臨床診療指南內(nèi)科學(xué)分冊

?第一章、危重癥診療指南第一節(jié)休克一、心源性休克【概述】心源性休克是泵血功能衰竭，心臟排血不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進一步微循環(huán)障礙引起的臨床綜合征。心源性休克是心臟泵衰竭的極期表現(xiàn)，可由多種病因引起，主要原因是大面積心肌梗死和急性心肌炎?！九R床表現(xiàn)】表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、暈厥、神志淡漠、瀕死感等。血壓降低，收縮壓低于12.OkPa(90mmHg)或者原有高血壓者，其收縮壓下降幅度超過4.OkPa(30mmHg)；心率增加、脈搏細弱；面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚濕冷盜汗；有神志障礙；尿量每小時少于20ml；肺毛細血管楔壓(PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心臟指數(shù)(CI)低于2L(min．m2)?！驹\斷要點】凡確診為急性心肌梗死和心肌炎患者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮合并心源性休克：①收縮壓低于90mmHg或高血壓患者低于原血壓80mmHg，至少持續(xù)30分鐘；②臟器低灌注：神志改變、發(fā)紺、肢端發(fā)冷、尿量減少（<30ml/h）；③除外由于疼痛、嚴(yán)重心律失常、低血容量、藥物等因素引起的低血壓或休克?！局委煼桨讣霸瓌t】即使得到最好的治療，患者預(yù)盾仍很差。死亡率在內(nèi)科治療患者中為70%．外科干預(yù)后患者死亡率為30%-50%。1、病因治療對急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA進行血管再通；如沒有上述條件，建議只要無禁忌證，立即予靜脈溶栓治療。2、抗休克治療包括吸氧監(jiān)護，容量復(fù)蘇，血管活性藥物使用，糾正酸中毒，抗心律失常治療等。3、其他治療措施如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，用于嚴(yán)重的、難治的、其他方法無效的心源性休克。4、防治并發(fā)癥如ARDS、急性腎衰竭、DIC等?！咎幹谩?、一般緊急處理所有患者均需建立靜脈通路、高流量面罩吸氧及心電監(jiān)測。絕對臥床休息，止痛，心電監(jiān)護，留置尿管以觀察尿量。2、藥物干預(yù)包括鎮(zhèn)痛，溶栓，血管活性藥物，抗心律失常藥物等。3、條件允許行介人治療或冠脈搭橋術(shù)，特別是對有左主干或三支冠脈病變者，采取緊急冠脈搭橋術(shù)，能提高生存率。4、冠心病監(jiān)護病房(CCL)治療?！咀⒁馐马棥啃脑葱孕菘说木戎侮P(guān)鍵在于早期識別，明確診斷，穩(wěn)定生命體征和充分給氫，監(jiān)測學(xué)流動力學(xué)變化，迅速開展特殊治療，尤其是心臟介入治療的應(yīng)用。二、感染性休克【概述】各種病原微生物及其毒素侵入人體，導(dǎo)致全身感染，如在全身性感染同時伴低血壓（如收縮壓<90mmHg，或去除其他可引起血壓下降因素之后較原基礎(chǔ)血壓下降幅度超過40mmHg）和組織灌注不良，且經(jīng)充分容量復(fù)蘇后低血壓和組織灌注不良狀態(tài)仍持續(xù)存在，或必須應(yīng)用血管活性藥物才能維持血壓正常，此種情況稱感染性休克?！九R床表現(xiàn)】1、大多有感染病史，伴隨寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性腫脹等身性感染的常見表現(xiàn)。2、過度通氣，是感染性休克早期有價值的體征，應(yīng)高度重視。3、少尿。4、意識障礙。5、全血細胞分類計數(shù)，白細胞計數(shù)>12×l09／L或（4×109/L），嚴(yán)重感染的患者如出現(xiàn)以上癥狀，要考慮到感染性休克的可能?！驹\斷要點】1、臨床上有明確的感染。2、有SIRS的存在。3、收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持。4、有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30ml/h)超過一小時，或有急性神志障礙。5、可能在血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有致病微生物生長?！局委煼桨讣霸瓌t】感染性休克的死亡率與患者基礎(chǔ)情況、感染病原體、初始抗生素使用及并發(fā)癥發(fā)展有關(guān)。革蘭陰性菌全身性感染的死亡率達30%。初始針對病原體使用有效的抗生素可提高存活率，不適當(dāng)使用抗生素使死亡率增加一倍。1、抗感染治療：急診應(yīng)用抗生素，抗生素應(yīng)廣譜，對革蘭陰性、陽性菌及厭氧菌均有效，足量。免疫正?；颊呖蓡斡靡环N廣譜抗生素，如三代頭飽菌素。免疫力減退患者常用有重疊覆蓋的兩種廣譜抗生素。2、抗休克治療：包括吸氧、監(jiān)護，容量復(fù)蘇，血管活性藥物使用，糾正酸中毒等。3、其他治療措施：皮質(zhì)激素、人工冬眠、物理降溫使體溫降至37℃，可降低氧耗及代謝水平。4、防治并發(fā)癥：如ARDS、急性腎衰竭、DIC等?！咎幹谩?、監(jiān)護、吸氧。2、密切觀察病情變化。3、建立靜脈通路，擴容補液。4、必要的臨床評價和微生物培養(yǎng)血、尿液、分泌物及感染組織革蘭染色和培養(yǎng)可以明確感染微生物。5、及時處理和預(yù)防各種并發(fā)癥?！咀⒁馐马棥垦囵B(yǎng)是診斷血管內(nèi)感染的首要方法，但不加區(qū)別的血培養(yǎng)實用性甚低。三、過敏性休克【概述】過敏性休克是由于已致敏的機體對抗原物質(zhì)（如某些藥物、異種蛋白等）發(fā)生的強烈全身性變態(tài)反應(yīng)綜合征，抗體與抗原結(jié)合使機體釋放一些生物活性物質(zhì)如組胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身毛細血管擴張和通透性增加，心排血量急劇減少，血壓下降達休克水平；此外，還可發(fā)生蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣和呼吸窘迫。【臨床表現(xiàn)】1、有用藥或毒蟲刺咬等致敏原接觸史。2、發(fā)作時情況多為突發(fā)，大多數(shù)患者過敏性休克發(fā)生于接觸抗原5分鐘內(nèi)，有的幾十秒鐘內(nèi)即可發(fā)病，在極短時間內(nèi)陷入休克狀態(tài)。3、早期表現(xiàn)超過90%的患者合并蕁麻疹、紅斑或痙癢癥。早期可出現(xiàn)眼癢、流淚、鼻塞、打噴嚏或卡他性鼻炎，頭暈、胸悶、氣短及腹部不定位的隱痛或絞痛，繼之則可出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫等呼吸道癥狀。