段，并根據(jù)患者的具體情況進行鑒別診斷。同時，針對不同類型的心力衰竭，應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療或介入治療等。1.診斷方法與標準（1）壓力輪次試驗（PerioperativehemodynamicOutcomes）⊙壓力輪次試驗（PPA）是診斷射血分數(shù)保留的重要實驗室方法。試驗過程：速率為220–240次/分的排除壓力輪次，持續(xù)6–12分鐘，觀察后期血壓、心率和呼吸頻率等指標。標準:陽性（射血分數(shù)保留）：試驗后出現(xiàn)兩癥：循環(huán)血量減少（收縮血壓下降≥10%，減少心輸出量≥20%）或循環(huán)血量持續(xù)不變。陰性：未出現(xiàn)上述反應(yīng)或試驗后恢復(fù)正常。（2）心功能評估⊙心功能評估是射血分數(shù)保留的重要組成部分。評估方法：心功能級別：根據(jù)牛Entry分級法（NYHA級別II–IV）。心力衰竭類別：Fontan分類系統(tǒng)（I、II、III）。標準：NewYorkHeartAssociation(NYHA)級別II–IV：提示心力缺乏。FontanIII型：提示自發(fā)射血分數(shù)保留。（3）影像學(xué)檢查⊙影像學(xué)檢查能為射血分數(shù)保留提供重要信息。方法：M-mode超聲心動圖：觀察左心室射血量（LVE%)和左心室泵動功能。多普勒超聲：評估左心室流速（EF%)和血流速度。心臟磁共振成像（CMR）：定量評估LVE%及左心室功能。標準：LVE%>40%–50%需進一步評估。典型LVE%>60%提示射血分數(shù)保留。（4）其他實驗室檢查血清BNP和NT-proBNP水平升高提示心力衰竭。血清心肌代謝物異常（如CK-MB、TroponinI或T）提示心肌缺血。鑒別診斷：射血分數(shù)保留合并心力衰竭與以下疾病需鑒別：心力衰竭（單純或復(fù)雜性）。休克性心臟末梢綜合征（IHSS）。左心室前膜缺損（ASD）及其他左心室流體心臟病。右心室功能派系不良或其他心臟病。規(guī)范與管理診斷射血分數(shù)保留需結(jié)合臨床癥狀、實驗室和影像學(xué)數(shù)據(jù)。重點評估左心室射血量與靜脈攝取量的比值及循環(huán)血量變化。在明確診斷后，需營Manitfffffffffffffftection（藥物保留）或介入治療（如支道供氧術(shù)、心臟介入手術(shù)）。1.1病史詢問及體格檢查一、緒論及現(xiàn)狀概述心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其中射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是常見類型之一。隨著人口老齡化，HFpEF合并衰弱的患者日益增多，給臨床診斷和治療帶來挑戰(zhàn)。了解患者的病史和進行細致的體格檢查是診斷和管理此類患者的基礎(chǔ)。二、病史詢問的重要性及內(nèi)容病史詢問是診斷心力衰竭的關(guān)鍵步驟，對于射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱的患者尤為重要。醫(yī)師應(yīng)關(guān)注以下方面：癥狀出現(xiàn)的時間、特點、持續(xù)情況：了解患者癥狀出現(xiàn)的時間節(jié)點，如是否在活動后出現(xiàn)呼吸困難、乏力等典型心力衰竭表現(xiàn)，以及這些癥狀是否呈持續(xù)性或間歇性。既往病史：詢問患者是否有冠心病、高血壓、瓣膜病等疾病史，以及是否有心力衰腦等家族史。了解患者的慢性疾病和急性事件情況。藥物史及過敏史：了解患者是否服用過影響心臟功能的藥物，如利尿劑等，以及是否有藥物過敏史。三、體格檢查的方法及重點體格檢查對于診斷射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱具有重要意義。醫(yī)師在進行體格檢查時，應(yīng)重點關(guān)注以下幾個方面：一般狀態(tài)評估：觀察患者的精神狀況、營養(yǎng)狀態(tài)及活動耐力等，以評估衰弱程度。心肺檢查：聽診心臟有無雜音、肺部有無濕啰音等，以判斷心肺功能狀況。周圍血管檢查：檢查患者四肢動脈搏動情況，了解周圍血管循環(huán)狀況。其他相關(guān)檢查：測量血壓、體重等生理指標，評估患者的整體健康狀況。通過上述病史詢問和體格檢查，醫(yī)師可以初步判斷患者是否患有射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱，為后續(xù)的診斷和治療提供重要依據(jù)。1.2實驗室檢查與影像學(xué)檢查在心力衰竭（HeartFailure，HF）的管理中，實驗室檢查和影像學(xué)檢查是重要的輔助手段，它們幫助醫(yī)生更準確地評估患者的病情，制定個性化的治療方案。心肌標志物檢測：心肌標志物如肌鈣蛋白（Troponin）、B型鈉尿肽前體（BNP/NT-proBNP）等的測定對于診斷心力衰竭至關(guān)重要。這些指標能夠反映心臟肌肉損傷的程度和心功能狀態(tài)的變化，有助于早期識別心力衰竭患者。其他生化指標：除了心肌標志物外，還可能需要檢測其他生化指標以評估器官功能和營養(yǎng)狀況，例如腎功能指標（肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)平衡（鉀、鈉、氯離子）等。1.3影像學(xué)檢查超聲心動圖：超聲心動圖是最常用的心臟成像技術(shù)之一，可以詳細觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能。通過測量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、射血分數(shù)（EF），以及左室內(nèi)徑（LVD）等參數(shù)，可以幫助判斷是否存在心力衰竭及其嚴重程度。CT和MRI：計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）能提供更為詳細的解剖信息，特別是對復(fù)雜或難以確診的心力衰竭類型，如難治性心力衰竭，CT和MRI可以提供更加全面的信息支持。核醫(yī)學(xué)檢查：核醫(yī)學(xué)檢查，如單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET），有時用于評估心肌灌注和代謝情況，特別是在懷疑有缺血性心臟病時。1.3綜合診斷標準及分型心力衰竭（HeartFailure,HF）是一種臨床綜合征，由于心臟泵血功能降低導(dǎo)致心輸出量不足，不能滿足機體代謝需要。