醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)

醫(yī)

院

感

染

管

理

工

作

手

冊(cè)

年度：年

編制：護(hù)理部

填寫(xiě)說(shuō)明

1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容要

求及時(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。

2、本手冊(cè)應(yīng)由科室護(hù)士長(zhǎng)指定人員妥善保管。

3、醫(yī)院感染管理科將定期對(duì)科室感染管理工作質(zhì)量進(jìn)行督查，

督查結(jié)果列入考核。

4、對(duì)于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室應(yīng)在月質(zhì)量控

制考核小結(jié)上有記錄和評(píng)估分析，提出整改措施并落實(shí)。

5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。

6、培訓(xùn)考核筆試必須保留試卷。

7、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊

冊(cè)，由院感辦集中保管。

目錄

醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程...........................................-1-

科室醫(yī)院感染管理小組名單及職賁......................................-2-

科室感染管理小組職...............................................-2-

臨床監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)...................................................-2-

臨床監(jiān)控護(hù)士職責(zé)...................................................-3-

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)....................................-3-

醫(yī)院感染管理制度...................................................-4-

第一節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度..................................-4-

第二節(jié)醫(yī)院感染會(huì)議制度......................................-4-

第三節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度......................................-4-

第四節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度............................-6-

第五節(jié)消毒藥械管理制度......................................-6-

第六節(jié)一次性無(wú)菌醫(yī)療物品管理制度............................-7-

第七節(jié)抗菌藥物管理制度......................................-7-

第八節(jié)消毒滅菌與隔離制度....................................-8-

第九節(jié)手衛(wèi)生制度............................................-9-

第十節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度..................................-10-

第十一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度..................................-H-

第十二節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度..........................-12-

第十三節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度..........................-13-

第十四節(jié)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生管理制度................................-13-

一、醫(yī)療場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度..........................................-13-

二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生保潔制度..........................................-14-

三、醫(yī)院污水處理制度..............................................-14.

四、醫(yī)療廢物管理制度..............................................-14-

醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護(hù)措施...........................-15-

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度..............................................-15-

二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施........................................-15-

三、意外暴露后的處理..........................................-16-

醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置.......................................-17-

一、處置、報(bào)告流程............................................-17-

二、處置預(yù)案..................................................-18-

醫(yī)院感染報(bào)告流程..................................................-19.

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程..........................................-19-

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、頻率、正常值...................-24-

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制........................................■27-

一、手術(shù)部位感染預(yù)防與捽制（SSD...............................-27-

二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）................................-27-

三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CR-UTI）.............................-28-

臨床無(wú)菌物品使用規(guī)范..............................................-30-

內(nèi)鏡清洗消毒操作流程..............................................-32-

湖北省消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（10分）.........-33-

湖北省檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（10分）..............-36-

湖北省手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（10分）..............-38-

湖北省內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（10分）......-41-

手衛(wèi)生操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（洗手）...................................-44-

科室院感管理年度計(jì)劃.............................................-45-

科室感染管理質(zhì)控自杳記錄.........................................-46-

手衛(wèi)生落實(shí)情況自查表.............................................-47-

院感環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查記錄.............................................-48-

科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄.................................................-49-

科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄.................................................-50-

科內(nèi)考核成績(jī)登記.................................................-52-

實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新上崗人員考核成績(jī)登記...............................-52-

科室感染病例登記一覽表...........................................-53-

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)登記一覽表.........................................-54-

院感監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)及改進(jìn)追蹤情況記錄...................................-55-

職業(yè)暴露登記表...................................................-56-

多重耐藥管理.....................................................-57-

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.......................................-57-

常見(jiàn)多重耐藥菌感染的隔離措施.....................................-58-

醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)登記表.............................................-59-

院感會(huì)議記錄.....................................................-60-

科室院感管理年度總結(jié).............................................-61-

醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程

醫(yī)院感染委員會(huì)

決策、組織、協(xié)調(diào)

醫(yī)院感染管理科

計(jì)劃-監(jiān)督-監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-指導(dǎo)-檢查

▼

重

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消毒

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理

訓(xùn)

設(shè)

A

科室醫(yī)院感染管理小組名單及職責(zé)

組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：

監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：

科室感染管理小組職責(zé)

科室感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成。在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下

開(kāi)展工作。其主要職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組

織實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)