4、呼吸困難和循環(huán)衰竭患者可表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)綹、煩躁不安、脈搏細弱，血壓顯著下降。心動過速常見，在非常嚴(yán)重的過敏反應(yīng)中也可以表現(xiàn)為心動過緩。5、其他表現(xiàn)患者還可有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、甚至大小便失禁等和泌尿生殖系癥狀，如子宮收縮、尿急感?！驹\斷要點】過敏性休克的診斷不依賴于實驗室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏原接觸史、患者特征性臨床表現(xiàn)即可診斷。如患者在作過敏試驗、應(yīng)用藥物或動物血清時突然出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮到過敏性休克的發(fā)生。【治療方案及原則】1、立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、抗過敏治療，首選腎上腺素。3、抗休克治療。【處置】1、立即脫離過敏原，平臥，吸氧，肌內(nèi)注射腎上腺素。2、監(jiān)護、吸氧、建立大內(nèi)徑的靜脈通道輸入等滲晶體液。3、開放氣道，解痙平喘。對有全身性癥狀或體征的患者，應(yīng)立即估計氣道開放情況。可行氣管插管、氣管切開術(shù)及環(huán)甲膜穿刺。4、早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗組織胺類藥物。5、應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，嚴(yán)密監(jiān)測?！咀⒁馐马棥繎?yīng)警告出院患者癥狀有復(fù)發(fā)的可能，并指導(dǎo)其萬一發(fā)生反應(yīng)以后如何尋求進一步治療。但要注意排除：迷走神經(jīng)血管性暈厥，低血糖性暈厥、虛脫及用藥過量等臨床情況。四、失血性休克【概述】失血量過大超過機體代償功能，不能提供足夠的組織灌注及氧供，發(fā)生失血性休克，多發(fā)生于創(chuàng)傷，但也可發(fā)生于自發(fā)性出血（如胃腸道出血及分娩）時。臨床上最常見的是急性發(fā)作的失血性休克。【臨床表現(xiàn)】1、頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷。2、煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷。3、脈搏細速，血壓下降，呼吸急促，發(fā)紺。4、尿少，甚至無尿?！驹\斷要點】1、繼發(fā)于急性大量失血史。2、有口渴、興奮、煩躁不安，繼而出現(xiàn)神志淡漠、模糊甚至昏迷等。3、表淺靜脈萎陷，膚色蒼白至發(fā)紺，呼吸淺快。4、脈搏細速，皮膚濕冷，體溫下降。5、收縮壓低于90mmHg，或高血壓者血壓下降20%以上，毛細血管充盈時間延長，尿量減少（每小時尿量少于30ml）。6、中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度?！局委煼桨讣霸瓌t】l、立即進行生命體征監(jiān)測、心電圖、血壓、呼吸、脈搏和尿量。2、血常規(guī)和血型．血生化及電解質(zhì)、血氣分析。3、迅速補充血容量。4、在擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物維持組織灌注。5、病因治療迅速查明原因，制止繼續(xù)出血包括外科手術(shù)治療。【處置】1、在迅速診斷和治療潛在出血的同時應(yīng)糾正休克。2、血氧、血壓、心電監(jiān)測，應(yīng)建立兩個以上大口徑靜脈通道。3、液體復(fù)蘇，必要時輸血治療。4、完成最初的補液、術(shù)前準(zhǔn)備等基本處理后，失血性休克患者應(yīng)轉(zhuǎn)人手術(shù)室或ICU，嚴(yán)密監(jiān)測，精心治療?！咀⒁馐马棥繃?yán)重失血性休克患者可發(fā)生凝血機制障礙，MOF等并發(fā)癥。對發(fā)生出血性休克的孕婦而言，保證母親的組織灌注是保證胎兒供血的關(guān)鍵。第二節(jié)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)(2010年心肺復(fù)蘇指南)【心肺復(fù)蘇的意義】1、當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持，保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。2、心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況：(1)70%以上的猝死發(fā)生在院前。(2)心跳停止4分鐘內(nèi)進行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持(ALS)，則病人的生存率43%。(3)強調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進行心肺復(fù)蘇，有32%能救活，4分鐘以后再進行心肺復(fù)蘇，只有17%能救活。(4)此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個步驟，從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。【心肺復(fù)蘇流程】l、發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治。2、判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o反應(yīng)，立即呼救并請求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護系統(tǒng)聯(lián)系。如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進行1分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。3、立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓。4、按匪30次后立即開放氣道，先清理口腔及呼吸道分泌物后，立即進行口對口人工呼吸。5、胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。6、單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。7、有條件要及早實施體外除顫?！