兒科學(xué)本科課件 原發(fā)性腎病綜合征

原發(fā)性腎病綜合征

PrimaryNephroticSyndrome

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科牟一坤

2016.5.6

目的要求

1.熟悉PNS的發(fā)病機理，病理生理和主要病理類型。2.掌握臨床表現(xiàn)，主要實驗室檢查和臨床分型。3.掌握主要并發(fā)癥。4.掌握治療

是由于腎小球濾過膜的通透性增高，導(dǎo)致血漿中大量蛋白質(zhì)自尿中丟失而引起的一種臨床綜合征，臨床特征為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫。

小兒腎病有三種：

原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性定義靜電屏障分子屏障（＜4-6萬道爾頓可過,

白蛋白6.9萬）

Keywords:濾過膜filtrationmembrane通透性permeability病因及發(fā)病機制1、細(xì)胞免疫功能紊亂：T細(xì)胞功能異常，如微小病變腎病。2、體液免疫介導(dǎo)：免疫復(fù)合物腎炎，如非微小病變腎病。

導(dǎo)致→靜電屏障、分子屏障破壞病理生理

（一）蛋白尿（Proteinuria):

濾過膜陰離子丟失—高選擇性蛋白尿(5-10萬)。濾過膜分子結(jié)構(gòu)改變—非選擇性蛋白尿(5-100萬)。蛋白尿?qū)δI臟本身的不良影響。

低分子蛋白中分子蛋白(5-15萬道爾頓)：白蛋白6.9萬，轉(zhuǎn)鐵蛋白8.9萬.

高分子蛋白（＞15萬道爾頓）病理生理（二）低蛋白血癥（hypoproteinemia)1、原因：

尿中丟失：包括白蛋白及血漿其他蛋白成分【IgG（分子量15.5萬）、結(jié)合蛋白】。腎小管細(xì)胞回吸收，并降解成小分子物質(zhì)。2、結(jié)果：影響物質(zhì)代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（三）高脂血癥（hyperlipidemia)

原因：肝臟合成脂蛋白，脂蛋白分解代謝障礙危害：心血管病，腎小球硬化病理生理

（四）水腫（edema)

1、低蛋白血癥血容量內(nèi)分泌改變水鈉潴留。（充盈不足學(xué)說underfillingtheory)2、腎臟本身排鈉障礙:水鈉潴留，血容量。（過度充盈學(xué)說overfilledtheory)（五）其他：各種蛋白的丟失及其后果。病理：腎穿活檢光鏡、電鏡、免疫熒光

微小病變系膜增生性腎炎局灶、節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增生性腎炎病理：腎穿活檢光鏡、電鏡、免疫熒光

鏡下改變免疫熒光預(yù)后

微小病變足突融合（一）好系膜增生性腎炎系膜增生IgG,C3

較好局灶、節(jié)段性腎小灶性纖維化、IgM,C3

差球硬化玻璃樣變膜性腎病基膜增厚IgG,C3

尚可膜增生性腎炎系膜增生，IgG,C3

差基膜增厚臨床表現(xiàn)學(xué)齡前發(fā)病多見，男多于女。（一）癥狀與體征1、水腫：緩慢出現(xiàn)，凹陷性；瞼肢漿膜腔、陰部。2、泡沫尿。少尿，血尿。高血壓。3、營養(yǎng)消耗和發(fā)育落后：長期丟失蛋白所致。（二）并發(fā)癥1、感染原因:

常見部位：呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜炎常見病原體：病毒、肺炎鏈球菌、大腸桿菌2、電解質(zhì)紊亂及低血容量

原因：長期戒鹽、利尿劑、嘔吐、腹瀉電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鈣血癥休克：血容量不足+誘因

3、血栓形成

原因：高凝狀態(tài)（低蛋白膠體滲透壓、血濃縮、高血脂、凝血因子變化）部位：腎栓塞、肺栓塞、腦栓塞、下肢等防治：4、急性腎衰竭：腎前性、腎性。5、腎小管功能障礙實驗室檢查尿：蛋白定性+++~++++，定量＞