射血分數(shù)保留的心力衰竭（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction,HFpEF）是心力衰竭的一種類型，其特點是心臟收縮功能未受損，但心臟舒張功能受損，導(dǎo)致心臟充盈受限和舒張期壓力增高。射血分數(shù)保留的心力衰竭的診斷標準主要包括以下幾個方面：臨床癥狀：患者可能出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、乏力、水腫等癥狀，這些癥狀與心力衰竭的典型表現(xiàn)相符。體征：醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等體征。實驗室檢查：血液檢查可能顯示B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平升高，這些標志物有助于診斷心力衰竭。影像學(xué)檢查：心臟超聲：通過心臟超聲檢查，測量左心室射血分數(shù)（LVEF），正常LVEF值通常大于50%，HFpEF患者的LVEF值通常在40%-50%之間。胸部X線：可能顯示肺部淤血和/或心臟大小改變。心血管磁共振成像（MRI）：提供更詳細的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息。分型：根據(jù)病因、病理生理機制和臨床表現(xiàn)，HFpEF可以進一步分為幾個亞型：缺血性HFpEF：由于冠狀動脈疾病導(dǎo)致的缺血性心臟病，如心肌梗死后心力衰竭。高血壓性HFpEF：長期未控制的高血壓導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。擴張型心肌病性HFpEF：由于擴張型心肌病導(dǎo)致的心肌收縮力減弱。肥厚型心肌病性HFpEF：由于肥厚型心肌病導(dǎo)致的心肌異常收縮。內(nèi)分泌疾病相關(guān)HFpEF：如甲狀腺功能亢進、糖尿病等內(nèi)分泌疾病引起的心力衰竭。其他原因：如心臟瓣膜病、先天性心臟病、藥物或毒素引起的心力衰竭等。綜合上述診斷標準和分型，醫(yī)生可以對患者進行全面評估，確定其心力衰竭的具體類型，并制定相應(yīng)的治療和管理計劃。2.鑒別診斷要點荷蘭式心衰：與射血分數(shù)保留的心力衰竭相似，但主要由心臟瓣膜疾病、心肌缺血或其他心臟疾病引起。肺部疾?。喝缏宰枞苑渭膊。–OPD）和間質(zhì)性肺疾病，這些疾病可能導(dǎo)致呼吸困難，與心力衰竭的癥狀相似。胸壁疾?。喊ㄐ乇谔弁础⒛[瘤或炎癥，這些疾病也可能引起呼吸困難。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：如低鉀血癥、低鈉血癥或代謝性酸中毒，這些紊亂可能導(dǎo)致類似心力衰竭的癥狀。腎臟疾病：腎臟功能不全可能導(dǎo)致水腫和呼吸困難，需與心力衰竭進行鑒別。肥厚型心肌?。弘m然射血分數(shù)可能正常，但肥厚型心肌病可能導(dǎo)致心臟充盈障礙和心輸出量減少。慢性阻塞性動脈疾?。合轮蚋共咳毖赡軐?dǎo)致呼吸困難，需與心力衰竭鑒別。精神心理疾?。喝缫钟舭Y和焦慮癥，這些疾病可能導(dǎo)致呼吸困難等癥狀，需與心力衰竭相鑒別。在進行鑒別診斷時，應(yīng)注意以下幾點：詳細詢問病史，了解患者的癥狀發(fā)展過程、相關(guān)疾病史和藥物使用情況。完善體格檢查，注意心臟、肺部和腹部等部位的體征。實驗室檢查，包括血液常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能等，以排除其他疾病。影像學(xué)檢查，如心電圖、超聲心動圖、胸部X光片、CT或MRI等，以評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。心肺功能測試，如肺功能測試、運動耐量測試等，以評估心肺功能。通過上述鑒別診斷要點，有助于準確診斷射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱，并制定相應(yīng)的治療方案。2.1與其他類型心力衰竭鑒別射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFrEF)是一種特殊類型的心力衰竭，其心臟泵血功能受損的程度較其他類型更為嚴重。與其他類型的心力衰竭相比，HFrEF在診斷和治療方面有一些獨特的特點，需要特別注意以下幾點進行鑒別診斷：癥狀與體征：HFrEF患者通常表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞、乏力等，而其他類型心力衰竭的癥狀可能有所不同。此外，HFrEF患者的體征如頸靜脈怒張、肝臟腫大等也較為明顯。心電圖特征：HFrEF的心電圖特征為QRS波群增寬，ST段壓低，T軸向下偏移，且QT間期延長。這些特征有助于與其他類型心力衰竭進行鑒別。超聲心動圖：超聲心動圖是診斷HFrEF的重要手段之一。通過觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，可以判斷是否存在左心室肥厚、室壁運動異常等問題。與其他類型心力衰竭相比，HFrEF的超聲心動圖表現(xiàn)可能有所不同。實驗室檢查：部分HFrEF患者可能存在腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等實驗室檢查結(jié)果異常。因此，在診斷時需關(guān)注這些指標的變化，以排除或輔助診斷其他類型心力衰竭。心臟磁共振成像：心臟磁共振成像(MRI)可提供更詳細的心臟結(jié)構(gòu)信息，有助于鑒別HFrEF與其他類型心力衰竭。然而，MRI成本較高，且對某些患者可能存在禁忌。病史與家族史：了解患者的病史和家族史對于鑒別HFrEF與其他類型心力衰竭具有重要意義。例如，有高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者更容易發(fā)展成HFrEF。在診斷HFrEF時，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及病史等信息進行綜合分析，以提高診斷的準確性。同時，針對HFrEF患者的特殊需求，制定個性化的治療方案也是至關(guān)重要的。2.2與其他相關(guān)疾病鑒別2.2與其他相關(guān)疾病及鑒別診斷射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction，HFpEF）與其他心臟和其他系統(tǒng)疾病可能伴隨相似的臨床表現(xiàn)、癥狀和結(jié)果，因此診斷時需與其他可能相關(guān)疾病進行區(qū)分和鑒別，以避免誤診和錯誤的臨床決策。與其他心臟疾病的鑒別1.1左心衰竭（LHES）

