醫(yī)學(xué)教材 CRRT基礎(chǔ)知識(shí)

CRRT基本原理與應(yīng)用主要內(nèi)容：1、CRRT定義2、CRRT基本原理3、CRRT基本模式4、一些案例分享最初目的：提高重癥急性腎功能衰竭的療效，與呼吸機(jī)、腸道外營(yíng)養(yǎng)組成ICU三大支柱。CRRT:連續(xù)性腎臟替代療法，又名(CBP)定義：是指連續(xù)緩慢地清除體內(nèi)的水分及毒素，以替代腎臟功能而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)CRRT機(jī)武林八大門派，其中以金寶Prismaflex、菲森multifiltrate、貝朗Diapact、百特Aquairus、旭化成ACH—10多行走于江湖。少林華山峨嵋武當(dāng)崆峒12腎臟疾病：ARF、CRF、腎性水腫、AKI(伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、高分解代謝、嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿紊亂。）非腎臟疾?。悍嗡[、ARDS、MODS、Sepsis/SpesisShock、SAP、肝功衰竭、高脂血癥、擠壓綜合征、各種藥物/毒物中毒。CRRT的臨床應(yīng)用CRRT好處：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、及時(shí)清除代謝產(chǎn)物、不斷清除炎性介質(zhì)、糾正內(nèi)環(huán)境、水電解質(zhì)、酸堿紊亂，

予營(yíng)養(yǎng)支持CRRT主要原理水清除機(jī)制：超濾溶質(zhì)清除機(jī)制彌散對(duì)流吸附彌散（diffusion）驅(qū)動(dòng)力：半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度溶質(zhì)的移動(dòng)（自由擴(kuò)散）

從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止應(yīng)用于透析（dialysis）濃度梯度變化彌散：清除的是分子量<300D對(duì)流（convection）應(yīng)用于血液濾過(guò)清除物質(zhì)：化學(xué)藥物、萬(wàn)古霉素、多肽、膽紅素、維生素B12、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等中大分子。對(duì)流：清除的是分子量300D——5000D驅(qū)動(dòng)力：跨膜壓（TMP）—半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)

隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中CRRT主要模式1.CVVH—連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)2.CVVHD—連續(xù)性靜脈靜脈血液透析3.CVVHDF—連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)5.TPE—血漿置換4.SCUF—連續(xù)緩慢超濾6.HP—血液灌流heparinAVDUFSBLDheaterlow-flux①利用對(duì)流清除溶質(zhì)—濾過(guò)溶劑的流動(dòng)對(duì)溶質(zhì)的牽引作用膜孔的大小決定可被清除溶質(zhì)大小膜兩側(cè)壓力梯度前稀釋：在濾器前動(dòng)脈管路加入置換如①后稀釋：在濾器后靜脈管路加入置換如②②CVVH模式原理｝溶質(zhì)清除的影響因素費(fèi)森機(jī)，前或后置換，置換液放在置換稱或透析稱上都可以，但泵管一定要裝對(duì)（置換液泵）如果是前+后，兩個(gè)稱都用上。對(duì)流跨膜壓超濾率溶質(zhì)濃度膜面積、孔徑正相關(guān)正相關(guān)正相關(guān)正相關(guān)CVVH 超濾率超濾率（UFR）:

