2025年度家庭暴力受害者人身安全保護(hù)協(xié)議書范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度家庭暴力受害者人身安全保護(hù)協(xié)議書范本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（受害人）：姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________住址：________________________乙方（施暴方）：姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________住址：________________________鑒于甲方系乙方家庭成員，自2025年1月1日起，乙方對(duì)甲方實(shí)施了家庭暴力行為，嚴(yán)重侵犯了甲方的人身權(quán)利。為保障甲方的人身安全，維護(hù)家庭和諧，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議。一、甲方權(quán)益保障1.乙方不得以任何形式對(duì)甲方實(shí)施家庭暴力，包括但不限于：毆打、辱罵、恐嚇、限制人身自由、經(jīng)濟(jì)控制等。2.乙方不得對(duì)甲方實(shí)施侮辱、誹謗、誣告陷害等行為。3.乙方不得對(duì)甲方實(shí)施威脅、恐嚇等行為，迫使甲方做出違背真實(shí)意愿的行為。4.乙方應(yīng)尊重甲方的人格尊嚴(yán)，不得侵犯甲方的名譽(yù)權(quán)。二、乙方行為限制1.乙方在協(xié)議有效期內(nèi)，不得離開居住地，如需外出，應(yīng)事先征得甲方同意。2.乙方不得接觸、騷擾、跟蹤、威脅甲方及其親友。3.乙方不得擅自進(jìn)入甲方的住所，如需進(jìn)入，應(yīng)事先征得甲方同意。4.乙方不得干涉甲方的正常工作、學(xué)習(xí)、生活。三、違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議第一條、第二條、第三條、第四條的規(guī)定，甲方有權(quán)要求乙方立即停止違法行為，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.本協(xié)議的履行過程中，若甲方發(fā)現(xiàn)乙方有違反協(xié)議的行為，有權(quán)立即終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、協(xié)議解除1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。2.在協(xié)議有效期內(nèi)，如雙方自愿解除本協(xié)議，應(yīng)書面通知對(duì)方，并協(xié)商一致。3.如一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（受害人）簽字（或蓋章）：________________________日期：________________________乙方（施暴方）簽字（或蓋章）：________________________日期：________________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定義與范圍.1定義本合同所稱的第三方，是指在本合同履行過程中，由甲乙雙方共同邀請(qǐng)或由法院、公安機(jī)關(guān)等相關(guān)部門指定的，為協(xié)助履行本合同、監(jiān)督本合同履行情況、提供專業(yè)意見或調(diào)解爭(zhēng)議的獨(dú)立第三方。.2范圍（1）監(jiān)督乙方遵守本合同約定的行為限制；（2）協(xié)助甲方獲取必要的法律援助和心理支持；（3）調(diào)解甲乙雙方因本合同履行產(chǎn)生的爭(zhēng)議；（4）提供專業(yè)意見，包括但不限于家庭暴力預(yù)防、心理輔導(dǎo)、法律咨詢等；（5）根據(jù)本合同約定，執(zhí)行其他與本合同履行相關(guān)的任務(wù)。二、第三方介入的程序.3介入啟動(dòng)（1）甲乙雙方在協(xié)議簽訂后，可根據(jù)實(shí)際情況共同邀請(qǐng)第三方介入；（2）若甲乙雙方無(wú)法達(dá)成一致，可由法院、公安機(jī)關(guān)等相關(guān)部門指定第三方介入。.4介入方式（1）定期訪問甲乙雙方，了解協(xié)議履行情況；（2）參與甲乙雙方的協(xié)商和調(diào)解；（3）提供書面報(bào)告，對(duì)甲乙雙方的履行情況進(jìn)行評(píng)估；三、第三方的責(zé)任與權(quán)利.5責(zé)任（1）第三方應(yīng)本著客觀、公正的原則，履行其職責(zé)；（2）第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)保守甲乙雙方的隱私；（3）第三方在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，如因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。.6權(quán)利（1）第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與協(xié)議履行相關(guān)的信息；（2）第三方有權(quán)要求甲乙雙方配合其履行職責(zé)；（3）第三方有權(quán)向甲乙雙方提出建議和意見。四、第三方的責(zé)任限額.7限額（1）第三方因履行職責(zé)而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由甲乙雙方按照約定分擔(dān)；（2）第三方在履行職責(zé)過程中，如因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損，其賠償責(zé)任不超過甲方因乙方違約行為所遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失；（3）第三方在履行職責(zé)過程中，如因不可抗力或甲乙雙方共同原因?qū)е聶?quán)益受損，其賠償責(zé)任免除。五、第三方與其他各方的劃分說明.8劃分（1）第三方與甲方的關(guān)系：第三方作為甲方的協(xié)助者，應(yīng)維護(hù)甲方的合法權(quán)益，但并非甲方代理人；（2）第三方與乙方的關(guān)系：第三方作為乙方的監(jiān)督者，應(yīng)促使乙方履行合同義務(wù)，但并非乙方代理人；（3）第三方與法院、公安機(jī)關(guān)等相關(guān)部門的關(guān)系：第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)接受相關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督，并積極配合相關(guān)部門的工作。六、第三方變更與退出.9變更（1）若第三方因故無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)，甲乙雙方可共同協(xié)商更換第三方；（2）更換第三方應(yīng)滿足本合同對(duì)第三方的要求。.10退出（1）第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方有嚴(yán)重違反本合同的行為，有權(quán)退出；（2）第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同，并協(xié)商解決由此產(chǎn)生的爭(zhēng)議。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：.1附件一：甲方個(gè)人信息證明.2附件二：乙方個(gè)人信息證明.3附件三：家庭暴力發(fā)生情況證明要求：提供相關(guān)證據(jù)，如警方出警記錄、醫(yī)院診斷證明、證人證言等。.4附件四：第三方介入授權(quán)書要求：甲乙雙方共同簽署的授權(quán)第三方介入本合同的書面文件。.5附件五：第三方工作報(bào)告要求：第三方在介入期間制作的工作報(bào)告，包括介入過程、發(fā)現(xiàn)的問題、建議和意見等。.6附件六：爭(zhēng)議調(diào)解記錄要求：甲乙雙方在第三方調(diào)解下達(dá)成的爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議或調(diào)解記錄。.7附件七：其他與本合同履行相關(guān)的文件和資料要求：與本合同履行相關(guān)的其他文件和資料，如律師函、調(diào)解協(xié)議等。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：.8違約行為及責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn).8.1乙方違反行為限制違約行為：乙方違反本合同第二條、第三條、第四條的規(guī)定。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)立即停止違法行為，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若造成甲方損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。示例說明：若乙方違反協(xié)議，對(duì)甲方進(jìn)行毆打，甲方可要求乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和精神損害賠償。.8.2甲方違反協(xié)議違約行為：甲方違反本合同第一條的規(guī)定。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)立即停止違法行為，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若造成乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。示例說明：若甲方違反協(xié)議，故意泄露乙方隱私，乙方可要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。.8.3第三方違反職責(zé)違約行為：第三方在履行職責(zé)過程中，因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若造成甲乙雙方損失，第三方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。示例說明：若第三方在提供專業(yè)意見時(shí)，因重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。.8.4甲方或乙方違反協(xié)議解除違約行為：甲方或乙方在協(xié)議有效期內(nèi)，未按照協(xié)議約定解除本協(xié)議。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：若甲方在