現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極辦助調(diào)查。

3、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

4、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

5、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好

職業(yè)暴露后的處置工作。

6、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

7、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

8、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做

好登記。

9、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。

10、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，科室控感小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組

織落實(shí)。

臨床監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

I、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和醫(yī)院感染監(jiān)

控知識(shí)，接受本科室人員的技術(shù)咨詢。

2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院

感染提出建議。

4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知

科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物，提高標(biāo)本送檢率。

-2-

臨床監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促木病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消

毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)牛.的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。

2、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及

時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。

4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離、個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等工作。

5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。

6.對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科

控制要延，枳極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染管理科：

發(fā)現(xiàn)有感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)杳，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)

按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、枳極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的

培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷和血液污染。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類(lèi)收集制度，減少污染及損傷。

-3-

醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度

1.在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感奧管理的日常工作。

2.制訂醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

4.定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消彘藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。

5.調(diào)杳、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，并按要求上報(bào)。

6.協(xié)助各科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。

7.對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，及時(shí)上報(bào)醫(yī)

院感染管理委員會(huì)。

8.定期匯總醫(yī)院各臨床標(biāo)本細(xì)菌涪養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床反饋，為臨床醫(yī)師合理選用抗

菌藥物提供參考。

9.組織醫(yī)院職工醫(yī)院感染預(yù)防與冷制知識(shí)的教育培訓(xùn)工作。

10.開(kāi)展醫(yī)院感染課題的研究。

11.監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械的購(gòu)置，查驗(yàn)相關(guān)證件，并定期監(jiān)測(cè)消毒效

果和用后的無(wú)害化處理。

12.每月組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。

13.每月對(duì)臨床科室醫(yī)院感染控制措施進(jìn)行質(zhì)控考評(píng)，將考評(píng)結(jié)果上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二節(jié)醫(yī)院感染會(huì)議制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)實(shí)行例會(huì)制度，一般每季度召開(kāi)一次。遇有特殊情況，隨時(shí)召集會(huì)議。

2.由醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員主持會(huì)議，與會(huì)議議題相關(guān)的委員必須參加，其他委員因故

不能到會(huì)的需向醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任請(qǐng)假，不得無(wú)故缺席。

3.傳達(dá)上級(jí)關(guān)于醫(yī)院感染管理方面的文件，擬定有關(guān)感染管理方面的方案、措施。

4.評(píng)議本院控制醫(yī)院感染方面的監(jiān)控資料，包括病歷調(diào)查、抗生素調(diào)查、漏報(bào)調(diào)查、環(huán)境監(jiān)測(cè)、

細(xì)菌培養(yǎng)以及感染暴發(fā)流行調(diào)查報(bào)告等，并對(duì)監(jiān)測(cè)方法和措施進(jìn)行研討，提出改進(jìn)建議。

5.總結(jié)上季度工作，部署本季度工作重點(diǎn)。

6.研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，針對(duì)其感染因素制定控制措施。

7.醫(yī)院感染監(jiān)控員會(huì)議每季度召開(kāi)一次，由醫(yī)院感染控制辦公室主任主持，各科室監(jiān)控員參加，

必要時(shí)科主任或護(hù)士長(zhǎng)參加。

8.每周一上午召開(kāi)醫(yī)院感染控制辦公室例會(huì)，安排本周工作羽點(diǎn)，總結(jié)上周工作。

9.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)召開(kāi)相關(guān)科室的辦調(diào)會(huì)議，由醫(yī)務(wù)科主任或分管副院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染控制辦

公室和有關(guān)科室參加。

第三節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

為有效控制醫(yī)院感染，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，醫(yī)院各類(lèi)人員均應(yīng)接

受醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，作為在職教行的重要組成部分。醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)承擔(dān)

全院各級(jí)管理、醫(yī)務(wù)、后勤人員進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

一、培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求

1.醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員參加全國(guó)、省市級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15

學(xué)時(shí)。

2.醫(yī)院感染控制辦公室與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科、總務(wù)科等相關(guān)部門(mén)一同組織全院各級(jí)人員

進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)并考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每年

不少于6學(xué)時(shí)。

3.各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

4.新上崗人員，包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

二、培訓(xùn)人員及內(nèi)容

（一）新職工崗前培訓(xùn)