50mg/(kg.d),Upro/Ucr≥3.0血清蛋白：總蛋白，A（＜30g/L或≤25g/L），IgG血脂：膽固醇（＞

5.7mmol/l），甘油三酯血沉Bun、C3、尿RBC、尿FDP：腎炎型有改變腎活檢及指征：

診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.大量蛋白尿：定性+++~++++，定量≥

50mg/kg.d2.低白蛋白血癥：血清白蛋白<30g/L或≤25g/L

（2009指南：<25）3.高脂血癥：血清膽固醇>5.7mmol/L(220mg/dl)4.不同程度的水腫

1、2為必備條件（二）原發(fā)性腎病綜合征臨床分型：１依臨床表現(xiàn)分型

單純型腎病：4大特征

腎炎型腎?。?大特征+下列4項特征之一或多項血尿：RBC≥10個/HP（2周3次，腎小球源性）高血壓：學(xué)齡期≥

130/90mmHg

學(xué)齡前≥

120/80mmHg

排除激素等所致腎功能不全：排除血容量不足等所致持續(xù)低補體血癥

２依激素反應(yīng)分型

單純型腎病腎炎型腎病年齡2~7歲>7歲性別男性多見,男:女=2:1水腫高度腫輕或重血壓正常持續(xù)

尿蛋白+++,選擇性++~+++,非選擇性尿RBC無或<10個/HP持續(xù)鏡下或肉眼血尿尿FDP正常

Bun正?；蜉p、暫

補體正常降低血漿蛋白降低降低血膽固醇

（二）原發(fā)性腎病綜合征臨床分型：１依臨床表現(xiàn)分型單純型腎?。耗I炎型腎?。?/p>

２依激素反應(yīng)分型：

敏感型，耐藥型，依賴型

（P322頁，2009指南：激素足量4周）（三）鑒別診斷：

繼發(fā)性腎病、鏈球菌后腎炎等

治療原則：腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療（一）一般治療：1、休息：避免過累，無需臥床。2、飲食：低鹽：高血壓、水腫時。勿長期禁鹽。旦白質(zhì)：約2g/kg.dVitD及鈣劑：用大劑量激素時3、防治感染：及時防治對病毒感染敏感，處理方法預(yù)防接種時間4、利尿劑的應(yīng)用：指征：水腫重,尤其伴腹水種類：

HCT、Antisterone、Lasix等低右+Lasix

血漿、白蛋白：必要時才用，弊多利少5、疾病宣教（二）糖皮質(zhì)激素療法：首選藥1、潑尼松中長程療法：國內(nèi)多采用此方案

方法：足量2mg/（kg.d），每天，分次

減量，隔日頓服逐漸減量至停藥，共6月（中程療法）或9月（長程療法）2、潑尼松短程療法：易復(fù)發(fā)。

方法：足量，每天，分次減量，隔日頓服驟停，共8周。

3、療效判斷激素敏感:足量8周,尿蛋白(-)（2009指南：≤4周）激素耐藥:足量8周,尿蛋白仍陽性（2009指南：＞4周）激素依賴:減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā):連續(xù)3天，尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為（+++）或（++++）頻復(fù)發(fā):復(fù)發(fā)≥2次/半年,≥3次/1年4、長期激素治療的副作用

常見副作用影響生長發(fā)育:骨質(zhì)疏松、身材矮小腎上腺危象:突然停藥、快速減量、并發(fā)急性感染時。（三）免疫抑制劑應(yīng)用指征：難治性腎病或激素毒副作用者。1、環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX):

劑量、療程或累計量副作用：出血性膀胱炎、血象、脫發(fā)、性

腺抑制、誘發(fā)腫瘤。2、其他：環(huán)孢素A、霉酚酸酯、他克莫司、

苯丁酸氮芥、雷公藤多甙

（四）沖擊療法：

1、甲基潑尼松龍沖擊療法：難治性腎病。

2、環(huán)磷酰胺沖擊療法：注意水化（五）其他：

抗凝療法（肝素、雙嘧達(dá)莫）;促纖溶（尿激酶）;免疫調(diào)節(jié)（左旋咪唑）;降蛋白尿（卡托普利、依那普利）;中藥預(yù)后取決于病理類型、有無嚴(yán)重并發(fā)癥。Case患兒，男，3歲，反復(fù)浮腫1月尿常規(guī)：蛋白+++，紅細(xì)胞50個/HP(0~5)；血生化：總蛋白40ｇ／Ｌ(60～80)

白蛋白15ｇ／Ｌ(36～50)

膽固醇8.9mmol/l（2.8～5.7）