心臟瓣膜病聯(lián)合教學(xué)版課件

風(fēng)心病的觀察與護(hù)理心外科吳健正常的心臟有四個(gè)瓣膜——主動(dòng)脈瓣，二尖瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，這些瓣膜如同“單向閥門”，保證血液循環(huán)向著固定方向流動(dòng)。瓣膜開放時(shí)血液從一個(gè)心腔流入下一個(gè)心腔；瓣膜關(guān)閉時(shí)保證血流不會(huì)往回流，讓血液正常地循環(huán)全身。

瓣膜結(jié)構(gòu)：瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌認(rèn)識(shí)瓣膜結(jié)構(gòu)瓣膜增厚瓣膜鈣化

各瓣膜病變發(fā)生率

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?/p>

二尖瓣→二尖瓣并主動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈瓣→三尖瓣→肺動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄（MS）幾乎是所有慢性風(fēng)濕病的后遺癥

狹窄正常輕中重

瓣口面積(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.0

血流動(dòng)力學(xué)改變右心室增大與右心衰竭左房增大左房壓力增高M(jìn)S病理生理肺靜脈壓增高肺動(dòng)脈高壓體征心臟外體征：二尖瓣面容MS狹窄本身的心臟體征：

S1亢進(jìn)、有開瓣音：瓣膜彈性好S1低鈍、無開瓣音：瓣膜彈性差肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征：

肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂GrahamSteel雜音胸骨左緣第二肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音

心尖部舒張期隆隆樣雜音，局限，不傳導(dǎo)輔助檢查胸片：梨形心（左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨?。┬碾妶D：輕度正常重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣型Ｐ波”肺高壓者可出現(xiàn)右室肥大

超聲心動(dòng)圖（確診的可靠方法）左室血

肺血肥大左室

擴(kuò)大肥厚

衰竭

肺動(dòng)脈高壓及右室肥大衰竭

收縮

返流左房二尖瓣關(guān)閉不全（MI）病理生理

臨床表現(xiàn)癥狀：

輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流突出癥狀是乏力、心慌、活動(dòng)后氣促。體征心尖搏動(dòng)呈抬舉性，向左下移位

心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)晚期有左心衰、右心衰的體征。典型雜音胸片：左房左室大，肺淤血心電圖：輕者正常。重者二尖瓣型P波。左室肥大勞損、房顫超聲心動(dòng)圖：二尖瓣運(yùn)動(dòng)異常、彩超顯示跨二尖瓣口的彩色反流信號(hào)。輔助檢查主動(dòng)脈瓣狹窄→左室射血受阻→左室后負(fù)荷↑（阻力增加）→心排血量↓。左室后負(fù)荷↑→左室舒張末壓↑→代償肥厚，伴輕度擴(kuò)張，以維持正常的CO→左房壓↑→肺淤血→左室功能不全（晚期）。重度狹窄患者因心肌耗氧量增大，舒張末期心腔壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈，而主動(dòng)脈平均壓又低于正常，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的血流量減少，常致心肌供血不足。

病理生理臨床表現(xiàn)典型“三聯(lián)征”

呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥(30%)：腦缺血引起體征：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移位胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期粗糙、噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。重度狹窄者脈搏細(xì)小、血壓偏低、脈壓小。典型雜音輔助檢查胸片：早期無改變，后期左心室增大，升主動(dòng)脈突出和狹窄后擴(kuò)張。心電圖：電軸左偏，左心室肥大勞損。超聲心動(dòng)圖:左室壁增厚，主A瓣口面積縮小，跨瓣壓差增大。左房血

主動(dòng)脈血

左室

左室擴(kuò)大

左室衰竭

舒張壓

收縮收縮期血容量收縮壓病理生理主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）臨床表現(xiàn)癥狀可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感（心搏量增多）可有心絞痛（舒張壓下降）晚期出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)體征心尖搏動(dòng)：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音血管征（脈壓增大）：頸動(dòng)脈搏動(dòng)及水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

典型雜音輔助檢查

胸片：左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主A弓突出，搏動(dòng)明顯心電圖：電軸左偏，左室肥大勞損，可有心律失常。超聲心動(dòng)圖：M型示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象。

瓣膜病的治療

內(nèi)科治療：術(shù)前過渡強(qiáng)心利尿

預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)并發(fā)癥的治療外科治療：根本措施。瓣膜置換或成形術(shù)

應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行。

介入療法：二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥：單純MS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）優(yōu)點(diǎn)：與外科手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。要求：1）無血栓。

2）瓣葉活動(dòng)度好沒有明顯鈣化。

介入治療

瓣膜成形術(shù)：通過瓣膜交界分離或瓣膜修補(bǔ)，矯正心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的問題。

瓣膜置換術(shù)：通過人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜。手術(shù)治療手術(shù)治療瓣膜置換瓣膜成形生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣）。優(yōu)點(diǎn)：生物瓣血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝。缺點(diǎn)：容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，壽命一般15年左右。再次手術(shù)率較高。（未孕年輕女性，建議應(yīng)用生物瓣）機(jī)械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣耐久性好，使用壽命長。缺點(diǎn)：但有血栓栓塞危險(xiǎn)，需要終身服藥抗凝。（房顫患者建議應(yīng)用機(jī)械瓣）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

