急診科心肺復(fù)蘇、氣管插管教材課件

2010年心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)2014.5.16

瞳孔散大固定及發(fā)紺；

心音消失；

意識(shí)突然喪失（GCS<3）

呼吸停止或抽泣樣呼吸；

大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；

ECG表現(xiàn)：室顫，心電—機(jī)械分離，心室停搏；

√√心跳驟停的表現(xiàn):時(shí)間就是生命－早CPRCPR成功率與開始搶救的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來說，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性：心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0白金時(shí)間1分鐘內(nèi)，黃金時(shí)間4分鐘，

白銀時(shí)間4-8分鐘，

白布單時(shí)間8-10分鐘后初級(jí)心肺復(fù)蘇內(nèi)容迅速識(shí)別和采取措施，預(yù)防心肌梗塞和卒中患者發(fā)生循環(huán)呼吸驟停對(duì)呼吸停止者進(jìn)行救生呼吸對(duì)心肺停止者進(jìn)行救生呼吸和胸外按壓用自動(dòng)或手動(dòng)體外除顫器對(duì)心室顫動(dòng)和室性心動(dòng)過速者除顫識(shí)別和清除氣道梗阻心肺復(fù)蘇術(shù)適應(yīng)癥各種原因造成的循環(huán)驟停（心臟停搏：室顫、室速、心臟靜止、電機(jī)械分離）心肺復(fù)蘇術(shù)禁忌癥

(沒有絕對(duì)禁忌)1.胸壁開放性損傷.2.肋骨骨折.3.胸廓畸形或心包填塞.4.凡已明確心肺腦等重要器官功能衰竭無法扭轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù).（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的5公分改為“至少5公分”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和、呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR

（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或電機(jī)械分離（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%

（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2010國(guó)際心肺復(fù)蘇(CPR)

＆心血管急救(ECC)指南標(biāo)準(zhǔn)

心肺復(fù)蘇術(shù)并發(fā)癥肋骨骨折心包積血或填塞血?dú)庑胤未靷纹⑺毫阎舅ㄈ?/p>

胸外心臟按壓的作用機(jī)制n

胸泵學(xué)說（近年）：按壓主要引起胸內(nèi)壓力普遍增高，胸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈以及胸腔外動(dòng)脈壓亦相應(yīng)增高，但周圍靜脈壓仍然是低的，形成周圍的動(dòng)靜脈壓力差，使血液由高壓（動(dòng)脈）流向低壓（靜脈）；放松時(shí)胸腔內(nèi)壓力下降，靜脈血流向右心，而主動(dòng)脈關(guān)閉，反流量甚少，從而使血液流動(dòng)。n

胸腔是“泵”，心腔是“管道”1、首先判斷：⑴現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境是否安全？⑵是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位：⑶確定昏迷立即呼救⑷擺放仰臥體位，解開上衣3、開始徒手心肺復(fù)蘇：⑸C胸外按壓⑹A開放氣道⑺B口對(duì)口人工呼吸-球囊面罩通氣-氣管插管球囊通氣4、如果現(xiàn)場(chǎng)有AED：⑻必需盡快實(shí)施電除顫

心肺復(fù)蘇操作步驟確定患者昏迷后：（兩種辦法）

1、留在患者身邊，口頭呼喊周圍的人通知搶救，身邊無人時(shí)先做5組CPR然后再呼救（醫(yī)護(hù)人員體現(xiàn)盡快開展心臟按壓的精神）。2、先不要管倒地的患者，先跑去呼救和尋求幫助；然后再回到患者身邊，徒手CPR。

