腦出血早期并發(fā)癥的臨床特征與治療課件

概述腦出血致死、致殘率高。（首發(fā)卒中10-30%，30天死亡率30-55%）與缺血性卒中相比，治療（有證據(jù)）無進(jìn)展。治療的重點(diǎn)仍是限制進(jìn)一步腦損傷、防止并發(fā)癥（早期死亡/預(yù)后不良的主要預(yù)測因素）。并發(fā)癥：血腫擴(kuò)大、灶周水腫、腦室出血（腦積水）、癲癇、靜脈血栓、高血糖、高血壓、發(fā)熱與感染。CTA：血腫內(nèi)造影劑外漏（斑點(diǎn)征）重要預(yù)測指標(biāo)：血腫增大、死亡率（斑點(diǎn)的數(shù)目/大小是住院病人死亡/預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)）其他指標(biāo)：血腫體積、血腫密度、華法令血液指標(biāo)：IL-6/MMP-9/c-FN/TNF↑、血小板活性↓、Fib↓、Cr↑，D-dimer↑？SBP？抗血小板藥？其他危險(xiǎn)因素：高血糖、既往腦梗死、肝臟疾患、意識(shí)障礙、大量飲酒。血腫每增大10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)↑5%，mRS↑16%，BI↑18%INTERACT(2008-10)：24h強(qiáng)化降壓組vs指南常規(guī)血壓控制組，血腫擴(kuò)大22.6%vs36.3%(p=0.04)，但3m功能預(yù)后無差異（mRS=2,p=0.66），亞組分析：擴(kuò)大到72h以上時(shí)，早期降壓對血腫擴(kuò)大有益。(1B)ATACH(2010)：1級（Bp最高）33%患者有血腫擴(kuò)大，2級15%，3級22%。(1B)治療：止血、謹(jǐn)慎降壓、糾正抗凝、手術(shù)

治療：止血、謹(jǐn)慎降壓、糾正抗凝、手術(shù)逆轉(zhuǎn)抗凝：嚴(yán)重凝血因子缺乏/血小板減少，需分別行替代治療/血小板（1C）。使用口服抗凝藥INR增高者，需停用華法林，VitK依賴因子糾正INR（1C）。VitK（5-10mgiv)保證INR正常維持24h（1C）。新鮮凍干血漿（10-50U/kg）能在幾小時(shí)內(nèi)起作用，因擴(kuò)容作用導(dǎo)致心衰需慢滴（2bB）。凝血酶原復(fù)合物（10-50U/kg）在幾分鐘內(nèi)起作用，功能改善不優(yōu)于FFP，副作用較多，可作為FFP的替代（2aB）。rFVIIa（40-80μg/kg）不能替代所有的凝血因子，INR↓但不能使血凝塊恢復(fù)，不推薦常規(guī)用于腦出血口服抗凝藥逆轉(zhuǎn)（3C）?？寡“迨褂檬份斞“迨欠裼行н€不清楚（2bB）。治療：止血、謹(jǐn)慎降壓、糾正抗凝、手術(shù)恢復(fù)抗凝：是否恢復(fù)抗凝需考慮復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：首發(fā)為腦葉出血、>65y、持續(xù)抗凝、Apoε2/ε4等位基因，MRI多發(fā)微出血（2aB）。非瓣膜性房顫自發(fā)性腦葉出血因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)避免長期抗凝，但抗血小板藥可考慮，可能比抗凝安全（2aB）。非腦葉出血后可根據(jù)適應(yīng)癥考慮抗凝（2aB）。何時(shí)恢復(fù)抗凝：有爭議?；仡櫺匝芯浚?869例AF、機(jī)械瓣膜、卒中高風(fēng)險(xiǎn)）華法林與腦出血相關(guān)性研究：約10-30w以后（2B）。492例系統(tǒng)回顧：72h后（2A）。6個(gè)回歸研究系統(tǒng)回顧120例機(jī)械瓣膜并腦出血：2w（2A）。AHA/ASA推薦：極高風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞者可于腦出血7-10天后恢復(fù)華法林；ESI推薦：10-14d（2bB）。華法林替代：Xa因子和凝血酶抑制劑可替代華法林，可降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，出血并發(fā)癥少。凝血酶抑制劑dabigatran(Pradaxa)預(yù)防卒中效果同華法林，出血并發(fā)癥↓（1C）。開顱：10個(gè)臨床試驗(yàn)meta分析（2009）：幕上腦出血手術(shù)有益于預(yù)后（1A）。