單位時(shí)間通過(guò)超濾作用清除溶劑的量

單位：ml/kg/hUFR=LpA×TMP=Kuf×TMPLp:濾器膜超濾系數(shù)：A:濾器膜面積；Kuf：濾器超濾系數(shù)：TMP:跨膜壓超濾率影響因素：濾器超濾系數(shù)﹠跨膜壓CVVH 濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）=Quf/QpQuf:超濾速率（單位時(shí)間從流經(jīng)濾器的血漿內(nèi)清除的液體量）Qp血漿流量（單位時(shí)間流經(jīng)濾器的血漿的量）BFRBFR血細(xì)胞BFR×Hct血漿BFR×（1-Hct）血細(xì)胞BFR×Hct血漿BFR×（1-Hct）-UFRUFRQP=BFR×(1-Hct）Quf=UFR×體重注意FF%<30%以防止血液濾器凝血！劑量計(jì)算FF（%）=QUf/QpQuf=UFR×體重Qp=BFR×(1—Hct）UFR=FF×BFR×（1-Hct）UFR—超濾速度ml/min,BFR—血流速度ml/min,前后稀釋對(duì)比后稀釋前稀釋降低血液粘滯度降低濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)置換液使用量較大離子濃度不能代表血漿中真正離子濃度濾過(guò)效率較高濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)高置換液使用量較少離子濃度能代表血漿中真正離子濃度需關(guān)注濾過(guò)分?jǐn)?shù)臨床上也經(jīng)常做“前+后”稀釋，結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，規(guī)避單一形式的缺點(diǎn)。嚴(yán)密關(guān)注置換液流速和超濾量。置換液常見(jiàn)配方一一、商品化置換液：總量4250ml組分標(biāo)示量mmol/L無(wú)水葡萄糖10.6CL118Mg0.8Ca1.6Na113青山利康基礎(chǔ)置換液：4000ml(A液）/袋，各成分量表根據(jù)需要加入10%KCL，并配相應(yīng)的（B液）NaHCO3置換液常見(jiàn)配方二二、南京軍區(qū)總醫(yī)院配方改良Port配方，總量4250成分量(ml）0.9NaCL30005%GS170滅菌注射水82010CaCL26.4MgSO41.6mlNaHCO3250離子標(biāo)示量mmol/LNa1435%GS11.8CL116Ca1.4Mg1.56HCO334.9最終離子濃度CVVH案例分析1：2016.9月28，廣西醫(yī)院17歲男生蛙跳運(yùn)動(dòng)200米，橫紋肌溶解，入院肌酸激酶285620:；肌紅蛋白>3000：給予CVVH模式治療20小時(shí)，29日肌酸激酶降至73845，肌紅蛋白30日下降到505。案例分享2：2016.11.10，深圳市婦幼醫(yī)院，一例敗血癥無(wú)尿患兒，用動(dòng)脈留置針引血，臍靜脈回血。進(jìn)行7小時(shí)CVVH治療。CVVHD模式heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux利用彌散清除溶質(zhì)—透析彌散的基本動(dòng)力是溶質(zhì)的布朗運(yùn)動(dòng)溶質(zhì)從高濃度向低濃度流動(dòng)溶質(zhì)清除的影響因素1、透析膜的面積、孔徑、孔隙率、厚度2、溶質(zhì)分子量3、透析膜兩側(cè)的濃度梯度4、血流量和透析液流量彌散作用的原理溶質(zhì)的清除超濾液血液空心纖維透析器，纖維5000—15000根，直徑200um,厚度5-30um,預(yù)沖量50-150ml。彌散作用的原理逆流血液透析液半透膜空心纖維透析濾器，腔內(nèi)走的是血液，膜外走的是透析液，血液跟透析液的方向是相反的。僅此而已透析液流量1—2.5L/h,透析液流速較血流速緩慢，可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間達(dá)到平衡。CVVHD案例分享1：3歲男孩重癥肺炎、腦炎多臟衰，高鈉血癥（208mmol/L）CVVHD中。努力救治中CVVHD案例分享2：南寧市某醫(yī)院ICU：10月4日收治毒蜂蟄傷的病人，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院已經(jīng)做了兩次灌流，效果不佳，現(xiàn)在多器官損害，以肝功能和腎功能損害為主，橫紋肌溶解。CVVHD模式，AV1000S。

28小時(shí)后，總膽紅素、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶等等指標(biāo)均呈斜線下降，病人從無(wú)尿到有尿，效果杠杠噠?。。?！CVVHDFheparinAVRDUFDBLDhigh-flux溶質(zhì)清除：彌散+對(duì)流2、總的溶質(zhì)清除率要小于兩者之和特點(diǎn)：1、既能清除小分子、又能清除中大分子。3、臨床上也多預(yù)先設(shè)定透析液和置換液的比例，爭(zhēng)取最大的溶質(zhì)清除效率。海口醫(yī)院持續(xù)17小時(shí)CVVHDF