HFpEF與左心衰竭（LHES，LeftHeartFailure）有顯著差異，主要體現(xiàn)在心臟收縮功能（LVEF）和射血分數(shù)（LVEF）。HFpEF的LVEF正?；蚵缘停?gt;50%），而LHES的LVEF顯著下降(<50%)，此外，心臟輸出分割壓（PCWP）在HFpEF中通常<15mmHg，但在LHES中大多>15mmHg。此外，HFpEF患者通常無三頸管徑長（CRT）或擴張性左心位置變更，而LHES患者往往有這些特征。1.2心臟病（CoronaryHeartDisease，CHD）急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠心?。–HD）可能導(dǎo)致心臟功能受損。HFpEF與這些疾病的鑒別需結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖和心臟功能評估。HFpEF的病因多為壓力-流動性醛固酮-美妥嗪（50%）或其它非凝固性前膜肥大（25%），而CHD引起的HFpEF往往與多個供血支干擾（MBA）或微血管供血障礙（MVO）有關(guān)。CHD患者通常有典型的冠心病風(fēng)險因素，如高血壓或高血脂，而HFpEF的病因可能與血容量或心臟保留功能相關(guān)。通過心臟造影（如多次穿刺PERF）或冠狀動脈介入（CCTA）可以幫助明確CHD的存在，結(jié)合心臟磁共振（MRI）或超聲（Echo）檢測左心冠瘤或偽囊性病變。1.3急性心肌梗阻（MI）急性心肌梗阻（MI）可能導(dǎo)致暫時性的左心衰竭或心力衰竭合并衰弱（TCHF）。區(qū)分HFpEF和TCHF的關(guān)鍵在于急性期的心臟功能和早期收縮壓（PCWP）。TCHF患者有較高的PCWP（通常>15mmHg），而HFpEF患者的PCWP一般<15mmHg。此外，急性心肌梗阻患者通常有典型的導(dǎo)電異常（如ST-segment起伏或Q波），并可能伴有肌痛或發(fā)熱（Myoglobinuria）。1.4心肌挫折相關(guān)心肌功能異常心肌挫折（MyocardialStunning）是由于心肌顆粒肌發(fā)生微小程度的損傷，通常導(dǎo)致回旋流速（RVD）增高，但LVEF通常正?；蜉p微下降，而非顯著下降。在重癥肌挫折（Stunningomyopathy）中，LVEF可能下降，但不會低于50%，與HFpEF相近，但通常癥狀和病因有所不同（如劇烈運動后或超zna?nik刺激）。1.5風(fēng)性心臟?。―ilatedCardiomyopathy，DCM）風(fēng)性心臟?。―CM）是一種主要通過基因突變或自身免疫性疾病引起的高對稱性左心衰竭，心臟結(jié)構(gòu)擴張，LVEF下降（一般<50%），心臟肌束呈扁平或狹窄特征，多伴隨心律失常（尤其是atrialflutter或bigeminy′或trigeminy）。1.6急性心力衰竭合并膿毒性（“CongestiveHepatopathy”）膿毒性（HF與肝硬化）通常表現(xiàn)為大腸功能障礙（GPE），多見于慢性肝疾病（如病毒性肝炎或酒精性肝硬化），常引起ichtyoseserene功能異常和散射血管性進展（PulmonaryHyphencottoniosis）。打擾點是伴隨的肝功能異常和線粒體異常，尤其是在持續(xù)性的體液過載情況下（如svir）發(fā)病機制的不同。1.7腎臟疾病在慢性腎?。–KD）中，壓力-流動性醛固酮-美妥嗪機制（~30%-40%的患者）可能導(dǎo)致HFpEF，尤其是在腎功能不全導(dǎo)致的高血壓、鉀缺乏和鈣磷代謝紊亂的情況下。CKD患者通常有貧血、夜間Schwartz反應(yīng)和乏力，實驗室檢查顯示高血清肌酐（>100mg/dL）和低鉀血癥。1.8糖尿病相關(guān)心臟?。―iabeticCardiomyopathy，DCM）糖尿病相關(guān)心臟?。―CM）通常表現(xiàn)為高對稱性心臟病，心臟肌束變厚，心臟前壁肥大，血管性損傷導(dǎo)致.leftventricularhypertrophy和L心出血率下降。病因可能與糖尿病引起的微血管損傷、糖尿病酮癥酸中毒或長期的高血糖海拔有關(guān)。1.9疲勞性衰竭疲勞性衰竭（FatigueFailure，F(xiàn)F）主要與慢性疾病（如肝病、腎病、某些免疫性疾?。┗蜷L時間劇烈運動導(dǎo)致的體能濫用相關(guān)，通常表現(xiàn)為少量肉質(zhì)流失（Myopathy）、極度乏力，而非典型的心力衰竭癥狀。1.10瘀脹鈾脹（AcuteLic????液）表現(xiàn)為體液蓄聚、四肢瘀脹、呼吸困難、脅痛和上腹得，實驗室檢查顯示熒光血癥甚至肝硬化相關(guān)的異常。2.2其他系統(tǒng)疾病如腎臟疾病、糖尿病、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、胃食管反流病等可能伴隨心肺系統(tǒng)癥狀，但需結(jié)合代謝、內(nèi)分泌、消化等其他系統(tǒng)癥狀綜合評估以明確病因。鑒別診斷策略臨床表現(xiàn)：與HFpEF相似的癥狀包括呼吸困難、體態(tài)灌注、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫（正常或微量）、少量或持續(xù)性泡沫性物質(zhì)（如尿頻、血尿）?？设b別HFpEF與LHES、急性心肌梗阻、CHD、膿毒性等。實驗室檢查：血清肌酐（CK），尿蛋白電泳（UPE）,心臟超聲檢查：評估LVEF，排除LHES或其他心臟結(jié)構(gòu)異常。心電圖檢查：評估心電圖的異常，查出心臟肌束改變（如狹窄或稀疏發(fā)達）?；匦难鳎═TE或TEE）：檢測左心出血率（LVEF），評估心臟供血模式，檢查右心室功能和心臟匝。心臟血管介入：CCTA檢測冠狀動脈病變，確定供血支干擾（MBA）或微血管供血障礙。肝功能評估：檢測肝聯(lián)合功能血清酶（ALT、AST）、肝пошгор斯靈脈壓縮率（ELF）。24小時電凝記錄：檢測心律失常情況。當代分子生物學(xué)測試：如肌紅蛋白或卡戎素血癥，評估肌肉功能異常，這對不同類型的心肌疾病診斷有所幫助。鑒別診斷的意義

