醫(yī)院-社區(qū)：健康社會工作服務(wù)

醫(yī)院-社區(qū)：

健康社會工作服務(wù)目錄一、醫(yī)院介紹二、部門介紹三、服務(wù)背景四、基本概念五、服務(wù)內(nèi)容六、服務(wù)態(tài)度與技巧七、服務(wù)過程八、總結(jié)反思一、醫(yī)院介紹華東醫(yī)院成立于1951年其前身為建于1921年的宏恩醫(yī)院一、醫(yī)院介紹集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院干部保健為特色，老年醫(yī)學為重點，包括老年護理、康復、

營養(yǎng)、社區(qū)保健等為優(yōu)勢學科就診和住院患者七成以上為老年人二、部門簡介成立于2012年6月屬于獨立的一級行政科室已建立7個臨床服務(wù)點社會志愿者600余名全國社會工作服務(wù)示范單位上海市公益基地上海市志愿者服務(wù)基地上海高中生社會實踐平臺已建立醫(yī)務(wù)社工實習基地4個（復旦、華理、上大和靜安社協(xié)）臨床個案管理服務(wù)：駐點臨床科室高危風險個案的篩查、轉(zhuǎn)介及心理社會評估多學科合作查房及個案討論證據(jù)為本個案計劃的制定、實施、跟進及成效評估病友及家屬教育性、支持性小組應(yīng)急公共事件的危機干預、哀傷輔導及家庭支持服務(wù)社區(qū)健康促進外展活動患者需求評估及老年慢性疾病健康管理的服務(wù)模式研究志愿者團隊培訓及管理多學科合作聚焦老年健康三、服務(wù)背景健康照顧（衛(wèi)生保?。┥鐣ぷ鱄ealthcaresocialwork醫(yī)務(wù)社會工作Medicalsocialwork醫(yī)院社會工作Hospitalsocialwork醫(yī)院社會工作、醫(yī)務(wù)社會工作與健康照顧（衛(wèi)生保?。┥鐣ぷ髦g的關(guān)系**劉繼同：《醫(yī)務(wù)社會工作導論》，高等教育出版社，2008年7月出版，第5頁醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)+社會醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)院

醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)涵與外延不斷拓展醫(yī)院社會工作醫(yī)務(wù)社會工作健康照顧社會工作服務(wù)場域醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社會生活所有領(lǐng)域服務(wù)內(nèi)容協(xié)助醫(yī)生，解決病人、家屬心理性、社會性問題的職業(yè)化社會服務(wù)解決病人和家屬心理、社會問題的社會服務(wù)預防疾病解決病人和家屬心理、社會問題的社會服務(wù)活動服務(wù)對象病人為主病人和家屬亞健康人群、所有健康人群*劉繼同：《醫(yī)務(wù)社會工作導論》，高等教育出版社，2008年7月出版，第4-5頁三、服務(wù)背景從健康到疾病的老齡化連續(xù)圖*社區(qū)服務(wù)老齡化過程疾病健康多樣性跨學科（老人中心/退休團體/志愿

者健康中心/退休社區(qū)）緊急護理（醫(yī)院）家庭護理（家庭中）長期護理/臨終關(guān)懷（日托所/敬老院）三、服務(wù)背景*梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：《老年社會工作》，格致出版社，2009年9月出版，第4頁

老齡化過程中的服務(wù)遞送四、基本概念1老年：

1956年聯(lián)合國將≥65歲定為老年人，目前歐美等發(fā)達地區(qū)多采用標準；1982年維也納老齡問題大會將≥60歲定位老年人，WHO建議亞太地區(qū)和發(fā)展中國家使用該標準。*鄭松柏、朱漢民：《老年醫(yī)學概論》，復旦大學出版社，2010年8月出版，第1頁2健康社會工作：