景磯菏址耙蟆恳皇值聂~際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率至少100次/分鐘?！景磯何恢谩孔笫值恼聘糠旁诎磯簠^(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起（扣在一起）離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變?！景磯悍椒ā堪磯簳r上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓?！鹃_放氣道手法】仰面抬頜法：要領(lǐng)：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。第三節(jié)多臟器功能衰竭綜合征【概述】膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。而多臟器功能障礙綜合征(MODS)是在以上嚴(yán)重損傷基礎(chǔ)上24小時后相繼出現(xiàn)2個或2個以上臟器功能不全的綜合征。【臨床表現(xiàn)】1、有明確的感染病因包括腸源性內(nèi)毒素血癥。2、體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、血白細胞數(shù)改變。3、炎性指標(biāo)血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素水平升高。4、血流動力學(xué)指標(biāo)高排低阻、氧攝取降低。5、代謝指標(biāo)胰島素需要量增加。6、組織灌注變化皮膚灌注改變、內(nèi)臟灌注變化（包括：尿減少、胃腸功能改變等）。7、器官功能障礙例如尿素氮和肌醉升高，血小板數(shù)降低及其他凝血異常，高膽紅素血癥等?！驹\斷要點】全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)即對多種嚴(yán)重臨床損傷的全身炎性反應(yīng)，應(yīng)具有下列兩種或兩種以表現(xiàn)。(1)體溫>38℃或<36℃。(2)心率>90次／分。(3)呼吸頻率>20次／分或PaCO2：<32mmHg。(4)白細胞計數(shù)>12×l09/L或4×l09/L或未成熟白細胞>10%。1、膿毒癥即至少符合以上兩項SIRS標(biāo)準(zhǔn)并且具有感染，也可以認(rèn)為感染引起的SIRS：2、嚴(yán)重膿毒癥具有器官功能障礙、低灌注或低血壓的膿毒癥。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿或急性神志變化等。膿毒癥導(dǎo)致的低血壓：收縮壓<90mmHg或比基礎(chǔ)水平降低≥40mmHg。3、膿毒性休克具有低血壓的嚴(yán)重膿毒癥；雖經(jīng)液體充分復(fù)蘇仍不能恢復(fù)或必須應(yīng)用正性肌力藥物丑管收縮藥物癥狀方能改善。嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能障礙。4、多臟器功能障礙綜合征指各種感染或非感染因素如（創(chuàng)傷、休克、胰腺炎、大手術(shù)等）損害機體發(fā)病24小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙的綜合征。【治療方案及原則】目前膿毒癥和MODS治療尚無統(tǒng)一方案，證實有效措施包括：1、均收入重癥監(jiān)護病房，監(jiān)護生命體征變化，支持衰竭器官，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2、積極控制感染，祛除原發(fā)病灶（如：巨大血腫清除、膿腫切開徹底引流等）。3、早期抗凝治療和活化蛋白C的應(yīng)用。4、呼吸機支持治療及小潮氣量肺保護通氣。5、連續(xù)腎替代治療(CRRT)及高容量血液濾過治療。6、早期目標(biāo)治療，包括：液體復(fù)蘇、血管活性藥物、增加氧供等，使患者短時間內(nèi)達到高混合靜脈血氧飽和度，低血乳酸及堿剩余的治療目標(biāo)。7、小劑量皮質(zhì)激素治療如：氫化可的松，一天總劑量200mg左右，5-10天。8、積極控制血糖’爭取用胰島素將血糖控制在4.4-6.lmmol/l，對改善膿毒癥和MODS預(yù)后有重要意義。9、改善胃腸道缺血和功能障礙。10、中醫(yī)中藥根據(jù)病程不同時期，分別以解表化痕、通腑、扶正為主，以血癖癥為主線貫穿始終。11、免疫調(diào)理此為本病治療根本途徑，是以后研究的重要方向。【處置及注意事項】膿毒癥和MODS預(yù)防重于治療，對MODS防治主要是對休克、創(chuàng)傷、感染等癥狀要早期處理，把治療重點放在早期階段。因此在早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)此類患者診斷上應(yīng)做進一步研究工作。第四節(jié)急性呼吸窘迫綜合征【概述】急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥和肺水腫。ARDS是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)。ARDS可誘發(fā)或合并MODS或MOF。【臨床表現(xiàn)】1、除了嚴(yán)重感染、誤吸、創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等肺內(nèi)、外疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性進行性呼吸困難，不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血絲痰，伴有煩躁、焦慮、出汗等，多數(shù)可以平臥。2、唇、指明顯發(fā)紺，呼吸深快、用力，鼻翼扇動，可有吸氣“三凹征”，早期無異常陽性體征，后期可聞及管狀呼吸音、干噦音、捻發(fā)音或者水泡音。3、動脈血氣分析典型的改變?yōu)镻a02降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2：升高，提示病情危重。早期胸片常為陰性，進而出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫改變，表現(xiàn)為兩肺散在大小不等、邊緣模糊的斑片狀密度增高影，可融合成均勻致密的“毛玻璃樣影”，可見“支氣管充氣征”。晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。4、病情發(fā)展后可引發(fā)多器官功熊衰竭?！驹\斷要點】凡是符合以下五項可診斷為ALI或ARDS。1、具有發(fā)病的高危因素，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和誤吸等。