每年對(duì)新分配來(lái)的醫(yī)務(wù)人員由人事科統(tǒng)一進(jìn)行上崗前培訓(xùn)I,醫(yī)院感染控制辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)院

感染知識(shí)的培訓(xùn)、考核工作。培訓(xùn)內(nèi)容為：醫(yī)院感染概念和相關(guān)知識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防、監(jiān)

控、職業(yè)暴露防護(hù)等措施。

（二）全院各類(lèi)人員的培訓(xùn)

進(jìn)行針對(duì)性的舉辦各種相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容如下：

1.醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容

（1）衛(wèi)生部等上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)卜發(fā)的各種新文件和會(huì)議精神，上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)制定的各種

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及實(shí)施細(xì)則。

（2）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。

（3）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

（4）細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗菌藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)。

（5）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（6）無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離常識(shí)、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

<7）本專(zhuān)科常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

2.護(hù)上培訓(xùn)內(nèi)容

（I）醫(yī)院感染的概念。

（2）消毒、滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中內(nèi)應(yīng)用，消毒、滅菌藥械的合

理使用與濃度監(jiān)測(cè)。

（3）重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理。

（4）醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)。

（5）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（6）一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

（7）抗感染藥物的合理應(yīng)用與毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

（8）本專(zhuān)?科常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

3.醫(yī)技人員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的相關(guān)內(nèi)容。

（2）本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制。

（3）消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測(cè).

（4）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（5）檢驗(yàn)科微生物人員：臨床微生物學(xué)與醫(yī)院感染管理知識(shí)。

（6）藥學(xué)部人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用，作用機(jī)制與毒副反應(yīng)。

4.行政管理人員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）醫(yī)院感染管理工作及其理論的講展，本院、本管格領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知

識(shí)管理方法。

（2）醫(yī)院感染管理工作的主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的有

關(guān)培訓(xùn)。

5.后勤人員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識(shí)，消毒劑的選用，洗手知識(shí)。

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（2）醫(yī)院各類(lèi)物體表面的消毒和醫(yī)療廢物分類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與處理。

（3）污水站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。

（4）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。

（5）太平間工作人員：《醫(yī)院消彘技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。

（6）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有美餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐

飲人員個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)規(guī)定。

（7）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒

的規(guī)定。

6.保潔員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）清潔、消毒、隔離基本知識(shí)。

（2）相關(guān)消毒藥械的正確使用。

（3）清潔程序及清潔方法。

（4）生活垃圾、醫(yī)療垃圾的分類(lèi)、分裝、運(yùn)送、登記。

7.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)員培訓(xùn)內(nèi)容

每年至少組織醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面的知識(shí)培訓(xùn)1?2次，結(jié)合醫(yī)院感染工作中存在的問(wèn)題及醫(yī)

院感染的新動(dòng)向等進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論和傳達(dá)。

第四節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

1.建立健全各科室醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求落實(shí)到位。

2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進(jìn)行一次院感工作質(zhì)量自直和各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題及時(shí)糾正，并有記錄。

3.根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)

容包括：科室消毒隔離制度的落實(shí)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)

測(cè)上報(bào)、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物的正確處置等。

4.佚院感染控制辦公室按醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行檢杳及評(píng)估，并將考核結(jié)果報(bào)告財(cái)務(wù)

科，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實(shí)施獎(jiǎng)懲，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

5.對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)如：手術(shù)室、產(chǎn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)療廢物暫存地等單獨(dú)立項(xiàng)檢查。

6.考評(píng)方法以現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看文字及料、記錄，檢查病歷為主。

7.每季度將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，以及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門(mén)，對(duì)檢

查存在問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，以書(shū)面或現(xiàn)場(chǎng)的形式反饋科空。科空根據(jù)本科情況提

出整改措施，醫(yī)院感染管理辦公室定期I可訪，了解整改情況，督促落實(shí)。

8.醫(yī)院感染控制辦公室參與對(duì)臨床科室進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

9.醫(yī)院感染控制辦公室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員

會(huì),分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn),反饋科室,指導(dǎo)改進(jìn),并通過(guò)《醫(yī)院感染控制工作簡(jiǎn)報(bào)》向全院醫(yī)

務(wù)人員反饋。

第五節(jié)消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2.醫(yī)院感染控制辦公室按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅窗藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具

體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢杳和指導(dǎo)。

3.醫(yī)院感染控制辦公室負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院

感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

4.采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按照

國(guó)家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。

5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

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6.醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效期、操作人

員姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制。

7.使用消毒、滅菌設(shè)備科室的操作員及主管人員應(yīng)掌握設(shè)備的用途、操作方法、技術(shù)指標(biāo)和安

全要求。定期記錄設(shè)備運(yùn)行狀況，保證設(shè)備使用完好率100%。

8.藥學(xué)部負(fù)貢購(gòu)入規(guī)格性的消毒制劑（如碘劑、乙醇、戊二醛），每次下發(fā)科室使用前應(yīng)核準(zhǔn)消

毒制劑的濃度及有效期。

9.使用部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)確掌握消莓滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)：掌握消毒滅菌藥劑的使用

濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果等因素；現(xiàn)配現(xiàn)用的含氯消毒制劑配制后應(yīng)

監(jiān)測(cè)濃度，合格后才可使用。

10.使用科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)消毒藥械的管理和使用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院感染控制辦公室、

設(shè)備科和藥學(xué)部聯(lián)系解決。

第六節(jié)一次性無(wú)菌醫(yī)療物品管理制度

1.醫(yī)院所有一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科集中統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室一律不得自行購(gòu)入。

2.醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生

產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)記》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)

生許可批件，以及取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》：進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具

有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

3.采購(gòu)部門(mén)必須對(duì)所有?次性無(wú)菌醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，核時(shí)定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)、貨款匯

寄帳號(hào)是否與生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒

或滅菌日期、產(chǎn)品標(biāo)志及失效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效

期等中文標(biāo)識(shí)。

4.保管部門(mén)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登定帳冊(cè)，記錄每批次到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品

名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦

人姓名等。

5.一次性物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cn以匕距墻壁5cm以上。按

失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清楚、包裝破損、失效、霉變

的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6.臨床科室在使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)單包裝上的有效期，包裝有無(wú)破損、產(chǎn)

品有無(wú)不潔凈等現(xiàn)象。

7.使用中發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制辦公室、

消毒供應(yīng)室和設(shè)備科，并報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行做退、換貨處理。

8.使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)生

時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果以及一次性用品的生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、

供貨日期，及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)處理。

9.對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立

詳細(xì)的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷

上。

10.一次性無(wú)菌醫(yī)療物品使用后，必須就地進(jìn)行消毒、毀形處理，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定

交醫(yī)療集中處置中心統(tǒng)一焚燒處理，禁止里復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

11.醫(yī)院感染控制辦公室對(duì)醫(yī)院一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、管理和處理實(shí)施監(jiān)督。

第七節(jié)抗菌藥物管理制度

1.醫(yī)院使用的抗菌藥物必須是經(jīng)寸醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論通過(guò)、醫(yī)院招標(biāo)購(gòu)進(jìn)的藥品。

2.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)定期調(diào)查分析醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，針對(duì)

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存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施?？咕幬飳?zhuān)家小組負(fù)貢全院抗感染藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。

3.依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提出抗菌藥物分級(jí)使用審批管理。

（1）一般輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制性抗菌藥物進(jìn)行治療,對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下

合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制性使用或以

上抗菌藥物治療。三代頭飽菌素以上的抗菌藥物、藥品價(jià)格較高、不良反應(yīng)明顯、新上市的

抗菌藥物等，都應(yīng)經(jīng)科主任同意后方能使用。

（2）根據(jù)診斷和患者病情，需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職

務(wù)的醫(yī)師開(kāi)具處方并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥指

征或確鑿依據(jù)，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師簽名。萬(wàn)古霉

素及醫(yī)院規(guī)定加以限制使用的其它抗菌藥物，科室應(yīng)憑處方經(jīng)科主任簽字再使用。

（3）門(mén)、急診抗菌藥物每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3天量。如有明顯的組織器官感染現(xiàn)象，在抗菌藥物

使用前，應(yīng)先采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果報(bào)告后，及時(shí)調(diào)整使用抗菌藥物。

4.加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。

（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30$的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)符預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員。

（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40釉勺抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50馴勺抗菌藥物，應(yīng)參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。

（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)70%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌素的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)

菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

5.對(duì)疑有感染病例，醫(yī)師在使用抗生素之前，必須留標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試