STICH（2005）1033例：手術(shù)vs內(nèi)科保守治療預(yù)后良好26%vs24%（p=0.41），亞組分析：皮質(zhì)表面1cm內(nèi)血腫早期手術(shù)有益（p=0.007）（1B）。AHA/ASA：幕上腦出血常規(guī)開顱清除術(shù)適于腦葉出血>30ml和表面1cm內(nèi)（2bB）；幕下小腦出血伴神經(jīng)癥征惡化或腦干受壓和/或腦室阻塞腦積水患者（1B）。減壓：12例出血>60ml小樣本（2005）:11例出院時(shí)存活，6例預(yù)后好（mRS0-3）。（2bB）23例殼核出血：90d預(yù)后13例好，10例差（包括3例死亡）。（2bB）微創(chuàng)立體定位碎吸+溶栓：Alteplase：FAST2期28例深部皮質(zhì)下出血：安全，血腫體積縮小，早期NIHSS改善，有改善預(yù)后的潛能。（3B）尿激酶：有益于減少死亡，但對再出血無益（2bB）。MISPTT64例vs傳統(tǒng)開顱58例：并發(fā)癥少，短期/長期預(yù)后好（1B）。影像立體定位內(nèi)鏡抽吸：與內(nèi)科治療組比較：能有效迅速清除血腫，改善功能預(yù)后，減少死亡（2bB）。鑒于微創(chuàng)手術(shù)（伴或不伴溶栓）有效性不確定需進(jìn)一步研究，不推薦常規(guī)使用（2bB）。治療：止血、謹(jǐn)慎降壓、糾正抗凝、手術(shù)水腫影像：CT：6h-72h水腫體積↑。MRI：癥狀出現(xiàn)頭2天水腫體積↑，高峰在2w末。影響因素：高血糖、凝血因子、服用他汀類、血MMP-9↑、持續(xù)性高SBP。占位效應(yīng)：ICP↑、腦灌注↓/阻塞性腦積水、繼發(fā)腦疝，加重神經(jīng)元損傷、預(yù)后差。水腫與臨床預(yù)后/死亡的關(guān)系：結(jié)果不一致。水腫絕對體積↑與48h神經(jīng)功能↓有關(guān)，但與3m功能預(yù)后無關(guān)。

INTERACT：消除年齡、性別、隨機(jī)治療因素，水腫體積絕對和相對↑都與90d死亡率/獨(dú)立能力相關(guān)，但校正血腫體積后不相關(guān)。治療：灶周水腫和顱高壓原則：證據(jù)少，借鑒腦外傷指南：維持腦灌注壓50-70mmHg，ICP<20mmHg，防止可能危及生命的低灌注。內(nèi)科治療：①床頭抬高30°，止痛、鎮(zhèn)靜（2aB）嗎啡、阿芬它尼、異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖②滲透利尿（甘露醇、高滲鹽水）、腦室引流、過度換氣（維庫溴銨、雙哌雄雙酯）、亞低溫（2aB）③理論上皮質(zhì)激素能通過穩(wěn)定毛細(xì)血管內(nèi)皮結(jié)合/降低腦血管通透性有益于血管源性水腫，但實(shí)際研究結(jié)果無益（3B）④監(jiān)測ICP和BP維持腦灌注壓>70mmHg（2aB）⑤AHA/ASA指南：GCS≤8伴有腦疝表現(xiàn)/明顯腦室出血/腦積水建議監(jiān)測/處理ICP、維持腦灌注壓50-70mmHg（2bC）亞低溫

12例大血腫，血管內(nèi)亞低溫35℃10d，安全可行，減輕血腫周圍水腫，（對照組2w內(nèi)水腫范圍擴(kuò)大一倍），復(fù)溫后無反跳，90d死亡0vs25%，并發(fā)癥：肺炎、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩。（3C）手術(shù)

開顱/腦室引流（2aB）（三）腦室出血（IVH）和腦積水腦室出血的臨床特征發(fā)生率30-50%，主要預(yù)后不良因素。與出血的位置（丘腦）和大小有關(guān)。功能預(yù)后差，死亡率較高?？倊：50-75%，30d~：43%vs9%。rFVIIa：375例38%IVH，24h45%。預(yù)后好（mRS0-3）20%vs43%；頭24h內(nèi)IVH，90d預(yù)后好的僅7%。初始平均動(dòng)脈壓>12ommHg、初始血腫大、復(fù)查發(fā)現(xiàn)IVH是IVH加重的危險(xiǎn)因素；任何時(shí)候IVH和IVH擴(kuò)大增加死亡/90d嚴(yán)重殘障風(fēng)險(xiǎn)。STICH亞組分析：GOS功能預(yù)后良好15%（377例）vs31%（375例）機(jī)制：腦室周圍腦損傷特別是腦干、阻塞性腦積水、IVH誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。