腦外疑難相關(guān)病例課件

情景式顱腦損傷疑難病例討論十九病區(qū)顱腦損傷為一種常見的頭部損傷，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率明顯高于其他部位。其發(fā)生率可占全身各部位的20%，重型顱腦損傷患者的死亡率可達(dá)30%-60%。全世界每年超過(guò)100萬(wàn)人死于腦外傷，國(guó)內(nèi)已超過(guò)10萬(wàn)，并每年以前所未有的加速度上升。情景一（急診入院）病史匯報(bào)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查輔助檢查

意識(shí)模糊，GCS8分，無(wú)言語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)靈敏，等大等圓，雙側(cè)肢體肌張力稍高，腹壁反射、肱二、肱三頭肌腱反射，撓骨反射、膝反射、跟腱反射均正常，未檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頸軟。體溫37.0℃，脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓128/70mmHg，發(fā)育正常，神志模糊，檢查不合作，自主體位，胸腹部查體正常病史匯報(bào)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查輔助檢查CT提示雙額葉挫裂傷，左顳葉硬膜外血腫，右額顳部顱內(nèi)血腫CT片護(hù)理評(píng)估疼痛壓瘡跌倒/墜床血栓GCS021258顱腦損傷緊急手術(shù)指征急性顱內(nèi)血腫已引起腦組織受壓，脈搏緩慢，呼吸次數(shù)減少，血壓趨向升高，傷情進(jìn)行性加重昏迷進(jìn)行性加深，出現(xiàn)一側(cè)或相繼雙側(cè)瞳孔散大，并有腦組織受壓生命體征變化開放性顱腦損傷腦組織膨出，大量腦脊液漏者術(shù)后再次護(hù)理評(píng)估疼痛壓瘡跌倒/墜床導(dǎo)管血栓GCS入院時(shí)0212/58手術(shù)后01421155如何進(jìn)行血栓評(píng)分？護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙（首優(yōu)）腦組織灌注異常（次優(yōu)）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血清理呼吸道無(wú)效有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：癲癇為何診斷為重型顱腦損傷呢？根據(jù)是什么？根據(jù)顱腦損傷的分類我國(guó)分類的評(píng)分重型的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘以內(nèi)中型：9-12分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘至6小時(shí)重型：6-8分，傷后昏迷時(shí)間6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)情況惡化并昏迷在6小時(shí)以上特重型：3-5分，深度昏迷，對(duì)上述三項(xiàng)檢查指標(biāo)基本無(wú)反應(yīng)顱腦損傷的分類我國(guó)分類的評(píng)分重型的標(biāo)準(zhǔn)傷后昏迷>12h，GCS6-8分臨床表現(xiàn)有偏癱、失語(yǔ)或四肢癱，有腦受壓及生命體征改變顱內(nèi)壓顯著增高在350mmH2O以上CSF為血性GCS評(píng)分表睜眼反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4正確對(duì)答5可按指令動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4能確定疼痛部位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4無(wú)反應(yīng)1只有發(fā)音2疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈3無(wú)反應(yīng)1疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1該患者CT提示雙額葉挫裂傷，左顳葉硬膜外血腫，右額顳部顱內(nèi)血腫，根據(jù)我國(guó)的閉合性顱腦損傷分類法，應(yīng)該屬于重型顱腦損傷

通常意識(shí)分幾級(jí)？如何判斷？我們?yōu)槭裁匆谟^察意識(shí)的同時(shí)還必須觀察瞳孔變化呢？瞳孔變化是有定位意義的早期發(fā)現(xiàn)小腦幕切跡疝的診斷依據(jù)之一凡是影響動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干及頸交感神經(jīng)的一些病變，均可造成兩側(cè)瞳孔大小及對(duì)光反射的改變動(dòng)眼神經(jīng)損傷后：直接反射消失，間接反射消失視神經(jīng)損傷后：直接反射消失，間接反射存在顱腦損傷治療原則急性期穩(wěn)定期恢復(fù)期解除呼吸道梗阻及早清創(chuàng)緊急開顱清除顱內(nèi)血腫防治急性腦水腫支持治療預(yù)防并發(fā)癥

可能遺留精神障礙、神經(jīng)功能缺損可采用體療、理療、中醫(yī)中藥等治療對(duì)顱腦外傷患者的補(bǔ)液有什么原則和要求嗎？情景二（術(shù)后第二天，患者躁動(dòng)）躁動(dòng)原因

在急性閉合性顱腦損傷發(fā)病率約30%~40%顱內(nèi)因素顱外因素病人出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)我們應(yīng)該注意些什么呢？病情觀察患者躁動(dòng)，排除外因后首先分析是否由顱內(nèi)因素引起護(hù)理措施病情觀察合理使用鎮(zhèn)靜劑保持呼吸道通暢減少尿管對(duì)患者的刺激低血容量處理及安全用藥安全護(hù)理（適當(dāng)保護(hù)、防止意外）安全護(hù)理

家屬知情同意

避免過(guò)度約束

約束具選擇

觀察末梢血運(yùn)