驗(yàn)使用抗生素，標(biāo)本送檢率應(yīng)達(dá)50m

6.對(duì)無(wú)感染征兆的病例，一般不主張預(yù)防使用抗生素，如手術(shù)患者需預(yù)防用藥，應(yīng)嚴(yán)格按照術(shù)

前、術(shù)中預(yù)防用藥的時(shí)間，途徑及劑量用藥，術(shù)后一般不主張應(yīng)用抗生素。

7.對(duì)心臟手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)及骨、關(guān)節(jié)手術(shù)、矯形手術(shù)可以術(shù)前一天開(kāi)始用藥，術(shù)后使用時(shí)間根

據(jù)病情而定。

8.對(duì)所有胃腸道手術(shù)及膽囊手術(shù).可術(shù)前0.51小時(shí)給予抗生素預(yù)防治療。

9.對(duì)嚴(yán)重感染、混合感染、難治性感染、二重感染及需要長(zhǎng)期用藥又易產(chǎn)生耐藥的病例，可聯(lián)

合用藥，一般以兩聯(lián)為宜，但要合理掌握療程。

10.細(xì)菌感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常，主要癥狀消失后，及時(shí)停用抗生素，但嚴(yán)重感

染如敗血癥、骨髓炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性梗阻性膽囊炎、傷寒、慢性腎盂腎炎、彌漫性

腹膜炎、結(jié)核等可視情況而定c

11.檢驗(yàn)科每年向臨床公布醫(yī)院主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，藥劑科定期向臨床醫(yī)師提供抗

感染藥物信息，為合理應(yīng)用抗感染藥物提供依據(jù)。

12.需外用抗生素的科室（眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，避免

濫用。

13.醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)及藥事管理委員會(huì)成員對(duì)全院各科使用抗生素情況

進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)濫用或用藥不合理者，將按醫(yī)院制定的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第八節(jié)消毒滅菌與隔離制度

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和

《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)。

2.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無(wú)菌落官的醫(yī)療用品必須滅菌；接

觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。

3.用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特殊感染患者用過(guò)的醫(yī)

療器械和物品，應(yīng)先消毒，再?gòu)氐浊逑碔二凈，最后進(jìn)行消毒或滅菌處理。所有醫(yī)療器械在檢

修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

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4.根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕的物品首選物理滅菌法；手術(shù)

器械、各種穿刺針、注射器等應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；油劑、粉劑、膏劑等首選干熱滅菌；各

種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等不耐熱物品，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或其他低溫方式滅菌：

消毒內(nèi)鏡選用2%的戊二醛浸泡消毒；滅菌內(nèi)鏡、活檢鉗首選環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子滅

菌：盡量減少或取消浸泡滅菌。

5.化學(xué)消毒和滅菌可以根據(jù)不同的情況分別選擇滅菌劑和高效、中效、低效消毒劑。使用時(shí)必

須了解消毒劑的性能、作用以及使用方法、作用時(shí)間及影響消毒和滅菌的因素。現(xiàn)配現(xiàn)用的

含氯制劑配制時(shí)應(yīng)注意有效濃度，并用濃度試紙進(jìn)行檢測(cè)。

6.采用浸泡方法消毒醫(yī)療用品時(shí).應(yīng)在容器外明顯處標(biāo)明消毒劑名稱(chēng)、濃度、有效時(shí)間等。

7.更換消毒、滅菌劑時(shí)，用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進(jìn)行消毒、滅菌處理。

8.自然揮發(fā)的甲醛熏箱不能用于物品的消毒和滅菌，也不可以用于無(wú)菌物品的保存。甲醛不宜

用于空氣消毒。

9.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，

用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)為滅菌水。

10.物體表面、地面應(yīng)保持清潔，濕式清掃。被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)

行消毒處理。拖把應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)記明顯，分開(kāi)清洗，懸掛瞭干。

11.環(huán)境保持整潔，空氣清新，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，凈化空氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣

消毒。當(dāng)遇有呼吸道傳染病患者或呼吸道傳染病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效的措施，保持良好的

空氣流通。

12.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，按要求著裝，認(rèn)真進(jìn)行手的清洗或消毒。

13.患者出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。特殊感染患者除嚴(yán)格隔離外，其用過(guò)的器