HFpEF是心力衰竭的重要亞類型，其病因多樣化，與其他心臟和系統(tǒng)疾病有顯著的病理、生理和臨床表現(xiàn)上的重疊。及時的鑒別診斷可幫助確定病因，制定針對性的治療方案，預(yù)防并惡化的早期干預(yù)，從而改善患者的預(yù)后。通過結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)數(shù)據(jù)，可以準確識別HFpEF的病因或其他相關(guān)疾病，如左心衰竭、中風(fēng)、糖尿病心臟病、肝病等，從而為治療方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。四、管理策略與治療方案優(yōu)化綜合評估與個性化治療：對于每位患者，都應(yīng)進行詳細的綜合評估，包括心功能、腎功能、衰弱程度、伴隨疾病等?；谠u估結(jié)果，制定個性化的治療方案，兼顧心力和衰弱兩方面的治療需求。藥物治療優(yōu)化：利尿劑：對于水腫明顯的患者，應(yīng)適當使用利尿劑以減輕心臟負荷。ACE抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或ARBs（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）：改善心肌重構(gòu)，降低血壓，保護腎功能。β受體拮抗劑：提高運動耐量，減少心律失常風(fēng)險。針對衰弱的治療藥物：如改善肌肉力量的藥物等，以增強患者的體力活動能力。非藥物治療手段：心臟再同步治療（CRT）：對于射血分數(shù)明顯降低的患者，CRT可以改善心臟泵血功能。植入式除顫器（ICD）：對于有心源性猝死風(fēng)險的患者，ICD可以提供及時的除顫治療。心臟移植或機械循環(huán)支持：對于嚴重心力衰竭患者，可考慮心臟移植或機械循環(huán)支持裝置。衰弱的管理：針對衰弱狀況進行綜合性干預(yù)，包括營養(yǎng)支持、物理療法、康復(fù)鍛煉、心理治療等，以改善患者的生存質(zhì)量。生活方式調(diào)整：建議患者采取健康的生活方式，包括合理飲食、適度運動、戒煙限酒、保持良好的心理狀態(tài)等。長期隨訪與調(diào)整：建立長期隨訪機制，定期監(jiān)測患者的心功能、腎功能等指標，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。多學(xué)科合作：由于該病癥涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，如心血管科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等，因此應(yīng)建立多學(xué)科合作機制，共同制定和執(zhí)行治療方案。通過上述綜合的管理策略與治療方案優(yōu)化，旨在實現(xiàn)射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱患者的最佳治療效果和生活質(zhì)量。1.一般管理原則及生活方式干預(yù)措施（1）一般管理原則定期監(jiān)測：通過定期的臨床評估和心功能監(jiān)測來跟蹤病情變化。藥物治療：根據(jù)醫(yī)生建議使用抗高血壓藥、利尿劑、ACE抑制劑/ARBs等，以控制癥狀并減少心臟負荷。飲食調(diào)整：遵循低鹽飲食，避免高脂肪食物，限制飲酒和咖啡因攝入。戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重心臟負擔(dān)，應(yīng)盡量避免或嚴格限制。體重管理：保持健康的體重，避免肥胖，因為這會增加心臟的工作負荷。（2）生活方式干預(yù)措施適量運動：進行規(guī)律且適度的有氧運動，如散步、游泳或騎自行車，有助于改善心臟功能和整體健康狀況。壓力管理：學(xué)習(xí)放松技巧，如深呼吸、冥想或瑜伽，以減輕精神壓力。充足睡眠：保證充足的睡眠時間，有助于恢復(fù)體力和精神狀態(tài)。限制液體攝入：特別是在夜間，限制液體攝入可以幫助降低體液過多的風(fēng)險。避免有害物質(zhì)：遠離煙草和其他可能損害心臟健康的化學(xué)物質(zhì)。這些基本的原則和干預(yù)措施對于管理射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱至關(guān)重要，但具體的方案應(yīng)由醫(yī)療專業(yè)人員根據(jù)患者的具體情況制定。1.1飲食調(diào)整與營養(yǎng)支持心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其患者的飲食調(diào)整和營養(yǎng)支持至關(guān)重要。合理的飲食不僅有助于改善心臟功能，還能延緩病情進展，提高患者的生活質(zhì)量。飲食調(diào)整原則：低鹽飲食：減少鈉的攝入是心力衰竭治療的基礎(chǔ)。建議每日鈉攝入量控制在3-6克以內(nèi)，以減輕水鈉潴留，降低心臟負擔(dān)。限制液體攝入：根據(jù)患者的尿量和水腫情況，合理限制液體攝入量，以避免加重心臟負擔(dān)。低脂飲食：減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入，如橄欖油、魚油等，以降低血脂水平，減少動脈粥樣硬化的風(fēng)險。適量蛋白質(zhì)：根據(jù)患者的腎功能和營養(yǎng)狀況，合理攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、蛋清等，以滿足身體的基本需要，同時避免加重腎臟負擔(dān)。高纖維飲食：增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果和全谷類食物，以促進腸道蠕動，預(yù)防便秘。營養(yǎng)支持措施：營養(yǎng)評估：定期對心力衰竭患者進行營養(yǎng)評估，了解患者的營養(yǎng)狀況和飲食需求，為制定個性化的飲食計劃提供依據(jù)。飲食計劃：根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的飲食計劃，包括食物種類、攝入量和使用方法等。營養(yǎng)教育：向患者及其家屬提供營養(yǎng)知識，幫助他們了解心力衰竭飲食調(diào)整的重要性和注意事項，提高患者的自我管理能力。隨訪與調(diào)整：定期對患者的飲食情況進行隨訪，根據(jù)患者的身體狀況和病情變化及時調(diào)整飲食計劃。通過合理的飲食調(diào)整和營養(yǎng)支持，心力衰竭患者可以改善營養(yǎng)狀況，減輕心臟負擔(dān)，提高生活質(zhì)量，更好地配合醫(yī)生的治療和管理。1.2運動鍛煉與康復(fù)訓(xùn)練運動鍛煉的益處：改善肌肉力量和耐力：規(guī)律的運動可以增強患者的肌肉力量，提高肌肉耐力，從而改善患者的活動能力。增強心肺功能：有氧運動如步行、游泳等可以增強心臟功能和肺功能，提高心臟的泵血效率。改善心血管重構(gòu)：運動可以促進心臟重塑，減少心肌纖維化，改善心臟的收縮和舒張功能。提高生活質(zhì)量：通過運動鍛煉，患者可以減少疲勞感，提高生活質(zhì)量，增強自我效能感?？祻?fù)訓(xùn)練的類型：有氧運動：如步行、騎自行車、游泳等，有助于提高心肺功能和耐力?？棺栌?xùn)練：通過使用啞鈴、彈力帶等器械進行肌肉力量訓(xùn)練，增強肌肉力量。平衡訓(xùn)練：通過特定的平衡練習(xí)，提高患者的平衡能力，減少跌倒風(fēng)險。柔韌性訓(xùn)練：通過伸展運動提高關(guān)節(jié)的柔韌性，減少肌肉緊張和疼痛。