指在健康照顧體系下和處境中，開展預防疾病，解決病人

和家屬的心理、社會問題的社會服務(wù)的總稱*。與人類健康（生理、心理、社會層面）相關(guān)的涉及疾病預防-疾病治療-健康教育

覆蓋到醫(yī)療單位、社區(qū)、家庭乃至整個社會

四、基本概念*劉繼同：《醫(yī)務(wù)社會工作導論》，高等教育出版社，2008年7月出版，第5頁五、服務(wù)內(nèi)容健康社會工作評估社工為老年人和其社會支持網(wǎng)絡(luò)成員的優(yōu)勢和需求進行評估，發(fā)現(xiàn)個體照顧的現(xiàn)有資源和潛在困難。健康社會工作干預評估基礎(chǔ)上，社工提供援助，發(fā)展和實施干預以適應(yīng)病人的特殊需求。*SarahGehlert、TeriArthurBrowne著，季慶英譯：《健康社會工作手冊》,北京大學醫(yī)學出版社，2012年7月出版，第23-25頁。六、服務(wù)態(tài)度與技巧：1.接納關(guān)懷：客觀地接納老人（病患+照顧者）的能力和生命經(jīng)歷，表達關(guān)懷和支持；2.肯定價值：肯定每一位老人（病患+照顧者）都是獨一無二且有價值和尊嚴的；3.非判斷性態(tài)度：對老人（病患+照顧者）及其家庭和社會經(jīng)歷保持非批判性的態(tài)度；4.保密性：尊重老人（病患+照顧者）的隱私權(quán)；5.專業(yè)水準：推動和運用社會資源，使老人（病患+照顧者）能有選擇的機會。（一）服務(wù)態(tài)度*梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：《老年社會工作》，格致出版社，2009年9月出版，第32頁六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧1.同理心與敏感度（EmpathyandSensitivity）*同理心是聯(lián)系另一人的情緒、思想與感受的能力。E.g:我們患病時，會期望醫(yī)護人員如何治療我們/如果患病者是你的父母，你會期望醫(yī)護人員如何對待和治療她。

*敏感度是用心去明白和了解年老的服務(wù)對象的心境、處境和環(huán)境。E.g:老人可能對社工談?wù)撋辰】祮栴}感到特別的不安/對于處理大小便功能這些個人問題，老人可能會感到難為情。

*梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：《老年社會工作》，格致出版社，2009年9月出版，第32-33頁六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧2.增權(quán)（Empowerment）指借著專業(yè)社工的介入去增加受助者做出決定和行動以解決個人需要、困難以及掌握自己生命所需資源的能力。E.g:

老年人很多時候不被包括在決策過程中（“你的媽媽需要被送進老人院”)

VS

年屆91的何太，被診斷出嚴重胃潰瘍，并需要進行手術(shù)。出血性的胃潰瘍?nèi)舨患右灾委?，絕對是足以致命的。外科醫(yī)生認為其年紀太大，可能不適宜手術(shù)，故請老人家考慮。何太也不知道如何選擇，醫(yī)務(wù)社工給予病房輔導，目的是增加其自主能力，向她解釋手術(shù)的風險，讓她明白自己的病情和治療機會。如果不手術(shù)，生命會有危險；如果手術(shù)，病情受控制幾率高。社工使用增權(quán)過程，使其決心爭取手術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功，何太存活多年，她家人高興不已。

*梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：《老年社會工作》，格致出版社，2009年9月出版，第33頁六、服務(wù)態(tài)度與技巧：（二）服務(wù)技巧3.自決（Self-Determination）

老人有自決權(quán)，在合理的條件下做出對自己有益的決定。服務(wù)中，醫(yī)務(wù)社工有責任去協(xié)助服務(wù)對象獲得選擇的資料和信息，并有機會自由地做決定。

*梅陳玉嬋、齊銥、徐永德：《老年社會工作》，格致出版社，2009年9月出版，第33頁社工專MDT團隊主治醫(yī)生責任護士營養(yǎng)科康復科心理科醫(yī)務(wù)處

護理部

創(chuàng)新協(xié)作動態(tài)組合七、服務(wù)過程多學科團隊協(xié)作模式七、服務(wù)過程1、準備期（1）知識儲備—參加醫(yī)院/科室的醫(yī)務(wù)知識培訓—學習小組（2）科室輪轉(zhuǎn)—跟隨醫(yī)護查房—參與醫(yī)護交班與病例討論—觀摩醫(yī)患溝通—學習閱讀病例、護理記錄（3）心理建設(shè)(督導)2、實踐期（1）需求評估多學科查房、自查房聽取主管醫(yī)生、責任護士關(guān)于患者的疾病信息與治療計劃詢問患者的關(guān)聯(lián)信息采用標準化評估工具—高危風險篩查（含生理、心理、社會三個層面）—社會心理評估表、GAD-7、PHQ-9、NHISS評分表、MMSE等

七、服務(wù)過程多角度臨床老年人評估生理層面心理層面社會層面具體內(nèi)容聽覺問題視力問題其它需要（就醫(yī)史、用藥史、輔助器具等）智力與失智癥記憶精神失調(diào)焦慮與抑郁社會支援社會參與/交往評估工具日常自理活動能力表（ADL）、日常生活活動能力表（IADL）簡易精神狀態(tài)問卷（SPMSQ）老年抑郁量（GDS）陸斌社會網(wǎng)絡(luò)支持量表（LSNS）*補充：還包括性、靈性需求等篩查內(nèi)容：住院病人的疾病情況、出院困難狀況、身體狀況、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、社會支持等共10部分50多項內(nèi)容在7個臨床科室建立社工“愛心服務(wù)加油站”：

急診、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、胸外科、普外科、五官科、內(nèi)分泌科社工參與醫(yī)生查房