IVH體積影響30d死亡率：>20ml（47例）預(yù)后極差。早期IVH擴(kuò)大死亡率達(dá)50-75%。ICH+IVH總體積與預(yù)后差相關(guān)，>40ml預(yù)后差，>50ml預(yù)后差100%。治療腦室外引流救命措施：ICH并大量IVH和急性阻塞性腦積水、腦疝。并發(fā)癥：血凝塊堵塞、感染、交通性腦積水（2bC）AHA/ASA指南推薦：GCS8分，有天幕疝表現(xiàn)、或明顯IVH或腦積水，監(jiān)測顱內(nèi)壓，治療目標(biāo)：腦灌注壓50-70mmHg，視腦自動(dòng)調(diào)節(jié)狀態(tài)。（2bC）患者意識(shí)水平下降時(shí)考慮外引流治療腦積水。（2aB）目的：清除腦室血腫、解除CSF循環(huán)阻塞、阻止腦室擴(kuò)大、恢復(fù)正常顱壓腦室內(nèi)纖溶與單純外引流相比，尿激酶/tPA能盡早、有效清除積血，維持外引流有效，減少需持續(xù)分流機(jī)會(huì)，改善臨床預(yù)后/降低死亡率（2bB）能將死亡率由60-90%降至5%。2個(gè)系統(tǒng)回顧結(jié)果：死亡率下降30-50%。（2aB）改善外引流患者短期預(yù)后；改善30d和90d預(yù)后，但不能改善12m后長期預(yù)后（2B）52例IVH，tPA一次1mg，間隔8h：小劑量tPA能安全治療穩(wěn)定的腦室內(nèi)血凝塊，增加溶解率；癥狀性出血4%，細(xì)菌性腦室炎2%，30d死亡率17%。（3B）AHA/ASA不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用腦室內(nèi)纖溶。（2bB）內(nèi)鏡手術(shù)清除觀察性研究：24/25例IVH并腦積水患者腦積水緩解。17例IVH并腦積水患者腦積水明顯緩解，預(yù)后改善。非隨機(jī)比較：2m時(shí)預(yù)后良好率較高。（3B）腰穿引流對交通性腦積水：簡單、安全、損傷小，能避免腦室外引流、減少持續(xù)性腦積水和分流手術(shù)機(jī)會(huì)，并發(fā)癥少。前瞻性觀察：3例聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶和腰穿引流，簡單、有希望。（1C）回顧性分析：16例IVH繼發(fā)交通性腦積水腦室內(nèi)纖溶同時(shí)腰穿引流vs39例單行腦室內(nèi)纖溶，延長了引流管放置時(shí)間（21dvs16d），減少持續(xù)腦室腹腔分流機(jī)會(huì)（18.75%vs33%，p<0.03）（2bC）前瞻性研究：32例ICH和嚴(yán)重IVH并急性阻塞性腦積水，行腦室外引流，28例交通性腦積水，早期腰穿引流替代腦室外引流，1例需分流；無論加上纖溶或腰穿均能減少腦室外引流換管次數(shù)（32%，40%）和分流手術(shù)數(shù)（18%）（1C）（四）癇性發(fā)作和癲癇常并發(fā)于ICH，多出現(xiàn)在ICH發(fā)病時(shí)，也有延遲性的（2w為界）。50-70%在頭24h，90%在頭3d，8%30d。早期原因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)破壞和細(xì)胞生化異常，晚期為膠質(zhì)增生和瘢痕形成。早期癇性發(fā)作預(yù)示為發(fā)展為癲癇。發(fā)生率取決于研究設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪長短和研究人群。真實(shí)發(fā)病率可能低估，亞臨床發(fā)作只能通過長程EEG發(fā)現(xiàn)。臨床發(fā)作4.2-20%，亞臨床29-31%。63例ICH在ICU監(jiān)測入院后72hEEG，無意識(shí)障礙發(fā)作28%，為臨床發(fā)作4倍。發(fā)作與48-72h腦CT中線移位加重和神經(jīng)功能惡化無關(guān)。回顧性研究：102例ICH監(jiān)測長程EEG，19%為驚厥發(fā)作，13%為腦電發(fā)作，5%兩者均有，94%發(fā)生于頭72h。亞臨床發(fā)作與出血擴(kuò)大相關(guān)（31%vs14%），特別是頭24h擴(kuò)大>30%，或累及皮質(zhì)，也與預(yù)后差相關(guān)。持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率0.3-21.4%。