常見急腹癥的鑒別新課件

第八節(jié)常見急腹癥的鑒別腹痛的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)腹痛的臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：1、外科腹痛與內(nèi)科急性腹痛的判斷2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群3、定性、定位、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。內(nèi)科腹痛和外科腹痛的鑒別

外科腹痛特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱）等，后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛外科腹痛和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊不固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展階斷、減輕或消失其他部位體征無常有腹痛的臨床診斷思維及程序

內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者腹痛的臨床診斷思維及程序

——（外科）急性闌尾炎病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹，b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：

a.右下腹壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)有助于診斷輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞↑或中性粒細(xì)胞↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。腹痛的臨床診斷思維及程序

——（外科）急性膽囊炎病史：a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。體檢：a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞↑或中性?！黚.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。腹痛的臨床診斷思維及程序

——（外科）胃十二指腸潰瘍穿孔病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱輔助檢查

影像學(xué)可見游離氣體，有助于診斷。腹痛的臨床診斷思維及程序

——（外科）膽道結(jié)石并發(fā)感染病史：a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢：a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)WBC↑中性粒細(xì)胞↑，肝功能：異常；b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。腹痛的臨床診斷思維及程序

——急性梗阻化膿性膽管炎典型病史、臨床表現(xiàn)、體征為“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。腹痛的臨床診斷思維及程序

——（外科）腸梗阻病史：臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉。體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢進(jìn)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血常規(guī)WBC↑中性粒細(xì)胞↑；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。腹痛的臨床診斷思維及程

——（外科）泌尿系疾病病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：腹部平片、B超等有助于診斷。腹痛的臨床診斷思維及程序

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見原因：內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥腹痛的臨床診斷思維及程序

——婦科疾病急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無緊張。宮頸堅(jiān)實(shí)無觸痛。的臨床診斷思維及程序

——婦科疾病卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥診斷思路及程序臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。病例分析例1男、65歲、既住冠心病史。陣發(fā)性胸骨下段、上腹疼痛住院，呈絞痛，每次持續(xù)十幾分鐘至半小時(shí)，可自行緩解。查體：T正常、血壓常、雙側(cè)頸靜脈充盈雙肺呼吸音清晰、心率9O/分、心音純、各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖有缺血性ST一T改變、心臟彩超，室壁節(jié)段性運(yùn)動異常、X線胸片心胸比例≥0.58、血常規(guī)正常。入院診斷冠心病心絞痛，經(jīng)常規(guī)擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等治療，病情逐漸緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作。經(jīng)追問病史每次發(fā)作均與進(jìn)食有關(guān)，B超膽囊結(jié)石，行膽囊切除治愈。本病例分折誤診原因：1、老年患者，本身有冠心病使，平素亦有發(fā)作，而膽絞痛與心絞痛相似，易混淆。2、老年人膽絞痛，臨床表現(xiàn)不典型，疼痛又位于胸骨下段，上腹部，呈陣發(fā)性疼痛，T正常、無典型腹部壓痛，墨菲征陰性，血常規(guī)正常。防止誤診措施：1、祥細(xì)詢間病史，高度重視不典型體征。2、充分認(rèn)識膽心綜合征，膽道系統(tǒng)疾病有類似冠心病的臨床表現(xiàn)，老年人發(fā)病率高，注意與老年人心臟本身疾病相簽別。3、認(rèn)真觀察療效，心絞痛患者應(yīng)用心血管藥物無效，要查明有無其他疾病，積極處理原發(fā)病。病例分析例2男、66歲、腹脹輕度疼痛、發(fā)熱T38.5度、咽部不適、末排便3天。在家靜脈滴抗生素治療，體溫有所降。既往患腦梗塞。查體：步入病室、T38度、血壓常、咽紅無膿點(diǎn)、雙肺呼吸音粗無濕羅音、心率9O/分腹部飽滿無腸型及蠕動波、全腹輕壓痛、右下腹部明顯、有輕度肌及反跳痛：血常規(guī)WBC↑中性粒細(xì)胞↑，尿常規(guī)正常，X光片：腸積氣，無氣液平。診斷：1、急性化膿性闌尾炎2、上感。急診手術(shù)，術(shù)中右下腹及盆腔大量膿液、闌尾穿孔、周圍大量膿苔、行闌尾切除。無論腹內(nèi)、腹外疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽性體征；牢記診斷急腹癥/急性腹痛的“一元化”解釋原則；培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維；小結(jié) 1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔 根據(jù)過去的潰瘍病史及突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，常伴有輕度休克癥狀。體格檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激癥，特別是肝濁音界縮小或消失。X線檢查膈下有游 離氣體。即能確診。

3.急性膽管炎 劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸。病情加重時(shí)可出現(xiàn)休克和精神癥狀。 B超見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影，可輔助診斷。 5.急性闌尾炎

通常具有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點(diǎn)。當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有限局性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時(shí)則出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。 6.小腸急性梗阻 首發(fā)癥狀為突然劇烈的腹部絞痛，腹痛時(shí)伴腸鳴，疼痛部位常位于臍周，間歇期無疼痛、腹痛時(shí)常立即發(fā)生惡心嘔吐，嘔吐后腹痛可減輕。高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，無明顯腹脹；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無嘔吐，腹脹明顯。梗阻發(fā)生后經(jīng)肛門排氣排便停止。 腹部視診可見到蠕動波或擴(kuò)張的腸袢。聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。腹部立位片顯示小腸擴(kuò)張充氣并見明顯的液氣平面，即可確診。如腹痛加劇呈持續(xù)性，出現(xiàn)腹膜炎體證，提示有腸壞死或腸穿孔。 B超檢查對腸套疊造成的腸梗阻具有診斷作用。 7.腹部鈍性傷后急性腹痛

腹部鈍性傷引起腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器和（或）空腔臟器損傷，表現(xiàn)為急腹癥的癥狀和體征。

腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂造成內(nèi)出血，腹痛持續(xù)但不重，臨床主要表現(xiàn)為心率快、血壓低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血液，B超或CT檢查可批示肝或脾裂傷及腹腔內(nèi)積血，診斷即可確定。 腹部立位片見膈下游離氣體提示空腔臟器破裂傷。 腹腔內(nèi)容進(jìn)入胸腔提示有膈肌破裂傷。 腹穿抽出大量澄清液可能為膀胱破裂。抽出胃腸內(nèi)容為消化道破裂。 8.婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛 ①急性盆腔炎： 淋球菌感染較多見。多見于年輕人，表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱，下腹壓痛、反跳痛。陰道分泌物多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛明顯、經(jīng)后穹窿