內(nèi)科護理教研室71課件

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第二章

呼吸系統(tǒng)疾病患者的護理肺結(jié)核患者的護理定義是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵犯幾乎全身所有臟器，但以肺部最多見。概述流行病學(xué)全球疫情20億人感染結(jié)核菌

活動性結(jié)核患者達2000萬

每年新發(fā)結(jié)核患者達800-1000萬

每年約有300萬人因結(jié)核病死亡3月24日“世界防治結(jié)核病日”疾病概述流行病學(xué)我國疫情2006年發(fā)病人數(shù)131萬，占全球的14.3%

發(fā)病率居全球第二

是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一疫情特點：感染率高、患病率高、死亡人數(shù)多

農(nóng)村患者多、耐藥患者多、中青年患病多疾病概述

病因——結(jié)核分枝桿菌

疾病概述病原菌——結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性生長緩慢：結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢抵抗力強：對外界理化因素的抵抗力強菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)抗酸性

耐藥性病因疾病概述傳染源：主要是痰中查出結(jié)核分枝桿菌的肺結(jié)核患者傳播途徑：呼吸道飛沫傳播易感人群：①與病人密切接觸者；②機體自然抵抗力低下者（嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性病患者，生活衛(wèi)生條件差者）

發(fā)病機制——肺結(jié)核的傳播

疾病概述發(fā)病機制

免疫力非特異性免疫力（先天或自然免疫力）特異性免疫力（后天性免疫力）：即通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。疾病概述初次感染（原發(fā)感染）

指機體首次感染結(jié)核分枝桿菌，人體初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞噬細(xì)胞完全清除，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。再次感染（繼發(fā)感染）

是指初次感染以后再次感染結(jié)核分枝桿菌，多為原發(fā)感染時潛伏下來的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致，稱為內(nèi)源性復(fù)發(fā)。也可以受結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。發(fā)病機制——感染類型疾病概述（1）初次感染（原發(fā)感染）淋巴結(jié)腫大、可向全身播散（2）再次感染（繼發(fā)感染）（內(nèi)源性、外源性）常表現(xiàn)為局部組織反應(yīng)劇烈；不易引起淋巴結(jié)腫大；不易發(fā)生全身播散原發(fā)性肺結(jié)核，多見于小兒，可引起血行播散。繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。發(fā)病機制——感染類型Koch現(xiàn)象

機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。免疫反應(yīng)

非特異性免疫力（先天或自然免疫力）

特異性免疫力（卡介苗、感染后）變態(tài)反應(yīng)

第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)（4-8周）

發(fā)病機制——結(jié)核病的免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)疾病概述炎性滲出增生干酪樣壞死疾病概述發(fā)病機制——結(jié)核病的基本病理改變1、健康史傳染源傳播途徑易感人群2、身體評估癥狀體征臨床分型

肺結(jié)核護理評估全身毒血癥狀：發(fā)熱，多為長期午后低熱（面頰潮紅）乏力，盜汗，食欲減退和體重減輕育齡婦女可有月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：最常見，咳嗽較輕，干咳或少量粘痰咯血：1/3-1/2，少量咯血比較多見胸痛：胸膜炎性的胸痛呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液癥狀：緩慢起病，病程較長取決于病變的性質(zhì)和范圍，病變范圍小可無異常體征滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時可有患側(cè)肺實變體征。慢性纖維空洞型肺結(jié)核或胸膜粘連增厚時，可有胸廓塌陷，縱隔及氣管向患側(cè)移位結(jié)核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出現(xiàn)典型胸腔積液體征體征原發(fā)性肺結(jié)核

(1)好發(fā)人群：兒童（2）表現(xiàn)：癥狀多輕微而短暫可類似感冒，數(shù)周好轉(zhuǎn)，可不被覺察（3）典型病變：原發(fā)綜合征★初次感染→局限性原發(fā)病灶→結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達肺門淋巴結(jié),引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，三者稱為原發(fā)綜合征（4）X線：啞鈴狀陰影肺部原發(fā)病灶、引流淋巴管炎腫大的肺門淋巴結(jié)炎臨床分型血行播散性肺結(jié)核多由原發(fā)型發(fā)展而來，起病急，全身毒血癥狀重，

X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小、密度及分布均勻。臨床分型（1）浸潤性肺結(jié)核--最常見好發(fā)于肺尖，以滲出性病變?yōu)橹?，伴增殖和干酪樣壞死。X線：云絮狀陰影，邊緣模糊（2）空洞性肺結(jié)核：病人痰中排菌，為重要的傳染源。（有效的化療能使空洞逐漸縮小、閉合，若空洞的組織缺損依舊存在但其中的結(jié)核菌已全部消滅，稱為“空洞開放愈合”。）

繼發(fā)型肺結(jié)核——多見于成人臨床分型（3）結(jié)核球：

干酪壞死灶周圍形成纖維包膜，或者是引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪樣壞死物不能排出，凝成球形病灶，稱為“結(jié)核球”。易與肺癌混淆。（4）干酪樣肺炎：浸潤性肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，病變呈急性進展，具有高熱、呼吸困難高度毒血癥狀，臨床上稱為干酪性肺炎。

