我講高血壓課件

原發(fā)性高血壓

Primaryhypertension

2009

一、概念指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%

單純的收縮壓高是何原因？

主動(dòng)脈及其他大動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁的彈性和伸展性降低為單純性收縮期高血壓的主要原因。

機(jī)制：大動(dòng)脈僵硬造成壓力波反射加快，造成反射波的疊加提前到收縮期，產(chǎn)生較高的收縮期壓力波。而舒張時(shí)主動(dòng)脈無足夠的彈性回縮來維持舒張壓，故舒張壓下降，脈壓差增大。三高患病率高死亡率高致殘率高三、流行病學(xué)三低知曉率低服藥率低控制率低四、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致㈡性別與年齡隨年齡增長(zhǎng)而增高女性絕經(jīng)期前略低于男性女性絕經(jīng)期后稍高于男性㈢地區(qū)差異發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家北方高于南方沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高㈣職業(yè)因素腦力勞動(dòng)者較多特別是從事緊張性工作者發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家城市高于農(nóng)村㈤飲食因素高鈉酗酒長(zhǎng)期大量飲咖啡低鈣、低鉀、低鎂高蛋白質(zhì)高飽和脂肪酸㈥精神心理因素精神狀態(tài)心理素質(zhì)腦力勞動(dòng)者較多五、發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能失常六、病理改變⒈動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化過高的血壓會(huì)使血流過重的沖擊血管內(nèi)壁，引起血管內(nèi)壁不光滑，血脂與雜質(zhì)易在不光滑的地方沉積引起血管硬化．

⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病外周阻力增加，左心代償性肥大增加左心肌力增加心搏出量。心肌肥大時(shí)需氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。

⒊腎臟腎小動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭七、臨床表現(xiàn)㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。⒈癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例㈡靶器官損害(TOD)⒈左心室肥厚、擴(kuò)大心電圖超聲心動(dòng)圖左室質(zhì)量指數(shù)LVMI胸部X線⒉動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲

IMT≥0.9mm動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)⒋微量白蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g(2.5mg/mmol/L)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol/L)⒉心臟疾病①心肌梗死②心絞痛③冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

(PCI，CABG)④充血性心力衰竭⒊腎臟疾病①糖尿病腎?、谀I功能受損③腎功能衰竭腎功能受損血清肌酐濃度男性＞133μmol/L(1.5mg/dl)女性＞124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿＞300mg/24h腎功能衰竭血清肌酐濃度＞177μmol/L(2.0mg/dl)⒋外周血管疾?、僦鲃?dòng)脈夾層②外周有癥狀性動(dòng)脈血管?、狄暰W(wǎng)膜病變①出血或滲出②視神經(jīng)乳頭水腫㈣危險(xiǎn)因素①血壓水平②男性＞55歲，女性＞65歲③吸煙④血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)⑤早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬中發(fā)病年齡＜50歲⑥腹型肥胖WC男性≥85cm，女性≥80cm⑦或肥胖BMI≥28kg/m2（20-24為正常范圍）⑧C反應(yīng)蛋白≥1.0mg/dl

為什么C反映蛋白升高？高血壓對(duì)血管壁的剪切力而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起慢性炎癥反應(yīng)，使血清高敏CRP升高。觀察CRP和其他炎癥標(biāo)記物在高血壓病的預(yù)測(cè)、診斷、治療中的作用將有助于闡明高血壓病的發(fā)病機(jī)制

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危（五）高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變十年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件概率低?；颊撸?5%中危患者15%-20%高?；颊?0%-30%很高?；颊撸?0%㈥特殊臨床類型⒈老年人高血壓≥60(65)歲單純收縮期高血壓為主，血壓波動(dòng)大，脈壓差大，易發(fā)生體位性低血壓及心力衰竭等與血管壓力感受器敏感性減退有關(guān)⒉急進(jìn)型或惡性高血壓進(jìn)展迅速血壓明顯增高，DBP≥130mmHg短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重靶器官損害，尤其是腎臟損害，常伴有視網(wǎng)膜出血或滲出、視神經(jīng)乳頭水腫（惡性）發(fā)生率低于1%-5%相對(duì)年輕治療不及時(shí)預(yù)后不良常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭病理特征腎小動(dòng)脈纖維樣壞死⒊高血壓危象指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇、明顯升高，并可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。

機(jī)制是由于交感神經(jīng)過度興奮，循環(huán)兒茶酚胺濃度過高，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力突然上升。⒋高血壓腦病指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的征象

機(jī)制是過高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍導(dǎo)致腦灌注過多，大量液體經(jīng)血腦屏障漏出腦血管，進(jìn)入周圍腦組織，造成腦水腫，顱內(nèi)高壓。八、診斷與鑒別診斷㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測(cè)量血壓≥2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后臨床病史和家族史重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療體格檢查測(cè)量雙上肢血壓(必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)檢查眼底常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片㈡鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制⒈腎實(shí)質(zhì)性高血壓急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早⒉腎血管性高血壓

