百草枯中毒預(yù)后

堅(jiān)守的理由

百草枯中毒預(yù)后評價PredictionofOutcomeinPatientswithParaquatPoisioning2016年以后的百草枯中毒2016年7月1日停止水劑在國內(nèi)銷售和使用。韓國2012年禁用百草枯BangYJ,KimJ,LeeWJ:ParaquatuseamongfarmersinKoreaaftertheban.ArchEnvironOccupHealth2016:0.ChaES,ChangSS,GunnellD,EddlestonM,KhangYH,LeeWJ:ImpactofparaquatregulationonsuicideinSouthKorea.IntJEpidemiol2016,45(2):470-479.殺蟲脒、氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)、甲胺磷、對硫磷、甲基對硫磷病例數(shù)量：農(nóng)藥中毒第二位死亡絕對數(shù)：農(nóng)藥中毒第一位死亡絕對數(shù)第一從未救活過50%死亡率治愈率67%？共識?&非共識?2013專家共識膿毒癥的啟示單擊添加段落文字1.盧中秋.百草枯急性中毒救治中的幾個焦點(diǎn)問題.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志.2013;31(5):395-397.2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性百草枯中毒診治專家共識(2013).中國急救醫(yī)學(xué).2013;33(6):484-490.治療的基石1一點(diǎn)兒理由3預(yù)后探索當(dāng)前介紹內(nèi)容2目錄ContentsPage

56治療的基石1免疫抑制血液凈化百草枯中毒機(jī)制分子機(jī)制組織變化PQ氧化還原循環(huán)肺泡上皮細(xì)胞死亡單核巨噬細(xì)胞活化炎癥反應(yīng)

N=111治療組：59例，對照組：52例20022011LinJL,Lin-TanDT,ChenKHetal.Improvedsurvivalinsevereparaquatpoisoningwithrepeatedpulsetherapyofcyclophosphamideandsteroids.IntensiveCareMed.2011;37:1006-13.

CP(2mg/kg

perday)DEX(5mgevery6h)for14days.CP1g/day兩天甲強(qiáng)龍1g/day三天DEX5mg

qid甲強(qiáng)龍

1g/day三天必要CP1g/day1天沖擊治療續(xù)貫激素，必要時再沖擊治療較大樣本?早期血液灌流治療過程中，你選擇1次3小時灌流，還是2次X3小時灌流，3次X3小時灌流，4次X3小時灌流……???如果15小時灌流，可以把血中百草枯濃度降到可檢測濃度以下，你會選擇連續(xù)灌流，還是D1

3次+D2

2次？

血液凈化治療是保障早期血液凈化聯(lián)合免疫抑制治療11預(yù)后探索2面對百草枯中毒患者，我們?nèi)绾闻袛囝A(yù)后？12服毒量百草枯濃度尿百草枯濃度中毒嚴(yán)重指數(shù)APACHEIISOFA白細(xì)胞數(shù)尿酸膽紅素PH動脈LACPaCO2HCO3中青年病人？灰區(qū)病人？13大劑量激素、血液凈化治療14

15預(yù)后評估-百草枯濃度分組存活組（n=98）死亡組（n=91）P年齡（Y）29.30±12.6833.23±13.500.236中毒時間（h）5.00(4.00,8.00)7.00(4.13,9.75)0.008百草枯濃度(mg/L)4.70(2.80,6.40)9.90(6.20,14.70)0.000PQ中毒時間乘積(mg/L.h)25.20(12.80,44.80)73.50(45.60,124.80)0.000pH7.41(7.39,7.43)7.40(7.36,7.43)0.078PaO2(mmHg)88.00(80.00,102.00)93.00(8100,109.00)0.050PaCO2(mmHg)36.50(31.00,39.00)33.00(25.50,39.00)0.002AST(IU/L)30.00(22.00,37.00)36.00(22.75,61.00)0.020ALT(IU/L)19.00(14.00,27.00)21.00(13.00,37.00)0.440TBIL(mg/dL)52.00(44.00,62.00)62.00(48.00,83.00)0.005BUN(mg/dL)4.80(3.70,5.85)5.10(3.90,6.95)0.014Creatinine(mg/dL)52.00(45.00,62.25)61.00(47.25,82.50)0.005表1

189例百草枯中毒患者的一般狀況及生化指標(biāo)圖：中毒后6h內(nèi)，百草枯濃度及百草枯濃度與中毒時間乘積的ROC曲線，根據(jù)兩條曲線的對比分析可見，兩條曲線下的面積差異顯著（z=2.199,P=0.034）16表2