早期研究：1402例ICH，持續(xù)狀態(tài)11/65，初始6/65。癲癇（反復(fù)癇性發(fā)作）2.5-4%，但有報(bào)告：存活I(lǐng)CH晚期癇性發(fā)作和癲癇5-27%。另有報(bào)告：反復(fù)癇性發(fā)作4/14，不管有無抗癲癇治療。ICH癇性發(fā)作原因不明，早期可能與占位損傷、局灶缺血、血液破壞產(chǎn)物有關(guān)。相關(guān)因素有出血大小、腦積水、中線移位、低GCS和嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。腦葉出血是早發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。非枕葉腦葉出血、皮質(zhì)下出血與癇性發(fā)作相關(guān)。治療原則：無RCT明確癲癇預(yù)防或治療ICH，但AHA/ASA推薦：①臨床癇性發(fā)作需用抗癲癇藥。（1A）②有精神狀態(tài)改變并腦電癇性發(fā)作需用藥。（1C）③EEG監(jiān)測適于ICH患者有與腦損傷不匹配的抑郁狀態(tài)。（2aB）抗癲癇藥：選藥根據(jù)個(gè)體情況（合并疾病、合并用藥）和禁忌；急性治療：靜脈勞拉西泮0.05-0.10mg/kg，再用負(fù)荷量苯妥英15-20mg/kg\丙戊酸15-45mg/kg\左乙拉西坦500-1500mg\苯巴比妥15-20mg/kg。預(yù)防：？擁護(hù)：多數(shù)病人預(yù)防使用。老指南推薦腦葉出血、既往癲癇史預(yù)防用藥30d。反對：前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性抗癲癇藥與預(yù)后差有關(guān)。①98例ICH預(yù)防用苯妥英與發(fā)熱和14d或出院時(shí)預(yù)后差有關(guān)。②抗癲癇藥使用與3m功能預(yù)后差有關(guān)。（3B）最新AHA/ASA指南不推薦預(yù)防使用抗癲癇藥。（3B）（五）靜脈血栓事件ICH常見（3-7%有癥狀）、可能致死的并發(fā)癥，可為深靜脈血栓（1-4%）或肺栓塞（1-2%）。亞臨床DVT更多（17%）。①52例急性ICH，3w內(nèi)DVT40%，1例PE。②rFIIa實(shí)驗(yàn)2%DVT（治療組和對照組），2%PE。DVT是PE的危險(xiǎn)因素，PE源自癱瘓下肢/盆腔。但30%急性PE無下肢DVT靜脈多普勒證據(jù)。ICH并VTE獨(dú)立危險(xiǎn)因素有嚴(yán)重卒中、長期臥床、高齡和凝血酶原激活↑，ICH后停用抗凝藥也能加速DVT形成。D-dimer↑可預(yù)測DVT，也可能因感染或停用抗凝所致的高纖溶導(dǎo)致。臨床特征預(yù)防與治療非藥物：①間斷性肺擠壓+彈力襪vs單用彈力襪降低ICH后無癥狀DVT（4.7%vs15.9%）（1B）②AHA/ASA推薦預(yù)防ICH后靜脈血栓栓塞。（1B）藥物：①ICH后24-48h預(yù)防使用低分子肝素安全、不增加出血擴(kuò)大和在出血風(fēng)險(xiǎn)，效果不優(yōu)于彈力襪。（2bB）②AHA/ASA：出血停止后、ICH發(fā)病1-4d不能活動(dòng)者，用小劑量皮下低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞。（2bB）預(yù)防和治療下腔靜脈濾網(wǎng)：不能行抗凝治療或需等幾周后抗凝者，能控制大多數(shù)來自盆腔和下肢的栓子預(yù)防PE，但益處可能被靜脈血栓和腔靜脈閉塞所抵消，死亡率無差別。①回顧分析371例卒中（105例28%ICH），濾網(wǎng)后癥狀性DVT16%、致死性PE0.8%、腔靜脈閉塞5.1%；其它并發(fā)癥:濾網(wǎng)破裂、腔靜脈壁穿破、濾網(wǎng)移位。（2bC）②無RCT比較卒中患者濾網(wǎng)和抗凝效果。400例近期DVT/PE同時(shí)抗凝+濾網(wǎng)能降低PE風(fēng)險(xiǎn)（>8y），盡管DVT再發(fā)的長期風(fēng)險(xiǎn)↑，但死亡率↓無差異，死因多為癌癥和心血管病。（1B）③近期DVT聯(lián)合治療與單用抗凝比較：PE↓1.1%vs4.8%，同樣DVT復(fù)發(fā)↑死亡率不變。