*參與查房：210次/年社工自查房：230次/年社工針對入院病人開展風險篩查2、實踐期（2）交換相關(guān)評估訊息醫(yī)生/護士：體格檢查、疾病發(fā)展、用藥記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、會診記錄等；社工：心理狀況（焦慮、抑郁······）、家庭與社會關(guān)系、經(jīng)濟狀況、突發(fā)事件等康復師：康復評估與記錄營養(yǎng)師：營養(yǎng)評估與記錄七、服務(wù)過程2、實踐期

（3）發(fā)展介入計劃/出院計劃

多學科團隊溝通，獲得服務(wù)對象認同，達成共識

考慮因素：環(huán)境、時間周期、圍繞治療展開

特點：兼顧

生理-心理-社會三個維度需求七、服務(wù)過程2、實踐期

（4）實施與監(jiān)督

個案管理、病房小組、健康外展以及品牌項目多學科溝通常態(tài)化：每周1次大交班及病例討論，完善服務(wù)計劃并及時調(diào)整

七、服務(wù)過程2、實踐期（5）評估成果標準化評估與個性化評估團隊人員之間的結(jié)果告知建立服務(wù)檔案七、服務(wù)過程2、實踐期（6）轉(zhuǎn)介與追蹤

社會資源分類與整合：長者照顧之家、日托所、護理院、康復醫(yī)院、養(yǎng)老院、日間照料中心等依據(jù)服務(wù)對象需求，提供信息，方便其選擇

繼續(xù)追蹤出院后的服務(wù)對象（機構(gòu)/家庭）七、服務(wù)過程*莫藜藜：《醫(yī)務(wù)社會工作》，桂冠圖書股份有限公司，1998年9月出版，第137-138頁。

愛的禮物

醫(yī)社聯(lián)動應(yīng)對老年失智癥9月21日是“世界阿爾茨海默病日”2015年，全球癡呆患者人數(shù)已達4690萬人，其中50%-75%為阿爾茨海默病患者，平均每3秒新增1人，預計到2050年將達1.31億人。中國的阿爾茨海默病患者每年新增30萬，總?cè)藬?shù)接近800萬，居世界第一，同時中國也是全球增速最快的國家之一。相比之下，對老年性癡呆的醫(yī)學干預卻相對滯后。*《阿爾茨海默?。宏P(guān)愛患病老人，早期干預從社區(qū)破題》，健康中國，2017年09月22日。上海首個認知癥友好社區(qū)在長壽路街道建立（我院提供醫(yī)學支持）

醫(yī)社聯(lián)動應(yīng)對老年失智癥黃手環(huán)項目完成民政局課題《整合視角下醫(yī)務(wù)社工介入老年慢性病康復模式的研究》整合3個層面服務(wù)：宏觀——機構(gòu)整合中觀——團隊整合微觀——服務(wù)整合服務(wù)統(tǒng)計：20名2型糖尿病、腦卒中患者接受整合健康服務(wù)四位一體：醫(yī)院-社區(qū)-社會組織-家庭病友俱樂部的發(fā)展范圍：院內(nèi)——院外拓展內(nèi)容：健康宣教——集教育、支持、

治療一體的整合服務(wù)主體：醫(yī)護為主——病患、家屬為主“棒棒糖”糖友俱樂部“九九重陽·久久健康”——重陽節(jié)健康倡導活動

體現(xiàn)主體性/友好醫(yī)院建設(shè)/關(guān)注老年健康八、總結(jié)反思1、老年健康社會工作者需要具備服務(wù)持續(xù)與

整合視角、資源意識

服務(wù)的場域需要突破醫(yī)院擁有整合服務(wù)的能力重視資源挖掘、梳理和拓展八、總結(jié)反思八、總結(jié)反思2、合作基礎(chǔ)：科室需求與社工服務(wù)有機結(jié)合理解各自的視角、角色和團隊的必要性團隊建立一致目標與其他團隊成員進行有效溝通為他人提供支持為其他團隊提供決策幫助*Annarbor,PositionStatementonInterdisciplinaryTeamTraininginGeriatrics:AnEssentialComponentofQualityHealthCareforOlderAdults,2014八、總結(jié)反思3、嵌入到協(xié)作：跨專業(yè)主體間角色的交互體現(xiàn)在原有事物的基礎(chǔ)上進入的過程和結(jié)果1。

因為我國醫(yī)療機構(gòu)的社會服務(wù)功能一直存在，只不過并不是專業(yè)社會工作者在從事，這種“非專業(yè)化社會工作”一直在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)揮著重要作用。發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作的目的，是為了將原有的工作專業(yè)化職業(yè)化，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)療環(huán)境中凸顯價值。但在專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作尚處于初級階段，作為新興職業(yè)，與原有的行政性社會服務(wù)之間形成了無形的“屏障”。專業(yè)社會工作需要穿越這道屏障，與傳統(tǒng)社會工作進行結(jié)合，并逐漸影響整個醫(yī)療機構(gòu)的社會服務(wù)模式，這是一個動態(tài)的嵌入發(fā)展的過程2。

*1.王思斌：中國社會工作的嵌入性發(fā)展，中國