運動鍛煉的個體化方案：根據(jù)患者的具體情況（如年齡、性別、身體狀況、心功能分級等）制定個性化的運動方案。運動強度應(yīng)控制在患者能夠承受的范圍內(nèi)，避免過度勞累。運動頻率建議每周至少3-5次，每次30-60分鐘。診斷與鑒別診斷：在進行運動鍛煉與康復(fù)訓(xùn)練前，應(yīng)進行全面的評估，包括心功能評估、運動耐力評估、衰弱評估等。鑒別診斷包括排除其他可能導(dǎo)致衰弱的因素，如電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良等。管理與監(jiān)測：運動鍛煉與康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行，定期監(jiān)測患者的身體狀況和運動反應(yīng)。根據(jù)患者的進展調(diào)整運動方案，確保運動安全有效。運動鍛煉與康復(fù)訓(xùn)練是HFpEF合并衰弱患者綜合管理的重要組成部分，對于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病進展具有重要意義。1.3心理干預(yù)及優(yōu)化生活方式建議心理因素在心力衰竭合并衰弱（CongestiveHeartFailure,CHF）患者的病情中起著重要作用。研究表明，精神壓力、失落、孤獨、焦慮和抑郁等心理狀態(tài)可能加速病情進展并影響治療效果。因此，心理干預(yù)與優(yōu)化生活方式對于改善患者的生存質(zhì)量和臨床預(yù)后至關(guān)重要。（1）心理干預(yù)的理論基礎(chǔ)與實施心理干預(yù)的核心在于幫助患者認知其情緒與疾病之間的關(guān)聯(lián)，增強自我管理能力，并幫助其適應(yīng)疾病和生活環(huán)境。認知行為療法（CognitiveBehavioralTherapy,CBT）：通過識別和改變不良情緒與行為模式的心理干預(yù)，幫助患者調(diào)整對疾病的認知，降低焦慮和抑郁水平。壓力管理訓(xùn)練：針對患者的過度應(yīng)激，實施冥想、深呼吸放松等簡單易行的壓力緩解技術(shù)，減輕心理負擔(dān)。團隊協(xié)作：建議患者與家屬、社區(qū)支持人員保持密切聯(lián)系，以增強社會支持系統(tǒng)和減少孤獨感。（2）處理反饋失調(diào)的心理干預(yù)策略對心力衰竭患者而言，反饋失調(diào)（FeedbackIncongruence）是一個常見問題，指患者對自身身體狀況與預(yù)期的恢復(fù)效果不一致感到失望或迷茫。處理這一問題的關(guān)鍵在于：設(shè)定可達到的目標：與患者協(xié)商明確且可實現(xiàn)的治療目標，避免過度的期待或失望。提供情感支持：通過定期的心理咨詢和支持小組，讓患者了解自己并非唯一面對疾病的個體，增強信心。平衡治療與生活：幫助患者找到治療與日常生活之間的平衡點，避免過度的消耗或放棄治療。（3）優(yōu)化生活方式的建議營造良好的生活環(huán)境與日常生活方式對患者的心理健康和身體康復(fù)具有重要意義：嚴格的作息時間：建議患者遵循規(guī)律的作息時間，有條不紊地完成每日生活，以保持心理和生理上的穩(wěn)定性。健康的飲食習(xí)慣：減少高膽固醇、高鹽、高糖飲食，增加蔬菜、水果和全谷物的攝入，避免對心臟額外負擔(dān)。適量的運動：針對患者的運動耐受度，建議進行低強度運動（如散步、太極拳或瑜伽），增強心肺功能，改善心力衰竭癥狀。主動參與社交活動：鼓勵患者參與社區(qū)活動或與志同道合的患者交流，以減少孤獨感和社會支持不足的問題。（4）心理干預(yù)與生活方式優(yōu)化的改進建議建立心理干預(yù)項目，提供定期的心理咨詢服務(wù)，特別是針對對治療效果不滿的患者。開展心理健康教育，幫助患者及其家屬了解心理干預(yù)的重要性，并掌握基本的心理護理技能。在臨床團隊中建立多學(xué)科協(xié)作機制，與精神科醫(yī)生和心理健康專家共同為患者提供全面的心理醫(yī)療服務(wù)。通過科學(xué)的心理干預(yù)和優(yōu)化生活方式，心力衰竭合并衰弱患者的心理狀態(tài)和生理指標均可得到改善，從而提升其生活質(zhì)量和臨床預(yù)后效果。2.藥物治療方案選擇與調(diào)整策略利尿劑：對于存在液體潴留的患者，利尿劑是首選藥物，可幫助減輕水腫癥狀，提高運動耐力。血管擴張劑：對于一些特定患者，使用鈣通道阻滯劑或其他類型的血管擴張劑可能有助于降低心臟負荷和改善癥狀。但需注意其可能的副作用，如低血壓等。正性肌力藥物：對于癥狀嚴重的患者，可考慮使用正性肌力藥物如洋地黃類藥物，以增強心肌收縮力。然而，這類藥物的使用需謹慎，需密切監(jiān)測患者反應(yīng)及可能的副作用。ACE抑制劑和ARBs：盡管ACE抑制劑在射血分數(shù)降低的心力衰竭治療中占有重要地位，但在HFpEF中的效果尚存爭議。ARBs作為替代或補充治療，可能有益于某些患者。β受體拮抗劑：對于病情穩(wěn)定的患者，β受體拮抗劑可用于改善心肌功能和控制心率。但需注意其可能的副作用和對某些患者可能加重心衰的風(fēng)險。醛固酮受體拮抗劑：對于重度心力衰竭患者，醛固酮受體拮抗劑可能有助于減輕心臟負荷和改善預(yù)后。然而，其長期效果和安全性還需進一步評估。在制定藥物治療方案時，需定期進行方案調(diào)整。調(diào)整策略應(yīng)根據(jù)患者的病情變化、治療效果及副作用進行，及時調(diào)整藥物劑量或更換藥物種類。同時，應(yīng)強調(diào)患者教育，讓患者了解治療方案的重要性并積極參與治療決策過程。此外，與患者進行充分的溝通，了解其合并衰弱的情況和其他伴隨疾病，以確保藥物治療方案的安全性和有效性。2.1利尿劑、ACE抑制劑等藥物應(yīng)用指南確定適應(yīng)癥：輕至中度心力衰竭：對于有液體潴留或低血壓癥狀的患者，可以使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪。重度心力衰竭：當存在高鈉血癥、嚴重的腎功能不全或其他原因?qū)е碌睦蛐Ч患褧r，可能需要使用袢利尿劑如呋塞米。藥物選擇：常用的噻嗪類利尿劑包括氫氯噻嗪和吲達帕胺。彈性袢利尿劑（如螺內(nèi)酯）用于輔助治療，尤其適用于伴有醛固酮增多的患者。使用方法：按照醫(yī)生的指導(dǎo)劑量服用，通常建議早晨一次給藥。注意監(jiān)測電解質(zhì)水平，特別是鉀和鎂的濃度，以避免電解質(zhì)紊亂。2.1ACE抑制劑主要用途：抗高血壓作用改善心臟重構(gòu)減少心血管事件的風(fēng)險標準用藥：長效ACE抑制劑如依那普利、賴諾普利短效ACE抑制劑如貝那普利應(yīng)用原則：對于大多數(shù)HFrEF患者，初始治療應(yīng)首選長效制劑。口服途徑為主，必要時可靜脈注射短效制劑作為橋接治療。