外科實習(xí)報告課件

外科實習(xí)報告外科實習(xí)報告

外科實習(xí)報告一般資料姓名：王浩性別：男年齡：64

工作：化工廠工人婚姻史：已婚病史敘述者：本人可靠度：可靠入院日期：2009年4月8外科實習(xí)報告主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊一月余現(xiàn)病史：一月余前，患者無意間發(fā)現(xiàn)頸部有一腫塊，如棗大小，壓痛（+），伴聲音嘶啞，吞咽困難，咽部疼痛，乏力、困倦、氣短，多汗、脾氣急躁，無寒戰(zhàn)、高熱，入我科擬行手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)其患甲亢，遂積極控制甲亢癥狀。自發(fā)病以來，精神、食納可，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。外科實習(xí)報告既往史：既往體健，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等傳染病，發(fā)現(xiàn)“高血壓”10年，控制欠佳，發(fā)現(xiàn)“甲亢”15年。2008年12月曾發(fā)生車禍致多出軟組織損傷，無手術(shù)史，無特殊食物及藥物過敏史，無輸血史。個人史：生于原籍，無疫區(qū)接觸及長期居住史，否認(rèn)性病及冶游史。吸煙20余年，約10支/日，飲酒適量，30歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和諧，育有一子，體健。家族史：無家族遺傳病史。外科實習(xí)報告?？撇轶w甲狀腺可觸及一約3cm×3cm大小類圓形腫塊，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清晰，活動度可，隨吞咽上下移動，無壓痛，未觸及震顫；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)觸及腫大。甲狀腺未聞及血管雜音，頸部大血管區(qū)未聞及雜音。外科實習(xí)報告輔助檢查1甲功（2009.3.27本院）：T32.07ng/ml，T411.5ug/dl，TSH0.864uU/ml，TGAB49.7%2甲狀腺核素掃描（2009.2.26本院）：甲狀腺腫大。3超聲提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴部分囊性變雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大外科實習(xí)報告醫(yī)療診斷:1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2甲亢3高血壓2級外科實習(xí)報告診斷依據(jù)1查體：甲狀腺左葉可觸及以約3cm×3cm大小類圓形腫塊，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清晰，活動度可，隨吞咽上下移動，無壓痛，未觸及震顫；2甲狀腺核素掃描：甲狀腺腫大。外科實習(xí)報告護理問題1潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象2潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐3營養(yǎng)不良：低于集體需要量4有受傷的危險：與突眼造成的眼瞼不能閉合有關(guān)外科實習(xí)報告護理措施1有效預(yù)防和及時處理甲狀腺危象2有效繁殖呼吸困難和窒息以及神經(jīng)損傷3加強營養(yǎng)支持，滿足機體代謝的需要4突眼護理外科實習(xí)報告有效預(yù)防和及時處理甲狀腺危象1預(yù)防措施避免誘因，提供安靜輕松的環(huán)境，術(shù)前藥物準(zhǔn)備，待甲亢癥狀基本控制后方可進行手術(shù)2加強觀察加強巡視和病情觀察3及時搶救碘劑氫化可的松腎上腺素能阻滯劑鎮(zhèn)靜劑降溫靜脈輸入大量葡萄糖溶液吸氧4心理護理外科實習(xí)報告有效防治呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐等并發(fā)癥影像學(xué)檢查全面的體格檢查必要的化驗檢查喉鏡檢查確定聲帶功能血清電解質(zhì)檢測測定血鈣及血磷外科實習(xí)報告加強營養(yǎng)支持，滿足機體代謝的需要每天供給病人5~6餐，鼓勵其進食高熱量，高蛋白質(zhì)和富含維生素的均衡飲食。主食應(yīng)足量，可適當(dāng)增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正負(fù)氮平衡每日飲水2000~3000ml，但心臟病病人應(yīng)避免大量攝水禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙戒酒外科實習(xí)報告突眼的護理對眼瞼不能閉合者必須注意保護角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點眼藥水，防止干燥、外傷及感染。睡眠時頭部抬高，以減輕眼部腫脹病人不易或無法閉合時應(yīng)涂抗生素眼膏，并覆蓋紗布或使用眼罩，預(yù)防結(jié)膜炎和角膜炎。結(jié)膜發(fā)生充血水腫時，用0.5%醋酸可的松眼劑滴眼，并加用冷敷。外科實習(xí)報告補充：術(shù)前體位準(zhǔn)備由于患者手術(shù)中要暴露頸部較長時間，應(yīng)此應(yīng)術(shù)前做好準(zhǔn)備從而確保手術(shù)的順利進行。外科實習(xí)報告健康教育1休息勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息2飲食高熱量高蛋白和富含纖維素的