2、急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、頑固性低氧血癥，常規(guī)給氧方法不能緩解：ALI時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg,ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg。4、X線胸片示雙肺有浸潤陰影。5、肺毛細血管楔壓≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫?！局委煼桨讣霸瓌t】ARDS治療原則：控制原發(fā)病，特別是控制感染；氧療；保護性機械通氣和充分肺復(fù)張；適度的液體管理，減輕肺水腫；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)格控制血糖；營養(yǎng)支持等。1、控制原發(fā)?。悍e極控制原發(fā)病，尤其注意感染的控制和休克的糾正。早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素，對病原不明的感染主張按照降階梯治療原則，首先使用強而廣譜抗生素，全面覆蓋，控制感染源，對病原明確者應(yīng)盡早使用針對性較強的抗生素。2、氧療：輕癥患者可面罩吸氧，多數(shù)患者需要機械通氣，應(yīng)該保證患者血氧分壓維持在60mmHg。3、保護性機械通氣和充分月市復(fù)張小潮氣量（5-8ml/kg）通氣和“允許性高碳酸血癥”(pH>7.25)，控制吸氣平臺壓力（詆于30-35cmH20），同時將Fi02和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平為5-15cmH20。目前常用的肺復(fù)張手段有控制性肺膨脹法、PEEP遞增法和壓力控制法。4、適度的液體管理：實施限制性液體管理f通過利尿和限制補液，保證液體負平衡，每天500ml左右），以最低有效血管內(nèi)血容量維持循環(huán)功能，補液以晶體液為主，應(yīng)該保證中心靜脈壓達到8cmH20、中心靜脈氧飽和度≥70%,、平均動脈壓≥65mmHg。5、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：目前主張在病程后期（發(fā)病7-14天），應(yīng)用小劑量激素治療纖維化性肺泡炎。6、嚴(yán)格控制血糖：應(yīng)用胰島素控制血糖的目標(biāo)是：大于正常值低限且小于8.3mmol/L。7、營養(yǎng)支持：盡早進行營養(yǎng)代謝支持，且主張早期腸道喂養(yǎng)，對于急性病患者，一般每日供應(yīng)能量125.4-164.7KJ/KG，其中能量分配：碳水化合物占50%-65%，蛋白質(zhì)占20%-25%，脂肪占10%-30%?！咎幹谩緼RDS患者應(yīng)該在急診監(jiān)護室進行特別監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)、酸堿平衡和原發(fā)疾病，隨時調(diào)整治療方案?！咀⒁馐马棥?、ARDS早期，除非伴有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體液，避免大量膠體滲出至肺間質(zhì)，加重肺水腫。2、急診注意及時糾正和處理誘發(fā)ARDS的因素，對于休克、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者，應(yīng)密切觀察警惕ARDS的發(fā)生。3、糖皮質(zhì)激素的用量目前仍存在爭議，一般認(rèn)為24小時用量應(yīng)該為300mg（以氫化可的松計算）。第五節(jié)急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征(ACS)是在冠狀動脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板凝附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動脈分支部分或完全梗塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)的一組臨床綜合征。ACS是成人心臟碎死的最主要原因?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀(1)突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或逐漸加重。(2)胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頦、上腹部、肩背部放射。(3)可伴呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、乏力等?、體征(1)口唇、末梢發(fā)紺，痛苦面容。(2)心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔馬律等。(3)兩肺可聞及濕羅音（行Killips分級）。(4)心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征?！驹\斷要點】1、ST段抬高心肌梗死的診斷：(1)持續(xù)胸痛>20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。(2)心電圖至少有2個肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高O.lmv。(3)血清必肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)升高。2、非ST段抬高心肌梗死的診斷：非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高其正常值上限的2倍。3、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴ST段壓低0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或Tnl增高?！局委熢瓌t與方案】1、監(jiān)測HR、RR、BP、Sp02、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。(1)血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時監(jiān)測CVP、PC-WP、CO。(2)超聲心動圖、床旁X線胸片。(3)有條件者可做CT血管掃描。(4)有條件者可行冠脈造影。2、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。