現(xiàn)場(chǎng)只有你一人怎么辦？呼喚、拍打患者和觀察病人對(duì)此的反應(yīng)觸摸頸、股動(dòng)脈復(fù)蘇時(shí)的體位轉(zhuǎn)動(dòng)身體的方法只有在絕對(duì)必要時(shí)才搬動(dòng)患者1.心臟停搏的判定目擊者在現(xiàn)場(chǎng)的呼救：拍打雙肩雙耳呼叫（判斷有無反應(yīng)）（重呼輕拍）；看胸廓有無起伏；無意識(shí)無呼吸立即撥打120,啟動(dòng)EMS,找AED急救醫(yī)生沒有到達(dá)之前擺放患者為仰臥位，并判斷循環(huán)（觸摸頸動(dòng)脈：不超過10秒鐘）總結(jié)：一看、二喚、三呼、四擺。由第一目擊者實(shí)施。使用電話呼救撥打求救電話時(shí)應(yīng)鎮(zhèn)靜地提供以下情況：急診發(fā)生的具體地點(diǎn)（街道、門牌等）發(fā)生了什么事（昏迷？疼痛？外傷？）你正在使用的電話號(hào)碼已經(jīng)采取了什么措施

EMSS人員需要了解的其它情況2.啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)/呼救尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處按壓部位：胸部正中，乳頭連線水平；8歲以下在胸骨中段；嬰兒在兩乳頭連線與胸骨交點(diǎn)下一橫指處按壓頻率：100次／分

---至少100次／分

按壓深度：4-5厘米---至少5厘米

按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。按壓：松弛時(shí)間=1：1。盡量避免按壓停頓。避免過度通氣（500-600ml）每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開始通氣結(jié)束3.人工循環(huán)（Circulation，C）心臟按壓要點(diǎn)★按壓部位★姿勢(shì)★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率評(píng)估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將一側(cè)耳貼近患者的口和鼻，眼睛向胸平視觀察胸部有無起伏（數(shù)秒）口對(duì)口人工呼吸：成人氣量約500~600ml，頻率10~14次/分，有效時(shí)可看到胸廓起伏口對(duì)口、口對(duì)鼻、口對(duì)面罩人工呼吸面罩和簡(jiǎn)易呼吸囊人工呼吸口沿通氣管氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)4.人工呼吸（Breathing，B）面罩－球囊通氣

口咽通氣管－口沿通氣術(shù)口咽通氣道按壓30次，人工呼吸兩次捏緊患者的鼻翼，吸一口氣（500-600ml)口對(duì)口包嚴(yán)患者口唇周圍持續(xù)將氣體吹入（大約1秒鐘），觀察胸廓隆起。連續(xù)做兩次口對(duì)口人工呼吸（5秒2次）未見明顯的胸廓隆起時(shí)，重新開放氣道，再做一次人工呼吸。傷病員已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸和心跳有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替搶救醫(yī)務(wù)人員確定被救者已經(jīng)死亡心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。在某些情況下可以延長(zhǎng)CPR時(shí)間，如觸電、一氧化碳中毒、溺水、特別是溺入冰水中.

CPR終止條件實(shí)用氣管插管術(shù)實(shí)用氣管插管術(shù)急診醫(yī)師所面臨的呼吸急癥來源呼吸系統(tǒng)本身的急癥：哮喘、COPD、重癥肺炎、氣胸、肺栓塞、ARDS、氣道異物、氣道及肺的創(chuàng)傷等。來源呼吸系統(tǒng)以外的呼吸急癥：

心腦血管疾病、腫瘤、代謝性疾病、中毒、嚴(yán)重感染、妊娠、神經(jīng)肌肉疾病等常用氣道救急技術(shù)

針刺氣管正面和環(huán)甲膜間隙點(diǎn)通氣常用氣道救急技術(shù)

海氏法（Heimlich）擠出氣道異物

通過肋膈下腹部沖擊，胸腔內(nèi)氣體產(chǎn)生人為的氣壓，排出氣道內(nèi)的異物。要求：爭(zhēng)分奪秒，就地急救。建立人工氣管通道

氣管插管術(shù)適應(yīng)證在急診范疇，氣管內(nèi)插管適應(yīng)于急慢性呼衰，心臟驟停的急救病人。目的在于確保呼吸道的通暢和供氧。氣管結(jié)構(gòu)解剖圖氣管結(jié)構(gòu)解剖圖聲門的真相氣管插管路徑圖解氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管目的保持上呼吸道通暢進(jìn)行機(jī)械正壓通氣防止胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道對(duì)氣管、支氣管樹進(jìn)行吸引，以清除分泌物緊急氣管插管指征氣道保護(hù)功能通氣和氧合是否正常（血氧飽和度低于90%要考慮）預(yù)期的臨床進(jìn)程（遲插不如早插）