2.1β受體阻滯劑主要目的：減慢心率緩解癥狀改善生活質(zhì)量適用人群：所有類型心力衰竭患者，尤其是左室射血分數(shù)<35%的患者推薦藥物：維拉帕米多非利特使用注意事項：開始時需緩慢減量，避免產(chǎn)生反跳效應(yīng)。監(jiān)測心電圖變化，注意低血壓風(fēng)險。通過上述藥物的應(yīng)用指南，能夠更好地管理和改善射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱患者的臨床狀況。然而，具體藥物的選擇和調(diào)整應(yīng)當基于個體化評估和監(jiān)測結(jié)果，并由專業(yè)醫(yī)療人員進行指導(dǎo)。2.2β受體拮抗劑等藥物在HFpEF合并衰弱中應(yīng)用前景心力衰竭（HeartFailure，HF）是一種臨床綜合征，表現(xiàn)為心臟泵血功能下降，導(dǎo)致心輸出量不足，不能滿足機體代謝需求。射血分數(shù)保留的心力衰竭（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction，HFpEF）是心力衰竭的一種類型，其特點是心臟收縮功能正?；蚪咏?，但舒張功能受損，導(dǎo)致心室充盈壓升高。衰弱（Sarcopenia）是指骨骼肌質(zhì)量減少和力量下降，伴隨肌肉功能減退，是老年人和慢性病患者常見的綜合征。HFpEF患者常伴有衰弱，這不僅影響患者的體能和生活質(zhì)量，還增加了住院率和死亡率。β受體拮抗劑是一類通過阻斷腎上腺素能受體，降低心率、減少心肌收縮力和降低心肌耗氧量的藥物。在HFpEF的治療中，β受體拮抗劑的應(yīng)用一直存在爭議。傳統(tǒng)的觀點認為，由于HFpEF患者的心臟收縮功能正常，使用β受體拮抗劑可能會進一步降低心輸出量，增加心律失常的風(fēng)險。然而，近年來的研究表明，β受體拮抗劑在某些情況下可能對HFpEF患者有益。首先，β受體拮抗劑可以通過降低心臟的代謝需求，減少心肌耗氧量，從而改善心絞痛癥狀和運動耐量。其次，β受體拮抗劑還可以通過抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，減少炎癥反應(yīng)和纖維化進程，改善心臟舒張功能。此外，一些研究還發(fā)現(xiàn)，β受體拮抗劑可能通過改善腸道菌群平衡，增加蛋白質(zhì)合成，從而有助于肌肉質(zhì)量的維持和力量的恢復(fù)。然而，β受體拮抗劑在HFpEF合并衰弱中的應(yīng)用仍面臨一些挑戰(zhàn)。首先，不同患者的病情和體質(zhì)差異較大，需要個體化的治療方案。其次，β受體拮抗劑可能引起一些副作用，如低血壓、心動過緩等，需要在臨床實踐中密切監(jiān)測和管理。β受體拮抗劑與其他藥物的相互作用也可能影響治療效果，需要在用藥過程中進行詳細的藥物相互作用評估。盡管如此，β受體拮抗劑在HFpEF合并衰弱中的應(yīng)用前景仍然值得期待。隨著對HFpEF病理生理機制的深入理解，以及新型藥物和治療方法的不斷涌現(xiàn)，相信未來β受體拮抗劑在HFpEF合并衰弱的治療中將發(fā)揮更加重要的作用。同時，臨床醫(yī)生也需要根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡利弊，制定個體化的治療方案。此外，未來的研究還需要進一步探討β受體拮抗劑在HFpEF合并衰弱中的長期應(yīng)用效果，以及與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略。通過大規(guī)模、多中心的臨床試驗，可以更準確地評估β受體拮抗劑的療效和安全性，為臨床實踐提供更為可靠的依據(jù)。2.3藥物劑量調(diào)整及不良反應(yīng)預(yù)防措施個體化劑量調(diào)整：由于心力衰竭合并衰弱患者的病情復(fù)雜，個體差異較大，因此在調(diào)整藥物劑量時應(yīng)充分考慮患者的年齡、體重、肝腎功能、合并用藥情況等因素。通常，初始劑量應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加至有效劑量。藥物監(jiān)測：對于某些關(guān)鍵藥物（如利尿劑、ACE抑制劑、β受體阻滯劑等），應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度和電解質(zhì)水平，以確保藥物在安全范圍內(nèi)發(fā)揮作用。階梯式治療：遵循階梯式治療原則，逐步增加藥物劑量，避免一次性給予過大劑量，以免引起嚴重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)預(yù)防：利尿劑：預(yù)防低鉀血癥和低鈉血癥，可定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，必要時補充鉀鹽或鈉鹽。ACE抑制劑：注意監(jiān)測血壓和腎功能，預(yù)防高鉀血癥和腎功能損害。β受體阻滯劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，避免突然停藥，以防出現(xiàn)“停藥綜合征”。洋地黃類藥物：監(jiān)測心率、心律和心電圖變化，預(yù)防洋地黃中毒。聯(lián)合用藥：合理聯(lián)合使用多種藥物，如利尿劑與ACE抑制劑、β受體阻滯劑等，以增強療效，減少單一藥物劑量，降低不良反應(yīng)風(fēng)險?；颊呓逃杭訌妼颊叩慕逃?，使其了解藥物的作用、劑量調(diào)整原則和不良反應(yīng)的預(yù)防措施，提高患者的依從性。監(jiān)測與評估：定期對患者的病情、藥物療效和不良反應(yīng)進行監(jiān)測與評估，及時調(diào)整治療方案。通過以上措施，可以有效調(diào)整心力衰竭合并衰弱患者的藥物劑量，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。五、非藥物治療方法探討與實踐經(jīng)驗分享對于射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱（HFmr）患者，非藥物治療方法在管理過程中具有重要的輔助作用，尤其是在藥物治療效果有限或患者存在禁忌性時。此外，非藥物治療還能減少藥物副作用，改善患者的生活質(zhì)量。以下從策略、開展、個性化支持、并發(fā)癥預(yù)防及處理等方面展開探討。（一）非藥物治療的整體策略針對HFmr患者，非藥物治療應(yīng)結(jié)合病因探討和患者需求，制定個性化的管理方案。常用的非藥物治療方法主要包括：生活方式干預(yù)：建議患者保持飲食規(guī)律，無需過度節(jié)食，但需注意減少高鹽、高脂肪食品的攝入。水鹽管理：HFmr患者容易發(fā)生水腫和血容量挑戰(zhàn)，因此需要嚴格控制鈉和水的攝入。