3、鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈可肌內(nèi)注射哌替啶50-lOOmg，或靜脈注射嗎啡2-4mg，必要時可以重復(fù)使用。4、溶栓治療：胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早浴栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥。常用方法：①重組組織性纖溶酶原激活劑(rt-PA)50-lOOmg.30分鐘內(nèi)靜脈滴注；②鏈激酶(UK)150萬-200萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；③尿激酶建議劑量150萬-200萬U．30分鐘靜脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射液8000-10000U，使APTT延長1.5-2倍。5、如果選擇PCI，則要盡快送達導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘內(nèi)將血管開通。6、抗缺血包括硝酸甘油5-10ug／min起始靜脈滴注，每10-15分鐘增加5ug，SBP≥lOOmmHg；可急診給予B受體阻滯劑，ACEI可在6小時內(nèi)給予。7、抗血小板：阿司匹林和氯吡格雷。8、抗凝血：常規(guī)給低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始劑量60U/kg，維持量12-15U/（kg．h）,qd。9、如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療?！炯痹\處理】1、接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括除顫器。2、患者到達急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個10分鐘決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進門一用藥時間<30分鐘、進門-球囊擴張時間<90分鐘。如果患者最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，仍要高度警覺STEMI，每間隔5-10分鐘重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測ST段變化。3、不能確定的ACS患者，要收入CCU密切觀察。【注意事項】1、注意不典型的病史如以喘息就診，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，無疼痛或壓迫感。2、根據(jù)醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。3、如有診斷困難應(yīng)請心臟專科會診，評估和選擇溶栓或冠脈介入治療。4、如果進行溶栓，要與家屬進行病情交代，簽署知情同意書，并認(rèn)真評估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。(1)溶栓適應(yīng)證Ⅰ類1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)、至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或2個肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出O.lmV應(yīng)進行溶栓治療。（證據(jù)水平：A）2)無禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，有薪發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時應(yīng)實施溶栓治療。（證據(jù)水平：A）Ⅱa類1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)心電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進行溶栓治療。（證據(jù)水平：C）2)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12-24水時內(nèi)持續(xù)存在缺血癥狀，并有至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或2個肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出O.lmV應(yīng)進行溶栓。（證據(jù)水平：B）Ⅲ類1)對STEMI癥狀消失超過24小時患者不再溶栓。（證據(jù)水平：C）2)在除外后壁心肌梗死后，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低，不進行溶栓治療。（證據(jù)水平：A）(2)溶栓禁忌證1)絕對禁忌證：顱內(nèi)出血史；大腦血管損害（如血管畸形）；3個月內(nèi)缺血性腦卒中（除外3小小時急性缺血腦中風(fēng)）；可疑主動脈夾層；活動性出血或有血因素（包括月經(jīng)）；3個月內(nèi)嚴(yán)重的頭面損傷。2)相對禁忌證：長期控制不良的嚴(yán)重高血壓史；就診時有嚴(yán)重未控制高血壓(SBP>180mmHg或P>11OmmHg)；3個月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌證范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長時間(>10分鐘)或大手術(shù)（3周內(nèi)）；新近內(nèi)臟出血（2-4周）；不能壓迫的血管穿刺；鏈激酶／阿尼普酶：曾使用（5天前）或有過敏反應(yīng)；妊娠；活動性消化性潰瘍；近期使用抗凝藥物：高INR，有高度出血危險。第六節(jié)藥物中毒一、急性有機磷藥物中毒【概述】有機磷農(nóng)藥（organophosphorouspe、ticides）大多數(shù)屬磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)藥，品種達百余種，大多屬劇毒或高毒類，我國生產(chǎn)和使用的有機磷農(nóng)藥，絕大多數(shù)為殺蟲劑。由于生產(chǎn)或使用違反操作規(guī)程或防護不當(dāng)而發(fā)生急性或慢性中毒，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒。對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除美曲麟酯外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效?！