病因：早期圍術(shù)期污染，晚期來源于患者康復(fù)后菌血癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，每天相對(duì)固定的時(shí)間畏寒后高熱；雜音性質(zhì)改變；脾腫大，白細(xì)胞增多。處理：抗生素治療；支持療法；抗凝治療；手術(shù)治療。瓣周漏

病因：瓣環(huán)組織的病理改變、外科縫合技術(shù)不當(dāng)、人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配、術(shù)前或術(shù)后的心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病。臨床表現(xiàn)：心功能不全、人造瓣膜關(guān)閉不全、溶血性貧血。處理：小的瓣周漏保守治療；嚴(yán)重者手術(shù)治療。機(jī)械瓣卡瓣

病因：瓣口血栓、贅生物、腱索及乳頭肌卡入機(jī)械瓣臨床表現(xiàn)：機(jī)械瓣無法正常啟閉，心房或心室內(nèi)血液無法通過瓣口進(jìn)入相應(yīng)心室或動(dòng)脈?；颊呖梢蜓h(huán)驟停而出現(xiàn)阿-斯綜合癥死亡處理：手術(shù)治療。

術(shù)前護(hù)理治療：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、擴(kuò)血管。改善心功能。臥位：采取半臥位，減少靜脈回流，改善心功能。飲食：低鹽飲食（鹽2～3g/天），減輕心臟負(fù)擔(dān)。生活：充分休息，避免受涼?；几忻?、發(fā)燒要及時(shí)用抗菌素控制感染。練習(xí)咳嗽預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，訓(xùn)練床上排便大于50歲以上者可做冠脈造影心理護(hù)理維護(hù)左心功能，預(yù)防發(fā)生肺水腫。維持心率80～100次/min，控制輸液量及速度，使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物。調(diào)整血容量，保持早期負(fù)平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負(fù)平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理

注意心率、心律的變化。

嚴(yán)密觀察心電變化，注意常見的心律失常，如：心動(dòng)過緩、房顫、室早、室上速等。消除誘因：酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈等并對(duì)癥處理。維持電解質(zhì)平衡。瓣膜病術(shù)后對(duì)血鉀要求很嚴(yán)格，控制血鉀在4.5～5.0mmol／L，注意補(bǔ)鎂。加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理。術(shù)前合并肺高壓，加強(qiáng)呼吸道管理，控制肺部感染。遵醫(yī)囑霧化吸入、體療排痰。觀察尿量。如發(fā)現(xiàn)心率快、尿量少、頸靜脈怒張等情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥并記錄尿量。管路的護(hù)理：保持靜脈輸液管、胸腔引流管、氧氣管等管道通暢，固定牢靠，防止扭曲、折疊、脫出。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理

刀口：

保持刀口敷料的清潔干燥，觀察刀口滲血滲液情況，污染及時(shí)更換。觀察意識(shí)、瞳孔、肢體疼痛、皮膚顏色的改變、肢體活動(dòng)情況，注意有無栓塞發(fā)生，并加強(qiáng)功能鍛煉。疼痛的護(hù)理適量限制鈉鹽，每日以5克以下為宜。進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、低鹽飲食。少食多餐，不宜過飽，多吃水果和蔬菜。保持大便通暢，不可用力排便。菠菜、胡蘿卜、豬肝等食物富含VK1，可對(duì)抗華法林的抗凝作用，注意不可過多食用。戒煙、酒。飲食護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量。如感到勞累或心慌氣短應(yīng)停止工作，以免發(fā)生心衰。房顫的病人不宜作劇烈活動(dòng)。避免勞累。保證良好的睡眠質(zhì)量。休息和活動(dòng)

觀察藥物療效及副作用。

1.長期使用洋地黃制劑者，每日同一時(shí)間服藥，在使用前測脈搏，若脈率<60次/分，應(yīng)停藥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、黃視、心律失常等毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并停藥。

2.長期使用利尿劑如速尿、氫氯噻嗪等，應(yīng)注意補(bǔ)鉀，多食含鉀高的食物如橘子、香蕉、韭菜等。

3.抗凝藥物術(shù)后護(hù)理手術(shù)后抗凝藥物抗凝藥物常用抗凝藥物：華法林（干擾Vitk依賴因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ前體合成）等抗凝目的：1.預(yù)防血栓

2.保證人工瓣膜的正常功能檢測指標(biāo)：PT：18~28s

手術(shù)后抗凝要求瓣膜成形：3-6個(gè)月生物瓣膜置換：3-6個(gè)月機(jī)械瓣膜置換：終身抗凝記住服藥時(shí)間要固定哦！觀察出血傾向

服用抗凝藥物期間，定期化驗(yàn)及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。鼻腔出血牙齦出血皮下瘀斑經(jīng)血過多黑便做好長期與疾病作斗爭的思想準(zhǔn)備。保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，學(xué)習(xí)自我放松技巧，如深呼吸法、靜默法等。心理護(hù)理盡量避免在潮濕寒冷的環(huán)境中居住，積極防治急性扁桃體炎、咽喉炎等溶血性鏈球菌感染，以免誘發(fā)風(fēng)濕熱。防寒保暖，預(yù)防感冒。在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作前，應(yīng)告訴醫(yī)生病史，以便于預(yù)防性使用抗生素。勸告扁桃體反復(fù)發(fā)炎者在風(fēng)