（1B）④AHA/ASA：ICH急性DVT、臨床/亞臨床PE，推薦立即腔靜脈濾網(wǎng)（2bC）（六）發(fā)熱ICH后發(fā)熱達(dá)40%，是預(yù)后不良和死亡率↑的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)熱（>39.3℃）多發(fā)于基底節(jié)、腦葉、特別是腦室出血，原因可能是卒中后腦損傷的直接后果或并發(fā)感染。丘腦卒中直接損傷體溫中樞，腦室出血多考慮為神經(jīng)源性或中樞性發(fā)熱。ICH后體溫↑與血腫擴(kuò)大、腦水腫、ICP↑和早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)，與ICU和住院時(shí)間、功能預(yù)后差、高死亡率相關(guān)。390例卒中（9%ICH）發(fā)病6h體溫↑1℃，預(yù)后差相對風(fēng)險(xiǎn)↑2.2倍、死亡↑1.8。PAIS實(shí)驗(yàn)：1332例IS+ICH亞組分析：卒中12h內(nèi)163例ICH10%體溫>37.5℃。早期體溫↑比入院時(shí)高體溫更能預(yù)示預(yù)后差。治療>38.3℃可用退熱藥和冰毯。（1C）無RCT證據(jù)表明發(fā)熱治療能改善臨床預(yù)后、降低死亡率。5個(gè)藥物降溫+3物理降溫Cochrane綜述：不能降低需人照料或死亡風(fēng)險(xiǎn)。（1C）6個(gè)藥物降溫Meta分析：治療組與安慰劑組，隨訪終點(diǎn)存活數(shù)和獨(dú)立生活人數(shù)（mRS≤2）無差異。（1C）PAIS：1400例IS+ICH，發(fā)病后12h內(nèi)，大劑量（6g/d）撲熱息痛，入院后24h體溫↓0.26℃，陰性結(jié)果。但因果分析：37-39℃用藥，預(yù)后評分↑改善者9%，不良反應(yīng)：8%vs10%。（1B）盡管無RCT證據(jù)支持急性卒中物理/藥物降溫，但AHA/ASA指南推薦：針對發(fā)熱原因合理選用抗生素，發(fā)熱ICH患者使用退熱藥降溫。（1C）（七）高血糖約60%無糖尿病史ICH后出現(xiàn)高血糖，可能應(yīng)急和嚴(yán)重ICH的反應(yīng)，可持續(xù)72h。入院時(shí)高血糖與大血腫、血腫擴(kuò)大、灶周水腫、細(xì)胞死亡、預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)↑有關(guān)，是ICH糖尿病和非糖尿病30d死亡率的可靠預(yù)測因素，也是ICH非糖尿病患者早期死亡率和功能預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測因素。ATACH60例，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)（mRS4-6）血糖升高者2倍于血糖下降者（RR2.64）。血腫擴(kuò)大高33%（RR2.59），水腫擴(kuò)大40%（RR1.25）。臨床特征治療ATACH歸因分析：降低血糖能減輕血腫擴(kuò)大、改善臨床預(yù)后。（1B）降糖目標(biāo)：未明確，建議127-180mg/dl。①有些前瞻研究ICH急性期150。（1B）②645例IS+105例ICH：>144（8mmol/L）死亡率↑，特別是卒中1m內(nèi)。（2B）③1387例ICH：入院血糖>167是早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1B）控制血糖時(shí)間窗：未明確，72h？①ATACH歸因分析：ICH頭72h內(nèi)降糖死亡/3m殘障相對風(fēng)險(xiǎn)↓。（1B）②295例前瞻研究：ICH72h內(nèi)血糖60-150優(yōu)于持續(xù)高血糖者（2B）③GIST-UK（114/933ICH）：24h強(qiáng)化血糖控制不能降低死亡率/改善功能預(yù)后。（2B）AHA/ASA指南：>140（7.8）用胰島素。（2aC）（八）血壓ICH急性期BP↑（≥140/90）常見（>70%），與預(yù)后差相關(guān)，無論有無高血壓既往史。機(jī)制？可能有神經(jīng)內(nèi)分泌激活（交感神經(jīng)系統(tǒng)、糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)、腎素-血管緊張素軸）、心輸出量↑、應(yīng)激反應(yīng)如ICP、頭痛、尿儲(chǔ)留。ICH急性期BP↑與血腫擴(kuò)大、灶周水腫、再出血相關(guān)，與預(yù)后不良和死亡率↑相關(guān)。3930例卒中（1