械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料等物品應(yīng)燒毀。

14.患者衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況及時(shí)更換，臟被服不能在病

室及走廊清點(diǎn)。

15.嚴(yán)格按《傳染病防治法》的規(guī)定執(zhí)行，傳染病患者應(yīng)專(zhuān)科收治，感染患者與非感染患者分開(kāi)

安置，同類(lèi)感染患者相對(duì)集中，特殊感染患者單獨(dú)安置。

16.傳染病患者入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，患者轉(zhuǎn)出后的病房及床單位及時(shí)做

好終末消毒處理。

17.傳染病患者的各類(lèi)污染物品和排泄物按有關(guān)規(guī)定處理，其廢棄物按感染性廢物處理。

18.有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)采取嚴(yán)格隔離措施，器械、被服及病室都要按常

規(guī)嚴(yán)格消毒處理，敷料應(yīng)焚燒后深埋。

19.手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、母嬰室、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)室等醫(yī)院感染重點(diǎn)

監(jiān)測(cè)部門(mén)及科室按各科特點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格消毒、隔離管理。

20.規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，針頭、刀片等利器使用后應(yīng)放入利器

盒內(nèi)。

第九節(jié)手衛(wèi)生制度

1.全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)置流動(dòng)水洗手，重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水

龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器應(yīng)清潔、干燥，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二

次污染，應(yīng)配備合格的快速手消毒劑。

2.醫(yī)務(wù)人員禁留長(zhǎng)指甲，上班時(shí)間禁止佩戴假指甲、戒指。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手法進(jìn)行洗手

或衛(wèi)生手消毒，認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。

3.醫(yī)務(wù)人員遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用快速手消毒劑指征。

4.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

（1）接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

-9-

（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。

5.手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清潔指甲用品及

手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，

清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒o

6.手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用?次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每

周清潔與消毒。

7.配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝干手巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

8.外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：

（1）先洗手，后進(jìn)行手消毒。

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

9.嚴(yán)格按照外科手消毒流程進(jìn)行外科手消毒，在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于

肘部，使水由手部流向肘部。

10.每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及

時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。

11.手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)WlOcfu/cm/：外科手消毒，

監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/c/。

第十節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

1.定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。無(wú)菌器械滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)

入臨床科室使用。

2.每月對(duì)無(wú)菌器械保存液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，無(wú)菌器械保存液不得檢出任何微生物：每季度對(duì)使用中的

化學(xué)消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量應(yīng)V100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。

3.壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)

（1）每鍋滅菌應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)紀(jì)錄壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品等項(xiàng)目，以及操作者、

檢瓷者的簽名。

（2）每個(gè)滅菌包應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，

高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的塞位。通過(guò)觀察顏色的變化，

判斷是否達(dá)到滅菌條件。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物

置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。

（3）預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)始滅菌前進(jìn)行B-D測(cè)試，B-D測(cè)試合格后滅菌器

方可使用；BT）測(cè)試失敗，應(yīng)及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測(cè)合格后滅菌器方可使用。對(duì)于新安

裝和大修后的設(shè)備，B-D試驗(yàn)合格后滅菌器方可使用。

（4）每周進(jìn)行1次生物監(jiān)測(cè)，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前和維修后

應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)3次，合格后滅菌器方可使用。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行

生物監(jiān)測(cè)。

（5）緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加用5類(lèi)化學(xué)指示物。5類(lèi)化學(xué)指示物合格

可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。

（6）所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必如是經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)并有衛(wèi)生許

可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡和生物指示劑不得超過(guò)產(chǎn)品規(guī)定的有效期。

4.干熱滅菌監(jiān)測(cè)

（1）每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法為將多點(diǎn)溫度檢測(cè)儀的多個(gè)探頭分別放于滅菌器各

層內(nèi)、中、外各點(diǎn)，關(guān)好柜門(mén)，引出導(dǎo)線，由記錄儀中觀察溫度上升與持續(xù)時(shí)間。溫度在設(shè)

定時(shí)間內(nèi)均達(dá)到預(yù)置溫度，則物理監(jiān)測(cè)合格。

（2）每一滅菌包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，每一滅菌包內(nèi)應(yīng)使用包內(nèi)化學(xué)指示物，并置于最難

滅菌的部位。對(duì)于未打包的物品，應(yīng)使用一個(gè)或者多個(gè)包內(nèi)化學(xué)指示物，放在待滅菌物品附

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近進(jìn)行監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)一個(gè)滅菌周期后取出，據(jù)其顏色的改變判斷是否達(dá)到滅菌要求。