建議不隨意補充口服液體，特別是當患者出現(xiàn)腎功能不全或血容量減少時。營養(yǎng)支持：干預(yù)方法以高蛋白飲食為主，合理補充橫紋肌蛋白、瘦肉蛋白等，幫助維持肌肉力量和免疫功能。運動治療：適度的身體活動能改善心臟功能，但需避免劇烈運動，以防誘發(fā)心肌缺血。（二）非藥物治療的開展高度防鹽用水利尿?qū)τ贖Fmr患者，尤其是高危人群（如伴有腎功能減損、心肌缺血等），應(yīng)嚴格控制鈉攝入量，每日鈉攝入量不超過2克（建議為1-2克）。此外，應(yīng)禁用植物利尿體（如車前子、石斛），以免加重體液潴留。系統(tǒng)性疾病管理結(jié)合HFmr患者常見的其他疾?。ㄈ缒I功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病等），制定針對性治理方案：腎功能不全：通過控制鈉、水的攝入，使用利尿作用低、不要濫用抗利尿激素（如利尿胺）。消化系統(tǒng)癥狀：如腹瀉或惡心導(dǎo)致的體液丟失，應(yīng)及時補充電解質(zhì)，必要時使用抗嘔劑。膿毒癥：通過清潔引流、機械通氣等手段加以控制，避免威脅患者生存。血容量管理在HFmr患者中，體液保持是關(guān)鍵。建議采用非侵入性體液管理方式（如避血、吸管固定）、評估血容量及及時采取補充措施（如紅細胞透析、血漿栓片、血管收縮顆粒等）。此外，可綜合使用利尿作用低、抗利尿作用強的藥物如氨氯地平和利尿糖。（三）非藥物治療的個體化支持定義治療目標：根據(jù)患者的病情、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，制定個性化治療目標（如以改善排尿、緩解水腫為主，或以延長生存質(zhì)量為導(dǎo)向）。心理支持：HFmr患者常伴有極度倦怠、焦慮等情緒問題，心理護理工作不可或缺。通過心理疏導(dǎo)、家庭護理指導(dǎo)等手段，幫助患者和家屬應(yīng)對疾病和治療壓力。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理高鉀血癥長期使用利尿劑或食鹽控制可能引發(fā)高鉀血癥，出現(xiàn)肌肉無力、麻木、抽搐等癥狀時，應(yīng)立即對癥處理（如higher容積使用規(guī)范或常規(guī)電解質(zhì)檢查）。體液丟失與低血容量飲食選擇不當、佩服或嘔吐等導(dǎo)致體液丟失，可能導(dǎo)致血壓下降、心率增快等癥狀，需及時評估血容量并采取補充措施。貧血由于貧血會加重心力衰竭，治療中應(yīng)及時監(jiān)測血紅蛋白水平，必要時介入紅細胞輸液或回收血液。（五）非藥物治療的總結(jié)非藥物治療是HFmr患者管理的重要環(huán)節(jié)，通過多方面協(xié)作，能夠有效改善患者的生理功能和生活質(zhì)量。臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇非藥物干預(yù)措施，并密切監(jiān)測并發(fā)癥。通過專業(yè)團隊的共同努力，非藥物治療能夠與藥物治療相輔相成，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的管理方案。射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱：現(xiàn)狀、診斷與鑒別診斷及管理（2）1.射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱概述射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFrEF）是一種心力衰竭類型，其特征是心臟在舒張期能夠?qū)⒆銐虻难罕萌胫鲃用}，從而維持正常的收縮壓水平。這種類型的衰弱通常由左心室功能障礙引起，尤其是左心室射血分數(shù)（LVEF）低于50%。常見原因：高血壓冠狀動脈疾病心肌病慢性腎臟疾病糖尿病肥厚型心肌病先天性心臟病臨床表現(xiàn)：患者常表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞、夜間陣發(fā)性呼吸困難和體循環(huán)淤血等癥狀。由于這些癥狀可以與其他心力衰竭類型混淆，因此需要通過詳細的病史采集、體格檢查以及必要的輔助檢查來確診。主要診斷方法：心電圖：顯示左心室肥厚或運動異常。超聲心動圖：評估左心室射血分數(shù)、左心室質(zhì)量指數(shù)等指標。胸部X線片：觀察肺水腫跡象。心臟核磁共振成像（CMR）：提供更詳細的心臟結(jié)構(gòu)信息。心臟生物標志物檢測：如BNP/NT-proBNP，用于評估心輸出量減少的程度。鑒別診斷：慢性心力衰竭：需與其他可能導(dǎo)致心力衰竭的疾病區(qū)分開來，如高血壓、冠心病等。急性心力衰竭：應(yīng)排除急性加重的情況，例如急性左心衰竭或心源性休克。原發(fā)性醛固酮增多癥：有時可導(dǎo)致類似癥狀，但有特定的病因?qū)W依據(jù)。治療目標：減輕心臟負荷改善生活質(zhì)量防止并發(fā)癥的發(fā)生治療方案可能包括藥物治療（如利尿劑、ACE抑制劑/ARBs、β受體阻滯劑等）、生活方式干預(yù)、必要時的外科手術(shù)或其他介入治療方法。射血分數(shù)保留的心力衰竭合并衰弱是一個復(fù)雜的臨床狀況，需要綜合考慮多種因素進行準確診斷和有效管理。隨著對這一疾病的深入了解，未來可能會有更多的創(chuàng)新療法出現(xiàn)，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。1.1心力衰竭的定義與分類心力衰竭（HeartFailure，HF）是一種臨床綜合征，由于心臟泵血功能降低或心臟舒張充盈受限，導(dǎo)致心輸出量不能滿足機體代謝需要，從而引起一系列的癥狀和體征。心力衰竭可以是慢性的，也可以是急性的，其癥狀可能包括呼吸急促、乏力、水腫、心悸等。心力衰竭的分類方式多種多樣，主要包括以下幾種：（1）根據(jù)心力衰竭的解剖部位分類左心衰竭：主要影響左心室的功能，表現(xiàn)為肺淤血和呼吸困難。右心衰竭：主要影響右心室的功能，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血和水腫。全心衰竭：同時影響左右心室的功能。（2）根據(jù)心力衰竭的病因分類缺血性心力衰竭：由于冠狀動脈疾病導(dǎo)致的心肌缺血，常繼發(fā)于心肌梗死。高血壓性心力衰竭：長期高血壓導(dǎo)致的心臟損害。擴張型心肌病性心力衰竭：由于心肌收縮力減弱導(dǎo)致的充血性心力衰竭。肥厚型心肌病性心力衰竭：由于心肌異常增厚導(dǎo)致的心臟功能障礙。風(fēng)濕性心臟病性心力衰竭：由風(fēng)濕熱引起的心臟炎癥后損害。先天性心臟病性心力衰竭：由先天性心臟結(jié)構(gòu)異常引起的心力衰竭。