九R床表現(xiàn)】l、急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2-6小時后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)，病情迅速發(fā)展。膽堿能危象是急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的典型表現(xiàn)，包括癥狀有：(1)毒蕈堿樣表現(xiàn)：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，糞似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。(2)煙堿樣表現(xiàn)：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓?？梢蚝粑÷楸砸鹬車院粑ソ叨劳?。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。2、中間型綜合征(intermediatesyndrom，IMS)少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時，出現(xiàn)以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減退或麻痹為主要表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)生突然死亡。其發(fā)生機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)一肌肉接頭處突觸功能有關(guān)。3、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變(organophosphateinduceddelayedpolyneuropa-thy．OPIDP)少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀消失后2-4周，出現(xiàn)進行性肢體麻木、刺痛、呈對稱性手套、襪套型感覺異常，伴肢體萎縮無力。重癥患者出現(xiàn)輕癱或全癱。一般下肢病變重于上肢病變，6-12個月逐漸恢復(fù)。神經(jīng)一肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害。4、局部損害敵敵畏、美曲磷酯、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。有機磷農(nóng)藥滴人眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。5、非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)尚可出現(xiàn)心、肝、腎損害和急性胰腺炎等表現(xiàn)。6、實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性實驗指標(biāo)。以正常人血膽堿酯-13–喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院酶活力值作為100%，急性有機磷農(nóng)藥中毒時，膽堿酯酶活力值在50%-70c7c為輕度中毒；300/c.-50c7c為中度中毒；30%以下為重度中毒c對長期有機磷農(nóng)藥接觸者，全血膽堿酯酶活力值測定可作為生化監(jiān)測指標(biāo)?！驹\斷要點】】、有機磷農(nóng)藥接觸史。2、‘晦床呼出氣多有蒜味、瞳孑L針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷。為有利于治療，臨床分為三級：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孑L縮?。虎谥卸戎卸荆撼鲜霭Y狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)躊珊，意識清楚；③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫癥狀之一者。3、全血膽堿酯酶活力降低。4、尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定有助于有機磷農(nóng)藥中毒的診斷。對硫磷和甲基對硫磷中毒時尿中有其氧化分解產(chǎn)物對硝基酚，而美曲磷酯中毒時在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收。5、應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別，還必須與氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲劑中毒鑒別，擬除蟲菊酯類中毒患者的口腔和胃液無特殊奧味，膽堿酯酶活力正常；殺蟲劑中毒者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等?！局委煼桨讣霸瓌t】1、迅速清除毒物立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（美曲磷酯忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗胃液清亮為止。然后再用硫酸鈉2040g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘，無導(dǎo)瀉作用則再追加水500商口服。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應(yīng)爭取時間及早用解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。2、特效解毒藥的應(yīng)用有機磷農(nóng)藥中毒最理想的治療是膽堿醋酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用，應(yīng)用原則是早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥，尤應(yīng)早用膽堿酯酶復(fù)活劑輔以適量的阿托品，盡快達到阿托品化。輕度中毒亦可單獨使用膽堿酯酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時，阿托品的劑量應(yīng)減少，以免發(fā)生阿托品中毒。(1)膽堿酯酶復(fù)活劑：常用的藥物有碘解磷定和氯解磷定，此外還有雙復(fù)磷和雙解磷、甲磺磷定等。