氣管插管規(guī)范操作的必要性目前的單人口對(duì)口操作標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)非院內(nèi)非專業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)操作，實(shí)際上對(duì)院內(nèi)急救來說，口對(duì)口的呼吸難以有效實(shí)施，也沒有必要。按實(shí)際處理情況，從呼吸停止到氣管插管成功有一個(gè)時(shí)間空隙，而腦缺氧的耐受性只有4-6分鐘，不能只顧氣管插管而忽略缺氧太長(zhǎng)時(shí)間的問題。所以在氣管插管的過程中應(yīng)保持有效心臟按壓，有效的運(yùn)用呼吸面罩，提供2分鐘以內(nèi)的吸氧操作，提升血氧飽和度后爭(zhēng)取在盡量減少腦損害的前提下完成氣管插管操作。氣管插管前準(zhǔn)備（提倡預(yù)見性早插）1.開放氣道，肩背部墊薄枕，使頭后仰2.吸痰，清除口腔異物3.準(zhǔn)備插管前予面罩、球囊或呼吸機(jī)供氧1-2分鐘4.插管過程要求2分鐘內(nèi)完成（有呼吸者除外），預(yù)定時(shí)間內(nèi)不能完成予面罩供氧1-2分鐘，重新開始，直到完成為止5.心跳停止者插管期間盡量不間斷心外按壓氣管內(nèi)插管器材1.插管前供氧插管前供氧2.左手持喉鏡準(zhǔn)備插管3.右手送入氣管導(dǎo)管4.插管成功注入球囊氣體5.保持氣管深度，平齒22－25公分經(jīng)口插管操作步驟圖解1.肩部墊薄枕，或使受術(shù)者頭后仰保持開放氣道經(jīng)口插管操作步驟圖解2.施術(shù)者左手持喉鏡，右手持氣管導(dǎo)管經(jīng)口插管操作步驟圖解3.喉鏡舌端要蓋過會(huì)厭，才能暴露聲門會(huì)厭經(jīng)口插管操作步驟圖解4.聲門呈V型，如見黑圓洞口的是食道入口經(jīng)口插管操作步驟圖解5.對(duì)準(zhǔn)聲門送進(jìn)氣管導(dǎo)管，然后對(duì)插管氣囊充氣5-10毫升，深度22-25公分（唇水平），接上球囊捏氣，檢查雙側(cè)肺呼吸音是否對(duì)稱，固定導(dǎo)管后接呼吸機(jī)氣管插管圖片示范操作一、發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止二、在開放氣道情況下，單人進(jìn)行胸外按壓操作并呼叫（插管期間盡量不間斷按壓）三、護(hù)士前來配合做好插管準(zhǔn)備四、取氣管插管箱準(zhǔn)備器械五、開放氣道的前提下進(jìn)行簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)面罩吸氧1分鐘(氧飽和度90%以上)面罩給氧手法（保障與面部緊密接觸）六.醫(yī)生站患者頭后方，護(hù)士站患者左位，依次遞喉鏡，氣管給醫(yī)生七.護(hù)士遞完氣管后，馬上拿起吸痰管準(zhǔn)備吸痰挑起會(huì)厭，暴露聲門八、氣管插管操作者允許在停止按壓2分鐘內(nèi)進(jìn)行操作，插管時(shí)護(hù)士協(xié)助吸痰2分鐘內(nèi)插管不成功重新轉(zhuǎn)入面罩吸氧，氧飽和度90%后再重新嘗試插管插管成功后事項(xiàng)插管成功后充5-10CC氣體入氣囊。檢查雙肺有無呼吸音，雙側(cè)呼吸音是否對(duì)