告-嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期麻醉管理課件

病例報(bào)告——

嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期麻醉管理

米衛(wèi)東李寶偉龍健晶一般情況（病例一）女性，28歲，60Kg，術(shù)前診斷——

右嗜鉻細(xì)胞瘤（6.7*5.6cm）產(chǎn)后出現(xiàn)血壓間斷升高，最高達(dá)210/130mmHg，無頭痛、心悸、大汗等癥狀病例一術(shù)前口服酚芐明2周，血壓維持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm術(shù)前空腹血糖10-12mmol/l術(shù)前心電圖及超聲心動(dòng)圖未見明顯異常麻醉準(zhǔn)備動(dòng)靜脈監(jiān)測降壓藥的準(zhǔn)備——壓寧定、硝普鈉β受體阻斷劑——艾司洛爾血管活性藥——苯腎、去甲腎麻醉誘導(dǎo)（病例一）入室血壓130/70mmHg，心率95bpm，SpO298%快誘導(dǎo)氣管插管——咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，異丙酚75mg，愛可松40mg插管順利，誘導(dǎo)平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導(dǎo)成功后行動(dòng)靜脈穿刺麻醉誘導(dǎo)（病例二）入室血壓130/65mmHg，心率98bpm，SpO299%快誘導(dǎo)氣管插管——咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，異丙酚30mg，萬可松6mg插管順利，誘導(dǎo)平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導(dǎo)成功后行動(dòng)靜脈穿刺麻醉維持（病例一）采用靜吸復(fù)合麻醉維持術(shù)中處理瘤體時(shí)血壓一度達(dá)到170-200/90-110mmHg，予以間斷靜脈滴注硝普鈉控制血壓，并用艾司洛爾適當(dāng)控制心率瘤體切除后血壓無明顯下降，維持在120-130/60-75mmHg病例一病例二病例二

分泌CA腫瘤多為交感神經(jīng)性嗜鉻細(xì)胞瘤，90%位于腎上腺髓質(zhì)，10%位于腎上腺以外。正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4，且不受神經(jīng)支配。腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現(xiàn)有所不同。

（1）CA增加>10倍正?！芨叨仁湛sBP升高、循環(huán)血容量降低20~30%，血液濃縮

（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足——心律失常，充血性心衰，肺水腫

（3）體內(nèi)高濃度的CA——腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降

麻醉前準(zhǔn)備1、腎上腺素能阻滯藥的應(yīng)用

1）目的：控制高血壓；減慢心率擴(kuò)張血管，糾正血容量，防止高血壓危象

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2受體阻滯藥擴(kuò)血管藥物

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受體阻滯藥減慢心率

原則：

-受體阻滯藥2~3天降低血管阻力，HR增快者加用

受體阻滯藥

2、糾正循環(huán)血容量，防止術(shù)后低血壓的發(fā)生麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則

1）對心泵效應(yīng)無明顯抑制作用

2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放

3）麻醉作用安全，肌松充分

4）對代謝影響小

5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調(diào)節(jié)

6）有利于術(shù)中降壓

7）有利于腫瘤切除后恢復(fù)血容量和維持血壓

手術(shù)方式的選擇開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)

在開展腹腔鏡腎上腺手術(shù)的早期，對于腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤普遍存在顧慮，主要是擔(dān)心嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)豐富，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，可能會(huì)增加術(shù)中刺激嗜鉻細(xì)胞瘤引起血壓劇烈波動(dòng)的危險(xiǎn)。

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來已有許多腹腔鏡手術(shù)成功切除嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道，包括腹主動(dòng)脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤及瘤徑11cm的嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，而且術(shù)中血壓波動(dòng)幅度并不比開放手術(shù)更大。目前，比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適合于直徑<6cm的嗜鉻細(xì)胞瘤，此與其他腎上腺腫瘤相同，腫瘤>6cm者惡性比率可能增加；瘤體較大時(shí)血運(yùn)通常會(huì)很豐富，手術(shù)難度加大，但對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者并非絕對禁忌證。

行腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)采取經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后徑路，目前尚無一致認(rèn)識(shí)，可能更多地取決于術(shù)者所受腹腔鏡訓(xùn)練和已取得的經(jīng)驗(yàn)。

對正常人腹腔鏡對循環(huán)功能的影響主要與氣腹有關(guān)，氣腹后腹內(nèi)壓上升，CO2吸收入血致PaCO2升高，pH降低，均可興奮交感神經(jīng)使兒茶酚胺分泌增多，心率、血壓便相應(yīng)升高。

全麻病人血中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)均顯著升高，而硬膜外復(fù)合全麻則無顯著變化。這可能與全麻僅抑制大腦高級(jí)中樞，而對手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)無阻斷作用，故使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,NE、E分泌增加有關(guān)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉后則有效阻斷了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)通路，NE、E分泌變化不大,應(yīng)激反應(yīng)減小。循環(huán)較易保持穩(wěn)定。硬膜外復(fù)合全身麻醉在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中具有的一些優(yōu)點(diǎn)是否可用以上機(jī)制解釋還需進(jìn)一步研究。術(shù)前充分的降壓和擴(kuò)容一方面有利于心臟功能的恢復(fù),減輕心臟負(fù)荷,改善各器官的功能狀況,減少術(shù)中補(bǔ)液量,降低急性心衰及肺水腫的發(fā)病率;另一方面使血管α受體處于阻滯狀態(tài),術(shù)中擠壓腫瘤時(shí)兒茶酚胺入血不致引起血壓過度升高。但要注意的術(shù)前擴(kuò)容應(yīng)在控制血壓的前提下,否則會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心衰。

由于該手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化較大，病情較復(fù)雜。應(yīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測MAP，連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、呼吸功能,尿量等，并開通兩條以上靜脈輸液通道。

切除腫瘤后由于體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺含量驟減，周圍血管張力降低，需要補(bǔ)充去甲腎上腺素，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，還應(yīng)快速輸液補(bǔ)血及時(shí)擴(kuò)容,保持收縮壓在100mmHg以上。高血壓和心動(dòng)過速同時(shí)發(fā)生時(shí)應(yīng)在應(yīng)用擴(kuò)血管藥物的基礎(chǔ)上使用β受體阻滯藥控制心率，從而防止誘發(fā)心衰、肺水腫。同時(shí)合理應(yīng)用抗心律失常藥防治大量兒茶酚胺引起各種心律失常也相當(dāng)重要。

另一方面，切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，由于胰島B細(xì)胞的A受體抑制胰島素釋放作用的減退，血漿胰島素水平增加，在幾分鐘之內(nèi)又可出現(xiàn)低血糖,嚴(yán)重者可導(dǎo)致意識(shí)喪失和呼吸暫停，由于術(shù)中病人處于麻醉狀態(tài)，而術(shù)后又接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等藥物治療，很難發(fā)現(xiàn)這種低血糖狀態(tài)。

圍術(shù)期監(jiān)測血糖的變化并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液種類對某些嗜鉻細(xì)胞瘤病人可能具有重要的意義。

嗜鉻細(xì)胞瘤病人中約60%術(shù)前有非特異性兒茶酚胺心臟毒性表現(xiàn)。在術(shù)前訪視嗜鉻細(xì)胞瘤病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果評估心血管等重要臟器損害的程度。對于合并兒茶酚胺心肌病的嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前應(yīng)停用長效抗高血壓藥物和β受體阻斷劑,以防止切除腫瘤后由于藥物的擴(kuò)血管及心肌抑制作用而導(dǎo)致長時(shí)間低血壓。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及術(shù)后循環(huán)功能的支持。關(guān)于病例一中升壓藥的使用

本例病人在手術(shù)結(jié)束階段血壓略有下降，MAP90-100/50-60mmHg，分2次應(yīng)用苯腎10μg，效果不佳，單次推注100μg，升壓效果不明顯。后改用去甲腎20μg推注，略有改善，MAP術(shù)畢約120/60mmHg

應(yīng)用苯腎效果不佳的原因？氣腹