中毒小于等于6h患者的年齡、中毒時間、百草枯濃度及初始生化數(shù)據(jù)的logistic回歸分析回歸系數(shù)OR值95%CIPPPQ-0.3490.6790.782,0.904<0.000預(yù)后評估-百草枯濃度根據(jù)ROC曲線分析，中毒時間在6h以內(nèi)時，百草枯濃度的閾值為6.4mg/L

圖6：中毒大于6h百草枯濃度及百草枯濃度與中毒時間乘積的ROC曲線，根據(jù)兩條曲線的對比分析可見，兩條曲線下的面積差異顯著（z=2.525,P=0.012）。17表3.中毒時間在6至48h的百草枯濃度、濃度與時間的乘積及中毒時間的ROC曲線分析（N=83）表4

中毒時間在6-48h患者的年齡、中毒時間、百草枯濃度及初始生化數(shù)據(jù)的logistic回歸分析預(yù)后評估-百草枯濃度

回歸系數(shù)OR值95%CIP入院時PQ濃度-0.4050.6670.782,0.9040.000中毒時間-0.1080.8980.827,0.9740.009年齡-0.0670.9350.883,0.9890.021

閾值敏感性%特異性%

AUC(95%CI)

最佳約登指數(shù)初始PQ濃度(mg/L)

9.296.87(83.80,99.90)43.14(29.30，57.8)0.708(0.598,0.802)0.400PQ時間乘積(mg/L.h)73.687.50(71.00,96.50)68.63(54.10,

80.90)0.821(0.722

,0.897)0.561中毒時間（h）1793.75(79.20,

99.20)25.49(14.30,39.60)0.576(0.463,0.684)0.192血漿百草枯的定量分析可評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)。

18放射免疫法固相提取、硫代硫酸鈉濃縮、分光光度測定法液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用預(yù)后評估-乳酸表5.170例百草枯中毒患者一般狀況表6百草枯中毒后相同時間點(diǎn)動脈乳酸和百草枯濃度相關(guān)性分析參數(shù)統(tǒng)計參數(shù)初始PQ濃度PQ濃度時間積初始動脈乳酸相關(guān)系數(shù)（ρ）

0.414

（N=170）P值<0.001

動脈乳酸時間積相關(guān)系數(shù)（ρ）

0.485（N=170）P值

<0.001

存活組（n=93）

死亡組（n=77）P年齡(years)30.00(23.00,45.50)29.00(24.00,46.50)

0.518服毒時間(h)

5.00(4.00,8.00)

6.00(4.00,8.75)

0.117初始動脈乳酸(mmol/L)

2.00(1.00,2.50)

5.00(2.00,10.00)＜0.000動脈乳酸時間乘積(mmol/L.h)10.00(5.00,17.50)26.10(15.00,53.55)＜0.000初始PQ濃度(mg/L)

5.00(3.00,7.00)

10.0(6.00,15.00)＜0.000PQ濃度時間積(mg/L.h)26.50(13.50,47.50)59.00(35.50,104.50)＜0.00020

閾值敏感性%特異性%AUC(95%CI)最佳約登指數(shù)初始動脈乳酸(mmol/L)4.2082.80(73.57,89.83)63.64(51.89,74.30)0.774(0.703,0.834)0.464動脈乳酸時間積(mmol/L.h)11.9564.52(53.91,74.17)84.42(74.36,91.68)0.782(0.712,0.841)0.490初始PQ濃度(mmol/L)9.3586.02(77.28,92.34)59.74(47.94,70.77)0.765(0.694,0.826)0.462PQ濃度時間積(mg/L.h)22.7044.01(32.79,53.69)92.21(83.81,97.09)0.768(0.697,0.829)0.362中毒時間（h）6.5066.67(56.31,75.96)48.05(36.52,59.74)0.568(0.490,0.644)0.145表7

乳酸、乳酸時間積、百草枯濃度、百草枯時間積和中毒時間的ROC曲線分析表8

百草枯中毒后初始參數(shù)的多因素logistic回歸分析參數(shù)回歸系數(shù)OR95%CIP中毒時間-0.1490.8690.774，0.978

0.002初始動脈乳酸-0.1510.8380.755，0.930<0.001初始PQ濃度-0.1820.8560.794，0.923<0.001預(yù)后評估-乳酸

21劉曉偉。動脈血乳酸對急性百草枯中毒患者預(yù)后的預(yù)測價值.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013,12(11),1219-1222

閾值敏感性%特異性%

AUC(95%CI)

最佳約登指數(shù)初始動脈乳酸

2.5785.2%79.6%0.7990.648初始動脈乳酸3.6587.6%82.5%0.8820.701蔣臻.血清乳酸評估急性百草枯中毒患者預(yù)后的意義。中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（9）,519-522