國內(nèi)推薦使用的厲類復(fù)能劑為氯解磷定，因其使用簡單（肌內(nèi)注射）、安全（其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重潘化劑量大2個數(shù)量級）、高效（是解磷定的】．5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。氯解磷定的有效血藥濃度為4mg／L，只有首次靜脈注射或肌內(nèi)注射才能達到有效血藥濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達不到有效血藥濃度，肌內(nèi)注射1—2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0—1.5小時。以后視病情及膽堿酯酶活性逐漸延長用藥間隔時間，中重度中毒療程一般5—7天，特殊情況可以延長。膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用后的副作用有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過大，可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。碘解磷定在劑量較大時，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時畦呼吸抑制。雙復(fù)磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心，嘔吐，顏面潮紅。劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。個別患者發(fā)生中毒性肝病。(2)抗膽堿藥的應(yīng)用一14—～臨床診療指南內(nèi)科學(xué)分冊I)阿托品：阿托品進入人體后在1-4分鐘內(nèi)起效，8分鐘達高峰，半衰期為2小時，作用維持2-3小時c用藥至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，達“阿托品化”后改為維持量，以后視病情變化隨時酌情調(diào)整阿托品用量。阿托品化即臨床出現(xiàn)口干、皮膚干燥和心率90-100次／分。2)長托寧：其作用比阿托品強，毒副作用小，無加快心率的副作用，對中毒酶和外周N受體無作用，要與復(fù)能劑配伍用。給藥方法為：首次劑量，輕度中毒l-2mg肌內(nèi)注射，中度中毒2-4mg肌內(nèi)注射，重度中毒4-6mg肌內(nèi)注射；需要時同時配伍氯解磷定治療，以后視病情可重復(fù)用藥。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干、皮膚干燥、分泌物消失，一般對心率的影響很小。(3)含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：解磷注射液（每支含有阿托品3mg.苯那辛3mg.氯解磷定400mg）起效快、作用時間較長。以后視病情，可單獨使用氯解磷定和阿托品。3、中間型綜合征(1MS)的治療：IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)活劑用量不足的患者，重用復(fù)活劑及時行人工機械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。4、遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療：治療上尚無特殊方法，其病程是一種良牲經(jīng)過。早期及時治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運動失調(diào)和麻痹，則恢復(fù)較慢，一般在6個月至2年可痊愈，鮮有遺留永久性后遺癥的患者治療可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，縮短病程，強的松30-60mg．】周后逐漸減量。(2)其他藥物：營養(yǎng)神經(jīng)藥物如大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴哇、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、針灸和按摩治療，同時加強功能鍛煉。(4)無需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。5、對癥治療：應(yīng)以維持正常心肺功能為重點，保持呼吸道通暢，在治療過程中要特別重視呼吸道通暢，防治腦水腫、肺水腫和呼吸中樞衰竭，積極預(yù)防感染。二、急性鼠藥中毒殺鼠劑（鼠藥）(rodenticides)是指用于殺滅家鼠、倉鼠及田鼠等鼠類的藥物，對人、畜均有毒性。殺鼠劑種類繁多，主要有抗凝血殺鼠劑、致痙攣劑、取代脈類、有機磷酸酯類、氨基甲酸酯類、無機殺鼠劑、天然植物性殺鼠劑等。目前多見且威脅人類健康的主要是致痙攣劑：毒鼠強和氟乙酞胺。（一）抗凝血殺鼠劑中毒【概述】抗凝血類殺鼠劑是國家批準(zhǔn)使用的慢性殺鼠劑，是我國最常用的合法鼠藥?？鼓悮⑹髣┑闹卸緳C制為：干擾肝臟對維生素K的怍用，使凝血酶原和凝血因子II、VII、IX、x等的合成受阻，導(dǎo)致凝血時間與凝血酶原時間延長；同時，還可直接損傷毛細血管壁，使其通透性增加而加重出血。常用的有：殺鼠靈、敵鼠、大隆、溴鼠隆、殺鼠醚等?！九R床表現(xiàn)】1、潛伏期出血傾向一般出現(xiàn)在服用后3天。2、中毒后早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、乏力等癥狀。3、一般3天后出現(xiàn)出血癥狀，輕者往往在損傷處如創(chuàng)口、刷牙后滲血等，重者可自發(fā)性全身性出-15–喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院血如皮膚出血點、淤斑、鼻出血、咯血、便血、尿血、陰道出血等，甚至可以因內(nèi)臟大出血或顱內(nèi)出血而致死。4、可伴有關(guān)節(jié)疼痛、低熱等。【診斷要點】1、鼠藥誤服、自服史。2、全身出血傾向。3、實驗室檢查可見凝血時間延長，凝血酶原時間延長；凝血因子Il.VII、IX、x等活動度下降；可疑食物、胃內(nèi)容物、血中檢出有關(guān)毒物。4、除外其他引起出血的疾患如血友病、血小板減少性紫癜、DIC等c【治療方案及原則】l、清除毒物及早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉c2、特效解毒劑：維生素Kl0-20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日2-3次，嚴(yán)重者可用維生素Kt120mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日用量可達300mg，癥狀改善后可改為肌內(nèi)注射。