（3）每周進(jìn)行1次生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格方可放行。

（4）滅菌器新安裝、移位和大修后，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)（也復(fù)

3次），監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。

5.環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測(cè)

（1）每次滅菌應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合

滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求。

（2）每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示膠帶，作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置

放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其顏色變化，判定其是否達(dá)到滅菌合格要求。

（3）每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格方可放行。

6.過(guò)氧化氫等離子滅菌監(jiān)測(cè)

（1）每次滅菌應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過(guò)氧化氫的

濃度、電源輸入和滅菌時(shí)間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求。

（2）每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示膠帶，作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置

放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其顏色變化，判定其是否達(dá)到滅菌合格要求。

（3）應(yīng)每天至少進(jìn)行1次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。

7.紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)

（1）每半年對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，新燈管應(yīng)290uw/cm；舊燈管應(yīng)270u需/cm\W70uw/

cm?的紫外線燈管不得使用。

（2）室內(nèi)紫外線消毒每立方米*L5W,照射時(shí)間A30min。

（3）每次紫外線消毒后?，應(yīng)對(duì)燈管使用時(shí)間，累計(jì)照射時(shí)間和使月者簽名進(jìn)行登記，紫外線燈

管累計(jì)使用時(shí)間不得超過(guò)1000小時(shí)。

8.各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)

（1）各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如門(mén)鐐、腸鏡、喉鏡、支氣管鏡等）及其它消毒物品，應(yīng)每季度進(jìn)行

生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果W20cfu/件，不得檢出致病菌。

（2）各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹控鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗每月進(jìn)行

生物監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

9.醫(yī)療用品、器械監(jiān)測(cè)

每月對(duì)無(wú)菌物品、常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測(cè)，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢

出任何微生物：接觸粘膜的器械、物品應(yīng)V20cfu/g或100cm2：接觸皮膚的器械、物品應(yīng)V

200cfu/g或100cm"

10.透析液監(jiān)測(cè)

透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出

200cfu/ml：透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析港的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不

能超過(guò)200cfu/ml；透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，內(nèi)毒素不能超過(guò)2eu/ml；自行配

置的透析液應(yīng)定期進(jìn)行溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定：透析用水的化學(xué)污染物情況至

少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

11.醫(yī)院感染控制辦公室將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到被檢科室，對(duì)不合格的項(xiàng)目查找原因，積極改

講。

12.醫(yī)院感染控制辦公室每季度對(duì)消毒、滅菌監(jiān)測(cè)情況做季度分析?，并將檢測(cè)結(jié)果向護(hù)理部及醫(yī)

務(wù)科報(bào)告。

第十一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

1.對(duì)全院各科室的消毒隔離進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

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2.按《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》提供的實(shí)驗(yàn)方法和標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)全院各科室進(jìn)

行空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的隹測(cè)。

3.每月對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、ICL\產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室等近點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行空氣、物

體表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。各科的治療室、換藥室每季度進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員

手的監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4.所有監(jiān)測(cè)結(jié)果都應(yīng)符合衛(wèi)生部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有原始資料及紀(jì)錄。

5.對(duì)不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，科室應(yīng)及時(shí)查找原因，改進(jìn)措施，繼續(xù)監(jiān)測(cè)至合格。

6.通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，協(xié)助各科室制定消毒隔離措施，定期下科室對(duì)消毒隔離制度進(jìn)行檢查、落實(shí)。

第十二節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

?、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株流行時(shí)，醫(yī)院感染控制辦公室及時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物室必須

密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，

減少使用可促使特殊病原體提選擇性生長(zhǎng)的藥物，同時(shí)組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)有。

二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

1.加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古蠹素場(chǎng)球菌(VRE).產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰

胺醐和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患

者和定置患者。

2.加強(qiáng)微生物對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥性的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)

臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

3.當(dāng)發(fā)生多蟲(chóng)耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

三、采取措施有效預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播

1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。

2.對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可將同類(lèi)多重耐藥菌感

染患者或定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深

靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同?房間。

3.醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中.有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛

而、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、類(lèi)便時(shí)，應(yīng)力使用手套，必要時(shí)使用隔離

衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離

衣。

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作過(guò)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、

留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

5.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物

品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭

消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

四、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理

嚴(yán)格按照