術后鎮(zhèn)痛2014.3.4課件

背景造成眾多患者術后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。鎮(zhèn)痛服務環(huán)節(jié)脫漏、與臨床醫(yī)生的溝通不全、經濟利益爭執(zhí)→術后鎮(zhèn)痛推廣失敗措施與臨床醫(yī)師良好的溝通，相互理解與溝通相關疼痛管理組織監(jiān)控建立鎮(zhèn)痛泵使用登記本：制定術后鎮(zhèn)痛的專用登記表;表格內容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號;麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項目。所有術后鎮(zhèn)痛的效果、不良反應、處理方法鎮(zhèn)痛管理組織的運作

鎮(zhèn)痛計劃的制訂麻醉科醫(yī)師術畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。加強鎮(zhèn)痛治療知識的普及協(xié)調麻醉科工作取得臨床醫(yī)生的支持、共同參與宣傳術后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復的有利因素,爭取臨床醫(yī)生的理解與支持對病房護士加強護理方面的培訓,以便在臨床護理工作中加強觀察,及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)的問題全面提高病人的鎮(zhèn)痛質量和滿意度。做好宣教工作術前宣教質量與鎮(zhèn)痛效果密切相關,應選擇多個時間點對病人進行宣教強化術前可讓病人了解使用PCA

泵的有利之處、可能出現(xiàn)的問題,如鎮(zhèn)痛藥的副反應、鎮(zhèn)痛效果及相關費用相互溝通到位，耐心解答其疑慮術畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項重視對病人及其家屬的宣教工作病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質量非常重要,對病人及其家屬術前一定要說明鎮(zhèn)痛的方式和方法,鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結構，解除病人及家屬的顧慮,提高術后鎮(zhèn)痛的滿意度。對鎮(zhèn)痛不全的分析原因,做好解釋工作并妥善處理,給病人對術后鎮(zhèn)痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA

泵的使用觀察及PCA

泵發(fā)生故障時能及時發(fā)出報警信號,護士應當及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設置錯誤、每小時用藥超過預設

建立資料匯總分析

建立交接班制度定時對登記資料進行匯總和總結,分析病人的疼痛感受,對出現(xiàn)的問題及時改進,使得鎮(zhèn)痛管理更加科學合理。保障各項管理制度的落實嚴格查對制度嚴格交接班制度檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量,輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況,在登記表上準確記錄定時查看導管接頭是否固定牢固,有無脫落,導管有無扭曲或移動而損傷皮膚嚴密監(jiān)測病人,警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。術后慢性痛形成的易發(fā)因素術前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術術中或術后損傷神經采用放療、化療最突出因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛視覺模擬評分(VAS)標準

0分 無痛≤3分輕微疼痛，患者能接受4-6分 疼痛影響睡眠，尚能接受7-10分強烈疼痛，難以忍受警覺鎮(zhèn)靜(OAA／S)評分

5分呼喚名字應答自如4分對呼喚名字反應遲鈍3分大聲呼喚有應答2分大聲呼喚無反應，需搖動頭部有反應1分搖動頭部無反應，對疼痛刺激有反應副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡酮SpO2＜90%(鼻導管給氧)＜85%(無鼻導管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或

50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當感覺異常有尿潴留有對癥處理阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產生嚴重副作用平衡阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理接上一張病人自控鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應相加或協(xié)同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠低于阿片類藥物基本要素保證術后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術后立刻給予，藥物需起效快，劑量應能制止術后痛，避免術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應用適用于術后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術后中、重度疼痛神經叢或神經干留置導管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%