急性胰腺炎的診斷及治療課件

急性胰腺炎的診斷及治療急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體死亡率為5%～10%。發(fā)病過(guò)程急性反應(yīng)期2周左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期（SIRS期）2周-2月全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2-3月以后全身營(yíng)養(yǎng)不良，膿腫形成，消化道瘺（一）臨床用術(shù)語(yǔ)急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無(wú)腹痛），血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變，排除其它疾病者。可有/無(wú)其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。Ranson評(píng)分入院時(shí)年齡＞55歲，WBC＞16*10^9/L，血糖＞11.2mmol/L，LDH＞350IU/L，血清AST＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L，PaO2＜8kPa（60mmHg），堿缺乏＞4mmol/L，BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L。體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量-（48胃腸減壓量+48h尿量+48h其他引流量）。死亡率0-2分＜1%，3-4分，15%，5-6分，40%，大于8分，100%。APACHEII評(píng)分對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎（earlysevereacutepancreatitis,ESAP）。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清Cr>2.0mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg）、休克（收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min）、凝血功能障礙（PT<70%、和/或APTT>45秒）、敗血癥（>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性）臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎（膽源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（膽源性、輕型）。急性胰腺炎臨床分級(jí)診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。（二）其它術(shù)語(yǔ)急性液體積聚（acutefluidcollection）發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死（pancreaticnecrosis）增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫（pancreaticabscess）胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。（一）常見(jiàn)病因常見(jiàn)的病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術(shù)后創(chuàng)傷/手術(shù)后罕見(jiàn)病因：免疫、感染、腫瘤等30-60%30%10%1.3-1.8%四、急性胰腺炎診斷流程（一）急性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。（二）輔助檢查血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。AP時(shí)血淀粉酶不高的情況起病時(shí)間短（<6h）發(fā)病超過(guò)2天高甘油三酯血癥急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作（尤其是酒精性）血清標(biāo)志物推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素6（IL-6）水平增高提示預(yù)后不良。影像學(xué)診斷在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT（CE-CT）或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本病。臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”。臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過(guò)28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。五、急性胰腺炎處理原則（一）發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以碳水化合物為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。（二）補(bǔ)液補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。（四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長(zhǎng)抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。（六）抗生素應(yīng)用對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。抗生素選擇①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕中度）；③頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴(yán)重患者）。⑤對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌可以用萬(wàn)古霉素；⑥克林霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和厭氧菌均有效。⑦真菌感染使用抗真菌藥物（七）營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，一般7～10d，對(duì)于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來(lái)自糖，15%～20%來(lái)自蛋白，20%～30%來(lái)自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開(kāi)始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。（八）預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。（九）中醫(yī)中藥單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯被臨床實(shí)踐證明有效。（十）急性胰腺炎（膽源型ABP）的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。（十一）并發(fā)癥的處理ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)