3、補充凝血因子：重癥患者，可輸新鮮血、血漿、冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物等。4、中毒嚴(yán)重者，可用糖皮質(zhì)激素。5、大劑量維生素C等。6、對癥及支持治療?！咎幹谩?、輕癥患者，可在急診觀察室留觀治療。2、有出血傾向特別是有嚴(yán)重內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血者、血流動力學(xué)不穩(wěn)者可收入ICLTc【注意事項】1、人誤服、自服被毒死的禽、畜肉可能導(dǎo)致二次中毒發(fā)生。2、本品在人體內(nèi)半衰期較長，可達15-20夭，注意監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間。（二）毒鼠強中毒【概述】毒鼠強(tetramine)又名四二四、沒鼠命、三步倒、氣死貓，化學(xué)名為四甲基二諷四胺，系有機氮化合物，為白色粉末、無臭無味。本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，屬劇毒類殺鼠劑，對人的致死量為0.1-0.2mg/kg(5-12mg)。中毒作用主要表現(xiàn)為興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有強烈的致驚厥作用，致驚厥作用可能是拮抗Y一氨基丁酸(GABA)的結(jié)果，此作用為可逆性抑制。易造成二次中毒。目前，國內(nèi)外已嚴(yán)格限制生產(chǎn)和使用。【臨床表現(xiàn)】1、潛伏期通過呼吸道、消化道粘膜迅速吸收，潛伏期多在10-30分鐘。2、前驅(qū)癥狀可有口唇麻木、頭痛、頭昏、無力等。3、神經(jīng)系統(tǒng)：全身陣發(fā)性強直性抽搐為最突出的表現(xiàn)，每次抽搐持續(xù)1-10分鐘，每天發(fā)作可達數(shù)十次，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，可致呼吸衰竭而死亡；部分患者出現(xiàn)精神癥狀。4、消化系統(tǒng)：有惡心、嘔吐、上腹部燒灼感、腹痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血。5、循環(huán)系統(tǒng)：有不同程度的心悸、胸悶等癥狀，可發(fā)生各種心律失常。-16–氨kg拮：制豇達9、心肌酶升高c10、肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高?！驹\斷要點】1、鼠藥接觸史。|]能損害。2、以陣發(fā)性強直性抽搐、驚厥為主要表現(xiàn)，可伴有精神癥狀及心、肝等臟器乏3、血、尿、嘔吐物、胃液、可疑食物、水中檢出毒鼠強。4、排除有類似I臨床表現(xiàn)的其他疾患，如以抽搐為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管意外、特發(fā)性癲癰、精神病、代謝障礙等疾病；還要與氟乙酞胺中毒鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】反復(fù)洗胃，同時胃1、清除毒物口服中毒者及早催吐、洗胃和導(dǎo)瀉；可留置胃管24小時以上’管注入藥用炭，以吸附殘留毒物；毒鼠強經(jīng)粘膜吸收迅速，口腔、鼻腔及破損皮膚也要徹0.1-0.22、控制抽搐是搶救成功的關(guān)鍵，一般苯巴比妥鈉和地西洋聯(lián)用。苯巴比妥鈉用法：o．1—0.2g’肌內(nèi)注射，q6-q8h；地西泮首劑lOmg，靜脈注射，以后酌情泵人或靜點’以控制抽搐為度。3、血液凈化治療：血液凈化特別是血液灌流可加速毒鼠強的排除．減輕中毒癥狀、縮短病程，中毒48小時以上行血液灌流仍然有效。DMPSB6玎能有效。4、解毒劑目前尚無特效解毒劑，二琉基丙磺酸鈉（№一DMPs）和大劑量維生素B6i5、加強綜合治疔，保護臟器功能?！咎幹谩?、輕癥患者，可留急診觀察室觀察治療。2、抽搐發(fā)作頻繁，尤其是癲癇持續(xù)狀態(tài)者，合并心、肝等臟器損傷、呼吸衰竭者，應(yīng)收入1CUP密監(jiān)護治療。【注意事項】果出來前，如不能在臨床上混合殺鼠劑中毒并不少見，注意合并其他鼠藥中毒；在毒物檢測結(jié)除氟乙酞胺中毒，可加用乙酞胺治療，防止延誤治療。三、急性酒精中毒【概述】病，嚴(yán)重時可累及呼吸稀急性酒精中毒系指因飲酒過量引起的以神經(jīng)精神癥狀為主的中毒性疾環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致意識障礙、呼吸和循環(huán)衰竭，甚至危及生命。急性酒精中毒與酒中所含乙87_152nur量有關(guān)。人飲酒的中毒劑量個體差異很大，而血液中乙醇的致死濃度則差異較小，一般為87—152mⅡ（4000_7000mg/L）。鬈翟睪鬈黑躺床上煳分為三期。檢測，以確定診斷?！揪戎我c】r}傷。1、輕癥患者可予以催吐法洗胃，以對癥處理為主，應(yīng)避免活動以防；§膜。2、重癥患者可予以插胃管洗胃，中止乙醇進一步吸收，洗胃后可注入牛奶、蛋清等保護胃朱3、靜脈滴注葡萄糖液，積極防治休克、腦水腫，呼吸和循環(huán)功能衰竭，并糾正水電解質(zhì)失衡及低血糖。以促進乙醇的氧化代謝。4、可給予B族維生素肌內(nèi)注射或加入靜脈補液中’5、可靜脈注射納洛酮0.4-0.8mg以縮短昏迷時間，1小時后可重復(fù)使用。6、對狂躁患者可給予地西泮5-lOmg肌內(nèi)注射，禁用氯丙嗪及苯巴比妥類藥物c四、百草枯中毒【概述】，化學(xué)名1.1’一二甲基一4，4’一聯(lián)毗百草枯(Paraquat)，又名一掃光，其20%的溶液又稱克蕪蹤1嚨陽離子鹽∥一般為其二氯化物；遇堿水解，酸性條件下穩(wěn)定，進入泥土很快失活，是目前使用最廣泛的除草劑之一。百草枯經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道及腹腔均可吸收，該品對人畜有劇毒，嚴(yán)重病例多系口服所致，入經(jīng)口服致死量l-3g，吸收后很快達血漿濃度峰值，在體內(nèi)廣泛分布，以肺和肌肉組織濃度較高，經(jīng)腎小管以原形從腎臟排出。肺損傷為最突出的表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉’1、消化泵統(tǒng)：經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管粘膜糜爛潰瘍甚至嘔血、便血等。嚴(yán)重者發(fā)生中毒性肝病，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸和肝功能異常，肝臟衰竭等。抽搐、幻覺、恐懼、昏迷等。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肌肉痙攣、3、心臟：可見心肌炎、心電圖表現(xiàn)有竇性心動過速和過緩、心律失常、QT間