cica治療，患者肌酐從610，降到240，效果顯著。廣東省人民醫(yī)院使用CVVHDF模式治療乳酸過(guò)高，病人情況良好，上機(jī)2小時(shí)后乳酸顯著降低。CVHDF案例分享SCUF模式heparinAVDUFBLDhigh-flux緩慢連續(xù)超濾（SCUF）：是一種特殊的CRRT治療模式，以超濾水分為主，不需要補(bǔ)充置換液及透析液，僅能通過(guò)少量的對(duì)流對(duì)溶質(zhì)進(jìn)行清除的模式。特點(diǎn)：1、對(duì)溶質(zhì)（例如尿毒氮、肌酐及電解質(zhì)）基本無(wú)清除能力。2、血流量通常設(shè)置為50—200ml/min,超濾量為100—300ml/h。3、臨床上用于水負(fù)荷過(guò)重的心功能衰竭、腎病綜合征及肝硬化患者。4、此模式小孩也多用。案例（緩慢單純超濾)模式，安全有效地降低患者的內(nèi)循環(huán)負(fù)荷，當(dāng)天從無(wú)尿到100ml/h尿量再到后來(lái)尿量2000ml/天，治療效果就是如此明顯血漿置換去除血漿，同時(shí)回輸置換液（包括血漿、晶體、膠體）。血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或血漿中致病因子，最后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。分單重和雙重血漿置換單重血漿置換（血漿分離器）有膜式（對(duì)流清除）和離心分離兩種方式適應(yīng)癥各種原因引起的中毒、腎臟疾病、自身免疫性疾病、血液、神經(jīng)、代謝性等200多種疾病。急危重癥相關(guān)疾病，有明確TPE指征：TIP、格林巴利、重癥肌無(wú)力等。清除物質(zhì)的特性：1.大分子物質(zhì)（>15000D），不被濾過(guò)或透析清除的。2.半衰期長(zhǎng)：體外清除>內(nèi)源性清除3.IgG.治療劑量與計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)方案為置換1—1.5個(gè)血漿容量，1個(gè)血漿容量=3000ml血漿。血漿估計(jì)量=0.07x體重（Kg）x(1—Hct）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無(wú)肝炎傳染風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無(wú)凝血因子過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)無(wú)免疫球蛋白無(wú)需ABO血型相配新鮮冷凍血漿（FFP）含凝血因子肝炎、HIV傳染風(fēng)險(xiǎn)免疫球蛋白過(guò)敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO型必須相符合需要解凍置換液：血漿丟失必須應(yīng)用液體補(bǔ)充。一般常用FFP或白蛋白，也有兩者混合，但蛋白不超過(guò)1/3。美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)推薦：隔2—3天一次血漿置換，每次做1—1.5血漿容量，3—5次一周期。血漿置換理想血流量150—200ml/min,2010版SOP規(guī)定單重80—150ml/min.血漿分離器垂直放置，動(dòng)脈端朝下血漿濾出速度≤血流速度的30%。以免增加分離器凝血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)充液：生理鹽水2000ml,膜內(nèi)膜外。雙重血漿置換（DFPP)雙重濾過(guò)血漿置換，對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離，將去除致病因子后的血漿與血液有形成分輸回體內(nèi)，一種選擇性血漿分離療法血漿分離器血漿成分分離器VFWAVf1f2f1:一級(jí)膜，血漿成分與血細(xì)胞分離f2:二級(jí)膜，血漿球或脂蛋白與白蛋白成分分離血液血球血漿白細(xì)胞—紅細(xì)胞—血小板——細(xì)胞凈化分子量小膽固醇LDL(不良膽固醇）HDL(良性膽固醇）分子量大白蛋白膽紅素維生素尿素氮糖電解質(zhì)水血液透析血液濾過(guò)血液吸附法單極血漿置換雙重血漿置換血漿吸附蛋白免疫球蛋白IgMIgAIgGIDLY球蛋白溶質(zhì)清除圖凡是能應(yīng)用雙重血漿置換模式的可以做得了單重血漿置換，僅此而已費(fèi)森血濾機(jī)是用CVVH模式來(lái)做雙重血漿置換雙重參數(shù)設(shè)置血流速度：100—120ml/min,(工程師建議）SOP規(guī)定：80—100ml/min一級(jí)膜分離血漿速度：血流速x20%二級(jí)膜丟棄血漿速度：一級(jí)膜分離速x10%每次治療丟棄血漿500—600ml每次治療外周通路補(bǔ)充血漿500—600ml單重、雙重血漿置換比較1.雙重血漿置換無(wú)絕對(duì)禁忌癥，使用血漿少，減少對(duì)血漿嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，不需要大量血漿2.血漿治療循環(huán)量大，是單重血漿置換治療的三倍治療量3.病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是精準(zhǔn)靶向治療，精確清除免疫復(fù)合物4、病人負(fù)擔(dān)費(fèi)用便宜，比血漿吸附。必須明確，不管單重或雙重，都有血漿丟失，把握補(bǔ)充血漿的時(shí)機(jī)，是體外循環(huán)管路補(bǔ)，還是另辟通路等問(wèn)題，都要考量。南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院:病人腎性紅斑狼瘡，使用費(fèi)森尤斯CRRT做雙重血漿置換治療，清除免疫抗體，血漿使用量小，治療效果明顯。深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科雙重血漿置換治療一重癥胰腺炎患者。案例廣州軍區(qū)總院雙重血漿置換治療格林巴利綜合癥患者案例深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院，血漿置換治療急性脊髓炎一例，