單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音⒊嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高⒋原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低⒌皮質(zhì)醇增多癥Cushing綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17-羥和17-酮類固醇增多⒍主動(dòng)脈縮窄多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低⒎妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓九、治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?/p>

血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg一線藥物⒈利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)常用藥物：雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mgqd2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用常用藥物硝苯地平（心痛定）5mg-10mgtid硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mgqd尼群地平10mgbid非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mgqd氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd拉西地平（三精施樂平）4mgqd4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用常用藥物卡托普利（開博通）12.5mg-50mgbid-tid依那普利（依蘇）10mg-20mgbid貝那普利（洛汀新）10mg-20mgqd培哚普利（雅施達(dá)）4mgqd5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳常用藥物氯沙坦（科素亞）50mg-100mgqd纈沙坦（代文）80mg-160mgqd伊貝沙坦（安博維）150mg-300mgqd⒍α受體阻滯劑

通過選擇性作用于突觸α1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，從而使動(dòng)脈血壓下降。

適用于有糖或脂代謝異常、前列腺肥大的患者。禁忌癥絕對(duì)：體位性低血壓相對(duì)：充血性心力衰竭常用藥物

哌唑嗪特拉唑嗪烏拉地爾⒎聯(lián)合用藥增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg

伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則十、中醫(yī)辨證論治中醫(yī)將本病歸屬“眩暈”、“頭痛”范疇，認(rèn)為情志失調(diào)，飲食不節(jié)，內(nèi)傷虛損是導(dǎo)致本病的主要病因。病之本為陰陽(yáng)失調(diào)，病之標(biāo)為內(nèi)生之風(fēng)、痰、瘀血

辨證分型

肝陽(yáng)上亢型

治宜：平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)。方劑：天麻鉤藤飲加減：

陰虛陽(yáng)亢型

治宜：滋腎養(yǎng)肝。方劑：知柏地黃丸加減：

肝腎陰虛型治宜以滋腎養(yǎng)肝。方劑：大補(bǔ)元煎加減

陰陽(yáng)兩虛型治宜育陰助陽(yáng)。若偏于陽(yáng)虛者，則選用右歸丸加減：若偏陰虛者，則選用左歸丸加減

若兼內(nèi)風(fēng)者，可加潛降熄風(fēng)藥，如菊花、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母等；若兼血瘀者，可加活血化瘀，行氣通絡(luò)之品，如丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍等；若兼痰阻者，可加豁痰利氣之屬，如膽南星、半夏、陳皮、遠(yuǎn)志、天竺黃、川貝等高血壓治療新進(jìn)展

對(duì)1999年WHO/ISH建議六類一線降壓藥的再評(píng)價(jià)1.利尿劑ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應(yīng)被視為高血壓病人的首選藥物JNCVI指出，單純的收縮期高血壓或無并發(fā)癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關(guān)的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等試驗(yàn)通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)LVH，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。

2.β-B利尿劑和β－B是目前唯一明確的能夠顯著降低心血管疾?。ㄓ绕鋵?duì)老年患者）患病率和致死率的藥物。如果無使用禁忌證，無使用其他降壓藥物的強(qiáng)烈指征，應(yīng)首選這兩類藥物大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效

CIBSIⅠ試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率3.α－BWHO/ISH2000年據(jù)ALLHAT的上述結(jié)果，建議將其降為二線藥物。但烏拉地爾既是α－B又是腦干5－TH1A受體的外激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，不引起心動(dòng)過速，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝、男性性功能無影響；以后有希望回到一線藥物中。中國(guó)研究表明，結(jié)合HOT試驗(yàn)提示東方人對(duì)CCB反應(yīng)更好，耐受更佳東方人（包括中國(guó)）不同于西方及美國(guó)，中風(fēng)仍為人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中風(fēng)，中風(fēng)仍高于冠心病數(shù)倍，Syst—China中風(fēng)為心肌梗死9倍，所以CCB對(duì)中風(fēng)的突出效益更值得重視另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提示CCB對(duì)合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，較利尿劑對(duì)糖尿病高血壓更有益，對(duì)糖代謝及其他副作用影響更小由于抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、β-阻滯劑，而CCB不受影響，這是其優(yōu)點(diǎn)之一4.CCB5.ACEI目前還無足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI對(duì)高危病人效果更好ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后大型臨床試驗(yàn)結(jié)果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)有良好療效雷米普利可以預(yù)防心血管疾病事件ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率賴諾普利10mg~40mg/day在治療CHF、聯(lián)合CVD、Stroke方面不如利尿劑6.ARBARB有許多優(yōu)點(diǎn)阻滯AngⅡ不良作用較ACEI徹底，副作用輕，最近臨床試驗(yàn)（LIFE、RENAAL、PRIME）證明有顯著靶器官的