（3）根據(jù)心力衰竭的病程分類慢性心力衰竭：病程持續(xù)六個月以上，病情逐漸加重。急性心力衰竭：病程在幾天內(nèi)迅速惡化，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。（4）根據(jù)心力衰竭的嚴重程度分類輕度心力衰竭：患者能夠進行日?；顒?，無需特殊治療。中度心力衰竭：患者體力活動受限，可能需要藥物治療。重度心力衰竭：患者日常生活嚴重受限，需要住院治療。心力衰竭的診斷通常基于病史、體檢、實驗室檢查（如血液檢查）、影像學(xué)檢查（如心臟超聲、胸部X光、心臟磁共振成像）以及心臟應(yīng)激試驗等多方面的信息。治療心力衰竭的目標是改善癥狀、減少住院次數(shù)、提高生活質(zhì)量，并盡可能延長生存期。治療措施可能包括藥物治療（如利尿劑、ACE抑制劑、β阻滯劑、洋地黃類藥物）、生活方式的改變、以及在某些情況下的手術(shù)治療（如心臟再同步化治療、心臟瓣膜手術(shù)、心臟移植）。1.2射血分數(shù)保留的心力衰竭特征射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFrEF）是指心臟射血分數(shù)（LVEF）正常或接近正常（≥50%）的心力衰竭患者。這類患者通常被稱作射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF），以區(qū)別于射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。盡管射血分數(shù)在HFpEF患者中保持正常，但他們的心臟功能仍然受到損害，表現(xiàn)為以下特征：癥狀與體征：HFpEF患者常常出現(xiàn)呼吸困難、乏力、運動耐量下降等癥狀，與HFrEF患者相似。然而，HFpEF患者的呼吸困難可能更加突出，且在夜間加重。心臟結(jié)構(gòu)變化：HFpEF患者的心臟結(jié)構(gòu)可能表現(xiàn)出左心室肥厚、心臟擴大、肺靜脈壓力升高和肺淤血等改變。心臟功能異常：盡管射血分數(shù)正常，HFpEF患者的心臟舒張功能受損，導(dǎo)致心室充盈不良，從而引發(fā)心力衰竭的癥狀。心室重構(gòu)：HFpEF患者的心室重構(gòu)特征包括心肌纖維化、心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維化，這些改變導(dǎo)致心臟的順應(yīng)性和舒張功能下降。并發(fā)癥：HFpEF患者常伴有其他并發(fā)癥，如冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖和腎臟疾病等。診斷困難：由于HFpEF的臨床表現(xiàn)與HFrEF相似，且缺乏特異性診斷指標，因此診斷HFpEF具有一定的挑戰(zhàn)性。預(yù)后：盡管HFpEF患者的射血分數(shù)正常，但其預(yù)后仍不容樂觀，具有較高的死亡率。了解HFpEF的特征對于臨床醫(yī)生來說至關(guān)重要，因為它有助于識別患者的高風(fēng)險狀態(tài)，并采取適當?shù)闹委煷胧┮愿纳苹颊叩纳钯|(zhì)量和預(yù)后。1.3衰弱的概念與表現(xiàn)衰弱（Frailty）是指機體功能下降，表現(xiàn)為對正常壓力的不再能夠有效應(yīng)對，導(dǎo)致機體易受到感染、病理損傷或其他健康問題的侵害。衰弱是一個復(fù)雜的過程，可由一系列生物學(xué)、免疫、代謝和生理機制共同作用所導(dǎo)致。根據(jù)Widman等（2016）的研究，衰弱可以分為兩大類：一是營養(yǎng)-代謝衰弱；二是功能衰退衰弱（包括肌肉力、心力衰竭等）。衰弱往往伴隨著炎癥反應(yīng)和免疫功能下降，成病率較高，需要早期診斷和干預(yù)。衰弱的典型表現(xiàn)包括，但不限于以下幾個方面：（1）生理表現(xiàn)：免疫功能下降：表現(xiàn)為T細胞缺陷、細胞毒性T細胞減少，抗Bodies（抗體、細胞因子）分泌減少，導(dǎo)致對二手性免疫缺陷（如病毒感染、真菌感染、細菌感染難以清除）。代謝異常：機敏性加重，體重下降，代謝率減慢，因胰島素抵抗、甲狀腺功能低下等原因?qū)е碌哪芰看x障礙。血液循環(huán)異常：凝血功能異常、貧血等，可能與血液病變或營養(yǎng)不良有關(guān)。心、肺、腎功能受損：長期壓力情況下，心臟功能（如心力衰竭）、肺功能（如氣喘）或腎功能（如腎功能衰竭）可能受到影響。（2）病理表現(xiàn)：系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)：C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、血沉升高，表明全身性的炎癥狀態(tài)。器官萎縮：長期處于壓力狀態(tài)下，心肌、縱跨肌等重要器官可能萎縮，導(dǎo)致心力衰竭合并衰弱。免疫異常：如抗體低下、補體水平降低等，增加病原體的侵襲困難。（3）臨床表現(xiàn)：常見癥狀：疲勞、乏力、食欲減退、體重下降、精神狀態(tài)改變、易受感染、皮膚彈性下降等。特定器官癥狀：心臟癥調(diào)，例如胸痛、呼吸困難、暈厥；腸胃癥狀如腹瀉、便秘等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如喪失平衡、步態(tài)不穩(wěn)。異常體征：如貧血、紫外線標志物異常（如高血壓、糖尿病等）。在診斷衰弱時，需結(jié)合以下因素進行綜合判斷：1）臨床癥狀；2）生理指標（如血白細胞計數(shù)、血沉、C鹵素激酶等）；3）功能檢測結(jié)果（如肌肉力量、體能水平、必要的影像學(xué)檢查結(jié)果）。同時，需區(qū)分與其他類似表現(xiàn)的疾病，如慢性肝病、慢性肺病、戰(zhàn)術(shù)性貧血、代謝綜合征等。鑒別診斷的關(guān)鍵在于明確衰弱的核心機制，例如是否伴隨肌肉力下降、炎癥反應(yīng)或激素水平紊亂等，從而制定針對性的干預(yù)措施。2.現(xiàn)狀分析在射血分數(shù)保留的心力衰竭（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction，HFpEF）中，患者的心臟能夠有效地泵送血液，盡管其心室舒張末期容積可能高于正常范圍。然而，這種情況下心臟的收縮功能仍然顯著低于正常水平。HFpEF是一種相對少見的心力衰竭類型，但隨著人口老齡化和心血管疾病負擔(dān)的增加，其發(fā)病率正在逐漸上升。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球約有40%的心力衰竭病例被歸類為HFpEF。在中國，雖然具體的數(shù)字尚未完全統(tǒng)計，但該疾病的患病率也在逐年增長。研究表明，HFpEF患者的平均生存時間較短，