血液灌流血液灌流（HP）定義：將患者血液引出體外經(jīng)血液灌流器，通過(guò)吸附的方法來(lái)清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性毒物，最后將凈化后的血液回輸患者體內(nèi)，達(dá)到血液凈化目的原理：吸附原理替代腎臟清除內(nèi)源性部分中小分子毒素，包括甲狀腺旁素、膽紅素、炎癥因子、白介素，清除外源性中大分子毒素，如有機(jī)磷類農(nóng)藥、百草枯、部分過(guò)量蓄積藥物與其他模式可結(jié)合，形成雜合式血液凈化。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1.急性藥物中毒。（HA230灌流器）2.尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢，難治性高血壓等（HA130灌流器3.銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）4.重癥肝炎，爆發(fā)性肝衰竭所致肝性腦病、高膽紅素素血癥（HA330-‖灌流器）5.膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）6.風(fēng)濕性免疫類疾?。―NA免疫吸附柱）適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥重要臟器的嚴(yán)重性活動(dòng)性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥禁忌者。經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助治療，患者仍處于嚴(yán)重低血壓狀態(tài)。嚴(yán)重貧血，周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重心肺不全，嚴(yán)重全身感染等情況。嚴(yán)重血小板減少（低于30—50x109/L）或伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少。相對(duì)禁忌血液灌流的禁忌癥用物準(zhǔn)備與預(yù)沖用物準(zhǔn)備：1、血路管路2、灌流器3、預(yù)沖鹽水，總量在2000ml—5000ml（我科為3500ml）。共7瓶生理鹽水（其中5瓶含15mg肝素生理鹽水；1瓶含純肝素（100mg）生理鹽水1瓶無(wú)肝素生理鹽水）。灌流器一般都會(huì)標(biāo)明方向，正確連接管路。這里講的，是第二種預(yù)沖方法，即灌流器靜態(tài)肝素化和灌流器預(yù)沖。為什么必須使用普通肝素灌流器靜態(tài)肝素化+1、使用一次性注射器，抽取肝素注射液100mg灌流器靜態(tài)肝素化2、輕拍灌流器后，打開(kāi)灌流器上端保護(hù)螺帽，將打開(kāi)的保護(hù)螺帽放置于無(wú)菌治療巾內(nèi)。打開(kāi)保護(hù)帽回抽2ml氣體推注50-100㎎肝素旋緊保護(hù)帽上下翻轉(zhuǎn)搖勻放治療巾靜置30分鐘8.將灌流器放置于無(wú)菌治療巾內(nèi)，靜置30分鐘，待用。灌流器靜態(tài)肝素化1.血液灌流器的預(yù)沖（1）將動(dòng)脈端管路與生理鹽水相連接。（2）啟動(dòng)血泵100ml/min，將動(dòng)脈端管路充滿生理鹽水。（3）取出靜態(tài)肝素化的灌流器；一端與動(dòng)脈端管路連接，另一端與靜脈端管路連接。（4）啟動(dòng)血泵200～300ml/min，輕拍灌流器，排凈灌流器里氣體，預(yù)沖生理鹽水量2000ml，排出液排放至廢液收集袋中。1.血液灌流器的預(yù)沖

體外循環(huán)體系的建立當(dāng)患者血管通路建立、預(yù)沖后：1、將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）。2、然后開(kāi)啟血泵

（以50—100ml/min為宜）。3、當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器，達(dá)到靜脈壺時(shí)，先關(guān)閉靜脈端藍(lán)色夾子，再關(guān)閉血泵（視生命體征A、V同時(shí)接上）。4、將血路靜脈端與患者靜脈回路連接，開(kāi)啟血泵，緩慢增加血泵速度至200ml。血液灌流器與透析器的預(yù)沖若與其他血液凈化方式結(jié)合進(jìn)行雜合式血液凈化療法，需要以下步驟：2.透析器預(yù)沖（1）血液灌流器預(yù)沖結(jié)束后與透析器連接。（2）啟動(dòng)血泵100ml/min，透析器預(yù)沖同《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010年版）》中血液透析流程，預(yù)沖生理鹽水量1000ml，排出液排放至廢液收集袋中。血液灌流器與透析器的預(yù)沖1、當(dāng)血液灌流與其他血液凈化治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，必須先進(jìn)行血液灌流器的沖洗，再與其他透析器等進(jìn)行連接；2、這種方法由于斷開(kāi)環(huán)節(jié)較多，嚴(yán)禁液體滴灑，注意不要在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；注意事項(xiàng)流程小結(jié)取出浸泡肝素灌流器輕敲灌流器排氣轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器排氣輕拍灌流器排氣連接透析器連接灌流器使用多功能連接管路沖洗方法使用多功能連接管路沖洗方法1.啟動(dòng)血泵200～300ml/min，通過(guò)關(guān)閉不同部位的夾子，完成沖洗。（1）第一步：打開(kāi)圖1-1-9A中①、②夾子，夾閉圖1-1-9A中③、④的夾子，用1000ml生理鹽水沖洗灌流器。使用多功能連接管路沖洗方法

2、第二步：灌流器沖洗結(jié)束，夾閉圖1-1-10A中①、②、④的夾子，打開(kāi)圖1-1-10A中③夾子，用1000ml生理鹽水沖洗透析器。使用多功能連接管路沖洗方法3、第三步：灌流器和透析器分別沖洗完畢后，打開(kāi)圖1-1-11A中①、④夾子，夾閉圖1-1-11A中②、③夾