閾值敏感性%特異性%

AUC(95%CI)

陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值初始動脈乳酸3.3574.07%90.80%0.8850.8820.790陳敏。早期動脈血乳酸值與6h乳酸清除率對急性百草枯中毒預(yù)后影響分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014,23(11),1204-1207

閾值敏感性%特異性%

AUC(95%CI)

最佳約登指數(shù)初始動脈乳酸

5.0598.5%100%0.990.985lac對預(yù)后的價值

22圖1

初始動脈乳酸濃度與中毒

時間對數(shù)散點(diǎn)圖預(yù)后評估-乳酸生存概率：生存概率=1/1+

e-Logit（P）

回歸模型：

Logit（P）

=3.066-0.139×中毒時間?0.177×初始動脈乳酸濃度以動脈乳酸判斷預(yù)后，需要考慮中毒時間因素ARDS247天以磨玻璃樣改變面積來判斷預(yù)后，20%&40%。25265天以磨玻璃樣改變面積來判斷預(yù)后，10%&20%。

27預(yù)后評估-HRCT表9不同預(yù)后兩組百草枯中毒患者血漿百草枯濃度與GGOs相對面積的比較（x?±s）組別例數(shù)（例）血漿百草枯濃度（mg/L）

GGOs相對面積1-3d4-6d7-10d生存組923.51±0.342.5±0.4%2.8±0.5%3.0±0.6%死亡組457.06±0.6732.0±5.0%45.5±5.7%68.0±4.8%檢驗(yàn)值(t)

5.2807.86012.4223.95P值

<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001圖8不同預(yù)后兩組百草枯中毒患者GGOs相對面積的比較（*P<0.0001）

診斷指標(biāo)AUC閾值敏感度(%)特異度(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)1-3天GGO相對面積0.959>5.5%72.9788.0677.1485.514-6天GGO相對面積0.979>12%85.1996.1588.4694.947-10天GGO相對面積1.000>35%100100100100血漿百草枯濃度(mg/L)0.785>6.288.6456.0441.4985.2928表10血漿百草枯濃度與GGOs相對面積對百草枯中毒患者預(yù)后判斷的價值圖9不同診斷指標(biāo)判斷預(yù)后的ROC曲線預(yù)后評估-HRCT淋巴引流1988KitazawaK,KobayashiT,ShibamotoT,HiraiK.Effectsofmethylprednisoloneonacutelungparaquattoxicityinsheep.AmRevRespirDis.1988;137(1):173-180.

直接測定血管外肺水指數(shù)（EVLWi

）EVLWi能直觀反應(yīng)肺水腫的存在和嚴(yán)重程度。EVLWi作為血流動力學(xué)監(jiān)測的一個重要指標(biāo)已經(jīng)用來診斷ARDS和評估ARDS的預(yù)后。研究證實(shí)，在臨床確診ARDS之前EVLWi即發(fā)生有意義的變化。Martin等證實(shí)EVLWi是重度膿毒癥患者發(fā)生亞臨床ARDS的標(biāo)志物L(fēng)eTourneau等發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展為ARDS患者在ICU第1天測定的EVLWi可以升高，早于歐美聯(lián)席會議ARDS標(biāo)準(zhǔn)之前2.6天1.JozwiakM,SilvaS,PersichiniR,etal.Extravascularlungwaterisanindependentprognosticfactorinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2013;41:472-480

2.PhillipsCR,MoultonB.Lungwater-thepoolofevidencedeepens.CritCareMed2013;41:673-6743.KushimotoS,TairaY,KitazawaY,etal.Theclinicalusefulnessofextravascularlungwaterandpulmonaryvascularpermeabilityindextodiagnoseandcharacterizepulmonaryedema:aprospectivemulticenterstudyonthequantitativedifferentialdiagnosticdefinitionforacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome.CritCare2012;16:R2324.MartinGS,EatonS,MealerM,etal.Extravascularlungwaterinpatientswithseveresepsis:aprospectivecohortstudy.CritCare2005;9:R74-82動物模型實(shí)驗(yàn)組染毒后2.5h開始EVLWI、PVPI均逐漸上升，染毒4.5h時與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[EVLWI(mL/kg)：19.2±2.8比12.5±1.2，t=-76.283，P=0.000；PVPI：5.9±1.3比3.1±0.4，f=-31.879．P=0.000]。甲強(qiáng)龍可以降低肺水，并隨劑量增加而明顯，1次劑量后24小時肺水再次增加。

34表11：49例百草枯中毒患者一