慢性腎衰竭課件

慢性腎衰竭

本課重點(diǎn)1．CRF和CKD的定義和臨床分期2．CRF的進(jìn)展機(jī)制3.CRF的臨床表現(xiàn)4.延緩CKD進(jìn)展治療措施定義慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行性，不可逆性概述國(guó)內(nèi)分期分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)代償期＞50＜178無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙

慢性腎臟?。–KD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無(wú)腎損害的證據(jù)。

CKD分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓骸⒛蛞?、影像學(xué)的檢查異常。

CKD分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期 描述 GFR 治療計(jì)劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

； 延緩疾病進(jìn)展

減少心血管疾患危險(xiǎn)

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)

展和進(jìn)展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

中國(guó)歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

病因（一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎小球高濾過(guò)腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào)矯枉失衡學(xué)說(shuō)內(nèi)分泌異常發(fā)病機(jī)制“三高”學(xué)說(shuō)

殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過(guò)腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成CRF的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)機(jī)制消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。

最早、最常見(jiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少CRF血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎

轉(zhuǎn)移性肺鈣化

呼吸系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制肺水腫低蛋白血癥間質(zhì)性肺炎心力衰竭肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素潴留電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂感染體液滲透壓改變精神刺激皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化

發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3

鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過(guò)重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血+水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉、失鉀晚期，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過(guò)多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀。

感染發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂；白細(xì)胞功能障礙；細(xì)菌和病毒致病力相對(duì)增強(qiáng)；部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。診斷

典型病例根據(jù)原發(fā)腎臟疾病的病史及現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)，再加上血、尿常規(guī)、腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。確診慢性腎功能衰竭后，還應(yīng)明確：1、慢性腎功能衰竭的病因：2、引起腎功能惡化的誘因或加重因素：3、腎功能衰竭的程度：

評(píng)估腎功能指標(biāo)--eGFR計(jì)算公式：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美國(guó)人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國(guó)人)

Cockcroft-Cault：

Ccr(ml/min)=[(140-age)×體重(Kg)×0.85(女

性)]/(72×Scr)CRF的防治

原發(fā)疾病及加重因素的治療非透析治療血液凈化治療腎移植治療

CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例預(yù)防和糾正急性加重因素

血容量減少；

靜脈應(yīng)用造影劑；

使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）；

非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；

環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；

尿路梗阻。營(yíng)養(yǎng)治療1.

保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2.低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)，其中60%為高效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如雞、魚(yú)等。3.LPD加α-酮酸療法優(yōu)點(diǎn)：尿素氮生成率及下降率更明顯蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH不會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率升高4.維生素：補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等。高血壓靶目標(biāo)：130/80mmHg（尿蛋白<1g/d)125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)降壓藥物選擇原則：對(duì)腎臟毒副作用小對(duì)左心室肥大有恢復(fù)或抑制作用對(duì)腎功能惡化有延緩作用心血管病發(fā)癥的治療ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無(wú)活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACE

TabibiazarR,2001ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低濾過(guò)壓，減少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展腎小球腎小球囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈

腎小球囊內(nèi)壓

白蛋白排出率ACEI/ARB對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張心血管病發(fā)癥的治療ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)：定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化；嚴(yán)重腎衰竭患者慎用；雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄心力衰竭

1限制鈉水?dāng)z入及大劑量利尿劑2血管擴(kuò)張劑3洋地黃類強(qiáng)心劑4血液凈化療法5糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡6糾正貧血心血管病發(fā)癥的治療心包炎加強(qiáng)透析；心包內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素；部分心包切除。心血管病發(fā)癥的治療造血系統(tǒng)

1重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO），副作用：血壓高，頭痛，偶有癲癇發(fā)作。目標(biāo)：Hct30~35%，血紅蛋白100~120g/L。2鐵劑3葉酸腎性骨病調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝限制飲食中磷的攝入磷結(jié)合劑的使用補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降鉀，無(wú)效立即透析。酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時(shí)血液透析控制感染

原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效、腎毒性最小的抗生素。藥物代謝排泄途徑肌酐清除率透析調(diào)整藥物劑量腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉，活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法透析療法腹膜透析血液透析血液透析利用對(duì)流、滲透、彌散和吸附等原理，通過(guò)半透膜與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分、水分等），以達(dá)到凈化血液的目的。血液透析指征一般指征有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐＞707.2umol/L，GFR＜10ml/min。血液透析指征早期透析指征腎衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞容積在15%以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血清肌酐未達(dá)以上指標(biāo)，也應(yīng)開(kāi)始透析。血液透析指征緊急透析指征藥物不能控制的高血鉀＞6.5mmol/L；水鈉潴留、少尿、無(wú)尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓；代謝性酸中毒pH＜7.2；并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。