Todd's麻痹研究進(jìn)展2025

Todd's麻痹研究進(jìn)展202519世紀(jì)中期Todd首次系統(tǒng)闡述癲癇發(fā)作后的短暫肢體麻痹，近200年來Todd's麻痹(Todd'sparalysis,TP)越來越受到人們的關(guān)注。TP是1命名與歷史1827年，法國學(xué)者Bravais首次報(bào)道了1例四肢抽搐后發(fā)生單側(cè)癱瘓的病例，命名為偏癱性癲癇，但當(dāng)時(shí)未引起世人的重視。1849年倫敦生理學(xué)家RobertBentleyTodd描述了1例癲癇發(fā)作后的偏癱病例，在“抽搐疾病的病理和治療”講座中，他闡述了在癲個(gè)肢體抽搐的病例，同側(cè)肢體可發(fā)生半小時(shí)甚至數(shù)天(多小于24h)的癱瘓，但最終會(huì)痊愈，后人因此命名為Todd's麻痹。1869年，格拉斯哥大學(xué)神經(jīng)學(xué)家Robertson報(bào)道了4例單側(cè)抽搐后癱瘓的病例，證實(shí)了Todd's麻痹。1890年，Jackson認(rèn)可后兩位研究者的觀點(diǎn)，認(rèn)為癲癇發(fā)作的病經(jīng)學(xué)家Gowers進(jìn)一步闡述Todd's麻痹，并指出在局部或單側(cè)肢體抽搐諸多學(xué)者開始研究其發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制和臨床特點(diǎn)。到20世紀(jì)末，國外許多研究者擴(kuò)充了Todd's麻痹的概念，其被認(rèn)為可合并出現(xiàn)失語、等提出癲癇發(fā)作后狀態(tài)(postictalstate,PIS)的定義，即“癲癇發(fā)作后短暫的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺陷和(或)精神障礙，腦電圖是PIS運(yùn)動(dòng)障礙的一個(gè)特例，但此觀點(diǎn)仍存在爭議，目前尚未被大眾普遍2流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素國外回顧性研究中發(fā)現(xiàn)癲癇患者中TP的發(fā)生率為0.6%-13.4%,中國尚Gallmetzer等在328例局灶性癲癇發(fā)作患者中TP的發(fā)生率為13.4%;Rolak在229例GTCS患者中發(fā)現(xiàn)TP的患病率為6.1%。有研究表明，驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(convulsivestatusepilepticus,CSE)、格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)評(píng)分高是TP實(shí)在繼發(fā)于老年性卒中的癥狀性癲癇發(fā)作中，TP發(fā)生率會(huì)上升至19.7%。TP的發(fā)生率通常與性別無關(guān)，但與年齡有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道高齡是癲癇患者TP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在共患病上，有文獻(xiàn)顯示在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)108例Rolandic癲癇(RE)患者中12例(11.1%)患有TP,其中10例(83.3%)患有小兒偏頭痛，提示合并偏頭痛的Rolandic癲癇的患兒TP發(fā)生率較和TP的發(fā)生。3臨床表現(xiàn)TP通常以肢體弛緩性癱瘓為特征，主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體和(或)面部肌作后的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀的總稱。TP相關(guān)神經(jīng)功能缺損的一個(gè)重為肢體某一局灶性區(qū)域，也可為整個(gè)肢體偏癱。一項(xiàng)對(duì)14例GTCS后TP患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的TP同時(shí)累及一側(cè)上下肢，21.4%的TP累及面部和一側(cè)上下肢，而只累及一側(cè)上肢或下肢的病例較少，僅占14.2%和7.1%。研究報(bào)道了1例罕見的TP病例，一位老年男性在癲癇發(fā)作后僅出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂和眼球麻痹，但并無任何腦結(jié)構(gòu)的影像改變，癥狀在3周最早認(rèn)為TP持續(xù)時(shí)間不超過24h,Rolak等報(bào)道TP持續(xù)0.5-36h,平解，但認(rèn)知癥狀需在30d后恢復(fù)。同時(shí)，Gallmetzer等發(fā)現(xiàn)相對(duì)于部分性癲癇發(fā)作，GTCS患者TP的持續(xù)時(shí)間更長。由于癲癇發(fā)作的類型和相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)損傷等不同，TP持續(xù)時(shí)間不等，大多持續(xù)約數(shù)分鐘到2d,合并認(rèn)知功能障礙和意識(shí)障礙的癥狀恢復(fù)時(shí)間更長，腦結(jié)構(gòu)損傷(如顱腦手術(shù)、腦卒中等)與癱瘓持續(xù)時(shí)間延長有關(guān)。4發(fā)病機(jī)制TP的病理生理學(xué)改變還未完全闡明，但人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制已經(jīng)提出了許多假設(shè)。19世紀(jì)前期，Binder認(rèn)為TP與腦代元衰竭有關(guān)。1959年，Meyer等研究了人體以及猴子和貓的癲癇發(fā)作后Binder則提出TP與大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)的抑制活性增強(qiáng)有關(guān)。自19世紀(jì)以來，部分TP患者具有結(jié)構(gòu)性腦損傷，尤其是既往腦卒中病史者，其麻痹持續(xù)時(shí)間較長，原因可能是細(xì)胞代謝受損和(或)生化功能改變，引起離子通道改變及突觸傳遞改變。