繼發(fā)型肺結(jié)核——多見于成人（5）纖維空洞性肺結(jié)核（長期排菌--重要傳染源）

若結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長期不愈，病灶不斷吸收、修補、惡化，交替發(fā)生，空洞壁增厚，病灶廣泛纖維化形成慢纖洞。病灶常有反復(fù)支氣管播散，痰中帶有結(jié)核菌，是結(jié)核病的傳染源。病程長，惡化、好轉(zhuǎn)交替出現(xiàn)，常有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難和反復(fù)咯血。繼發(fā)型肺結(jié)核——多見于成人結(jié)核性胸膜炎干性胸膜炎：胸痛明顯滲出性和膿胸：胸悶和氣促繼發(fā)型肺結(jié)核——多見于成人

3、心理-社會狀況4、輔助檢查影像學(xué)檢查：胸部X線檢查（必查項目）、CT檢查結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核的主要方法，也是制定化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。①痰標(biāo)本的收集②痰涂片檢查③痰培養(yǎng)纖維支氣管鏡檢查：應(yīng)用于支氣管結(jié)核的診斷護理評估護理評估4、輔助檢查結(jié)核菌素試驗純蛋白衍化物PPD0.1ml（5IU）皮試，48-72h測量皮膚硬結(jié)橫徑和縱徑。平均直徑=（橫徑+縱徑）/2。≤4mm（－）陰性；5-9mm（＋）弱陽性；10-19mm（++）陽性；20mm以上或局部水泡和淋巴管炎（+++）強陽性陰性提示：沒有感染結(jié)核分枝桿菌；初感染4-8周內(nèi)；機體免疫功能低下或受抑制護理診斷1、知識缺乏

缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)3、活動無耐力

與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)4、體溫過高

與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)5、焦慮

與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)6、有孤獨的危險

與呼吸道隔離有關(guān)7．有傳染的危險

與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)護理措施1、一般護理休息與活動：癥狀明顯患者應(yīng)臥床休息；恢復(fù)期適當(dāng)增加戶外活動，增強體質(zhì)；輕癥患者在堅持治療的同時可正常工作，注意勞逸結(jié)合。飲食：制定全面的飲食營養(yǎng)計劃：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食增進食欲：增進飲食的品種，采用病人喜歡的烹調(diào)方法；改善病人進食的環(huán)境和心情監(jiān)測體重：每周監(jiān)測體重并記錄，判斷營養(yǎng)改善的情況護理措施2、對癥護理發(fā)熱護理：咯血護理：3、病情觀察：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、結(jié)核中毒癥狀等恢復(fù)情況；大咯血者有無窒息先兆表現(xiàn)護理措施4、用藥護理治療要點：以化療為主；輔以對癥、營養(yǎng)支持治療；必要時可考慮手術(shù)（大空洞、干酪病灶或膿胸等）護理措施4、用藥護理化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程早期：所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療聯(lián)用：同時采用多種抗結(jié)核藥物治療適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟幰?guī)律：嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，按時服藥、不漏服、不停服全程：保證完成規(guī)定的治療期護理措施4、用藥護理常用抗結(jié)核藥物：全殺菌劑：異煙肼（H）、利福平（R）半殺菌劑：鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）抑菌劑：乙胺丁醇（E）護理措施4、用藥護理常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)和注意事項護理措施4、用藥護理化療方案和方法療程：▲長程（標(biāo)準(zhǔn)）：12-18個月▲短程：6-9個月階段：▲強化：2-3個月，聯(lián)合3/4種藥▲鞏固：2種殺菌劑（H、R）全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療★每次用藥都必須在醫(yī)護人員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時，必須采取補救措施，以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。

“送藥到手、看藥入口、記錄再走”護理措施4、用藥護理化療方案和方法給藥方法：▲每日：頓服▲間歇：隔日一次或每周3次

為什么治療結(jié)核常采用頓服及間歇化學(xué)治療？頓服是指每日藥物劑量一次服用?？菇Y(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。臨床研究已經(jīng)證實頓服的效果優(yōu)于分次口服。間歇給藥的理論依據(jù)是結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，生長延緩期可達數(shù)天，每周3次給藥可達到每日給藥的效果，減少副作用，節(jié)省開支，且便于督導(dǎo)給藥。5、心理護理:

由于肺結(jié)核屬于傳染性疾病，公眾對于其防治知識普片缺乏，容易產(chǎn)生恐懼焦慮的情緒，所以要樹立病人信心，使其堅持正規(guī)治療。

肺結(jié)核的病因目前是比較明確的，也有成熟的預(yù)防和治療手段，只要我們切實執(zhí)行本病的預(yù)防和治療方案，大部分是可以治愈的，患者要增強治療的信心和決心。護理措施