及時(shí)準(zhǔn)確記錄情景三（術(shù)后第三天，患者癲癇大發(fā)作）癲癇的急救急救原則最小傷害保護(hù)病人就地?fù)尵群粑〞嘲d癇的護(hù)理急救意識(shí)，分秒必爭(zhēng)鎮(zhèn)靜藥物濃度的維持病情變化時(shí)護(hù)理評(píng)估疼痛壓瘡跌倒/墜床導(dǎo)管血栓GCS入院時(shí)0212/58手術(shù)后01421155病情變化01431155護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損（首優(yōu)）有誤吸的危險(xiǎn)（次優(yōu)）腦組織灌注異常潛在并發(fā)癥：窒息有跌倒/墜床的危險(xiǎn)根據(jù)護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施情景四（患者顱內(nèi)壓增高）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦室外引流正常值：5-15mmHg80-200mmH2O懸掛高度：10-15cm，0點(diǎn)平耳際腦疝

當(dāng)顱腔內(nèi)某一部分有占位性病變時(shí)，該部位的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。

常見腦疝：

☆枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）☆小腦幕切跡疝（顳葉疝）☆大腦鐮下疝（扣帶回疝）小腦幕切跡疝枕骨大孔疝發(fā)生部位天幕裂孔枕骨大孔受壓組織中腦動(dòng)眼神經(jīng)延髓意識(shí)改變發(fā)生較早發(fā)生較晚瞳孔改變發(fā)生較早發(fā)生較晚呼吸停止發(fā)生較晚發(fā)生較早腦疝的急救快速靜注或輸入脫水劑留置導(dǎo)尿了解脫水效果保持呼吸道通暢密切觀察病情變化緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備情景五（患者術(shù)后第五天，高熱）查體：四肢發(fā)涼、軀干發(fā)熱WBC8.7X109/L腦脊液常規(guī)、生化正常突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40-41℃軀干溫度高，肢體溫度次之中毒癥狀不明顯，不伴寒顫體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)高熱時(shí)用抗生素及解熱劑一般無(wú)效中樞性高熱的臨床特點(diǎn)降溫措施冷敷降溫溫水擦浴頭戴冰帽冰鹽水灌腸靜脈低溫輸液療法冰毯降溫冰毯降溫護(hù)理措施病情觀察觀察降溫效果并發(fā)癥觀察

心率失常凍傷或者壓瘡凝血功能障礙肝腎功能衰竭呼吸、體溫、電解質(zhì)變化患者還可能存在著哪些并發(fā)癥呢？營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)支持目的及重要性減少機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成修復(fù)組織促進(jìn)胃酸分泌保持胃腸正常菌群的平衡減少胃內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法口服是最常用的方法鼻胃管或鼻空腸管、鼻十二指腸管對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳選擇方法術(shù)中行預(yù)防性空腸或胃造口潛在性長(zhǎng)期不能進(jìn)食或者營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥時(shí)的明智之舉胃、空腸造瘺術(shù)以內(nèi)窺鏡為引導(dǎo)，做皮穿刺，導(dǎo)入營(yíng)養(yǎng)管，行胃、空腸造瘺術(shù)，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了新穎方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法如何選擇？神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周經(jīng)胃喂養(yǎng)和經(jīng)腸道喂養(yǎng)的比較經(jīng)胃喂養(yǎng)經(jīng)腸喂養(yǎng)生理功能容易出現(xiàn)胃癱吸收功能存在應(yīng)用時(shí)間延遲

早腸道并發(fā)癥多少誤吸發(fā)生率46%6%耐受性較差良好在糖尿病合并植物神經(jīng)紊亂伴有多發(fā)傷應(yīng)激情況下，胃多處于輕癱狀態(tài)，容易出現(xiàn)胃潴留，但小腸的吸收功能大多仍然存在。經(jīng)創(chuàng)傷后胃、小腸和結(jié)腸的恢復(fù)規(guī)律依次為小腸、結(jié)腸和胃。文獻(xiàn)報(bào)道鼻腸管組的并發(fā)癥為29.6％，鼻胃管組的并發(fā)癥為66.7％，顯示經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)的患者均能較好地耐受，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程順利，而經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)者則出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能順利進(jìn)行，使全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間進(jìn)一步延遲，不能達(dá)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的。經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)最常見的問(wèn)題是什么？如何解決？為什么原因十二指腸管堵管原因患者通過(guò)胃管進(jìn)行胃腸減壓的同時(shí)，利用十二指腸管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而各種口服藥也只能經(jīng)十二指腸管注入而導(dǎo)致堵管?？诜幍难心シ椒ā⒎鬯槌潭纫约白⑺幒蠊艿罌_洗是否干凈無(wú)殘留？

值得探討怎么辦X線明確位置，如導(dǎo)管內(nèi)段反折則予以拔除，切不可插入導(dǎo)絲疏通，以免十二指腸營(yíng)養(yǎng)管破裂十二指腸管堵管用5ml注射器抽取溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_洗管道后十二指腸管再通

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)管路如何維護(hù)呢？營(yíng)養(yǎng)管路的維護(hù)營(yíng)養(yǎng)管路的維護(hù)

4）在沖洗過(guò)程中我們要注意:首先用5ml注射器抽取溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_洗管道，當(dāng)阻力減小時(shí)再選擇20ml注射器沖洗管道直至通暢。在沖洗過(guò)程中切勿大量快速的注入