Yang等曾證實(shí)腦卒中會(huì)損傷神經(jīng)元谷氨酸的過度釋放使N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartatereceptor,NMDAR)持續(xù)激活，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，引起一氧化氮合酶(neuronalnitricoxidesynthase,nN氮(nitricoxide,NO)和超氧自由基反強(qiáng)的氧化活性，可致蛋白質(zhì)氧化、脂質(zhì)過氧化Ca2+也可通過誘導(dǎo)花生四烯酸級(jí)聯(lián)反應(yīng)、抑制GABA和耗盡ATP來損傷在臨床前和臨床模型中發(fā)現(xiàn)在癲癇發(fā)作后的1h內(nèi)，腦區(qū)氧分壓下降，血流量下降，推測其作用機(jī)制為花生四烯酸在體內(nèi)經(jīng)COX-2代謝，促進(jìn)PGE2等前列腺素(prostaglandin,PG)的生成，進(jìn)而激活EP1、EP3等受體亞型，引起血管收縮和急性低氧，進(jìn)而誘發(fā)TP。癲癇后的腦水腫較長的水腫期，從而導(dǎo)致神經(jīng)元對(duì)毒性代謝產(chǎn)物的清除、功能恢復(fù)緩慢，中有所表現(xiàn)。TP在MRI上可顯示灌注不足，體現(xiàn)在擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweigh(T2-weightedimaging,T2WI)上，相對(duì)應(yīng)腦區(qū)可有輕度高信號(hào)。腦部灌注不足也可同時(shí)出現(xiàn)血管源性和細(xì)胞毒性水腫。TP中最常見的影像而不同于一般腦梗死灶以顱內(nèi)血管分布區(qū)為界，且癥狀恢復(fù)后復(fù)查DWISWI)對(duì)脫氧血紅蛋白高度敏感，可作為評(píng)估灌注異常的輔助手段，Zamora等報(bào)道1例TP患者，其MRI示病灶側(cè)大腦半球低灌注，SWI腦CT灌注(computedtomographyperfusionimaging,CTP)可幫助鑒別卒中和癲癇發(fā)作導(dǎo)致的肢體麻痹，但現(xiàn)有研究結(jié)果并不完全一致。TP在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)偏癱的起始時(shí)間段灌注常常最低，可表現(xiàn)為腦血流的降低并非大血管閉塞所致。但近年來有研究顯示肢體麻痹的對(duì)側(cè)腦區(qū)不過后者在MRA或CTA等血管成像檢查中?？捎^察到缺血區(qū)供血?jiǎng)用}出有一定意義，在TP中ECG通常表現(xiàn)為麻 6診斷與鑒別診斷目前TP是一種排除性診斷，需結(jié)合影像及ECG檢查，仔細(xì)詢問病體格檢查來排除腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能損傷的病變。TP的特點(diǎn)包括：(1)大多數(shù)患者有癲癇既往發(fā)病史；(2)通常見于局灶性運(yùn)動(dòng)強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作后；(3)有腦卒中等腦結(jié)構(gòu)損傷病史者發(fā)病率增加；(4)TP的病程約數(shù)分鐘到2d,但更長時(shí)間的肢體麻痹不應(yīng)該是排除TP診斷的標(biāo)準(zhǔn)；(5)癥狀可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。TP易被誤診為急性缺血性腦卒中的偏癱，特別是部分缺血性腦卒中患者現(xiàn)時(shí)，診斷為腦卒中以外疾病的風(fēng)險(xiǎn)從2.6%增加到39%。把TP誤診為在癲癇發(fā)作期間CBF通常升高，癲癇發(fā)作越頻繁，灌注掃描留后遺癥。6.2與低鉀型癱瘓(hypokalemicparalysis,HP)的鑒別平低而導(dǎo)致的急性對(duì)稱性弛緩性麻痹持續(xù)3-36h,嚴(yán)重者可伴心律失常。6.3與癲癇發(fā)作性骨折的鑒別骨骨折，但這種情況極其少見。Tan等曾報(bào)告1例腦膜瘤患者，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的單側(cè)頭痛、共濟(jì)失調(diào)、單側(cè)肢體無力肢體的遠(yuǎn)端逐漸向近端發(fā)展，雙側(cè)肢體同時(shí)與癲癇發(fā)作，癲癇通常為數(shù)秒至數(shù)分鐘，而偏頭痛則持續(xù)5-60min(平均6.5與心因性非癲癇性發(fā)作致肢體無力的鑒別約13%的心因性非癲癇性發(fā)作患者出現(xiàn)發(fā)作后無力，心因性非癲癇性發(fā)作是指心理因素引起的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙、感覺障礙等癥狀，不伴異常腦電活動(dòng)，在臨床明確診斷比較困難，容易與癲癇發(fā)作相混淆，7干預(yù)措施據(jù)相關(guān)指南給予靜脈抗癲癇藥物治療。TP的治療可分為藥物及非藥物兩種。TP的臨床表現(xiàn)經(jīng)過一段時(shí)間休息后，癥狀會(huì)有所改善或好轉(zhuǎn)，但多磁刺激(TMS)可提高大腦皮質(zhì)的興奮性(通過快速刺激)或降低大腦皮質(zhì)的興奮性(通過慢速刺激),中國已經(jīng)將rTMS作為治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種新的康復(fù)治療方法，而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)改8總結(jié)與展望TP是一種嚴(yán)重的短暫的癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能缺損癥狀，其臨床表現(xiàn)多樣，以運(yùn)動(dòng)功能障礙為特征，臨床上多屬于排除和其他急性腦病的情況下才能快速做出診斷癲癇發(fā)作起始區(qū)位置與TP頻率和持續(xù)時(shí)間之間存在因果關(guān)系的結(jié)論，今后還需要從臨床角度出發(fā)，對(duì)TP患者的臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)及腦電