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急性白血病臨床表現(xiàn)、診斷與治療匯報人:醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)單擊此處添加標題正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血貧血發(fā)熱白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)睪丸中樞神經(jīng)系統(tǒng)眼部口腔和皮膚急性白血病三、臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝、脾大骨骼和關(guān)節(jié)急性白血病三、臨床表現(xiàn)(一)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)1.貧血部分患者因病程短,可無貧血癥狀。半數(shù)患者就診時已有重度貧血,尤其是繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征(MDS)的患者。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(一)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)2.發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。體溫可低熱,也可高達39-40℃以上,常伴有畏寒、出汗等癥狀。發(fā)熱原因既可能是白血病本身導(dǎo)致,也需排除合并感染的可能。感染部位:可發(fā)生在各個部位,其中口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最為常見,且易出現(xiàn)潰瘍或壞死;肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫也較為常見,嚴重時可引發(fā)血流感染。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(一)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)2.發(fā)熱常見致病菌:革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、硝酸鹽陰性不動桿菌等。革蘭氏陽性球菌感染發(fā)病率有所上升,如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等。特殊感染:長期應(yīng)用抗生素及粒細胞缺乏者,易出現(xiàn)真菌感染,如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等;因免疫功能缺陷,還可能發(fā)生病毒感染,如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒感染等,偶見耶氏肺孢子菌病。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(一)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)3.出血近40%的患者以出血為早期表現(xiàn),出血可發(fā)生在全身各部位。常見出血癥狀:皮膚瘀點、瘀斑,鼻出血,牙齦出血,月經(jīng)過多等。嚴重出血情況:眼底出血可導(dǎo)致視力障礙;急性早幼粒細胞白血?。ˋPL)易并發(fā)凝血異常,出現(xiàn)全身廣泛性出血;顱內(nèi)出血時會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大,甚至昏迷、死亡。出血原因:大量白血病細胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。資料顯示,急性白血病死于出血者占62.24%,其中87%為顱內(nèi)出血。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)1.淋巴結(jié)和肝、脾大淋巴結(jié)腫大在ALL中較多見,縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL。肝、脾大多為輕至中度,除CML急性變外,巨脾罕見。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)2.骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛。關(guān)節(jié)痛、骨痛常見,兒童尤為多見。發(fā)生骨髓壞死時,會引起骨劇痛。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)3.眼部部分AML可伴粒細胞肉瘤(綠色瘤),常累及骨膜,眼眶部位最常見??蓪?dǎo)致眼球突出、復(fù)視或失明。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)4.口腔和皮膚AL,尤其是M4和M5,白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹。皮膚可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹,局部皮膚隆起、變硬,呈紫藍色結(jié)節(jié)。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)是白血病最常見的髓外浸潤部位,易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)

。多數(shù)化療藥物難以通過血腦屏障,無法有效殺滅該部位的白血病細胞。輕者癥狀為頭痛、頭暈,重者有嘔吐、頸項強直,甚至抽搐、昏迷??砂l(fā)生在疾病各個時期,尤其是治療后緩解期,以ALL最常見,兒童尤甚,其次為M4、M5和M2急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)6.睪丸多為一側(cè)睪丸無痛性腫大,另一側(cè)活檢常發(fā)現(xiàn)白血病細胞浸潤。多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年,是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的部位。急性白血病三、臨床表現(xiàn)(二)白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)7.其他組織器官:白血病還可浸潤肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等其他組織器官,使其受累。急性白血病四、實驗室檢查1.血象大多數(shù)患者白細胞增多,>10×10?/L者稱為白細胞增多性白血?。灰灿邪准毎嫈?shù)正?;驕p少,低者可<1.0×10?/L,稱為白細胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細胞,但部分白細胞不增多性白血病病例血涂片可未檢出原始細胞。患者常有不同程度的正常細胞性貧血,少數(shù)患者血涂片上紅細胞大小不等,可找到幼紅細胞。約50%的患者血小板低于60×10?/L,晚期血小板往往極度減少。急性白血病四、實驗室檢查2.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB分型將原始細胞≥骨髓有核細胞(ANC)的30%作為AL的診斷標準,WHO分型則將這一比例降至≥20%,且對伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML取消了原始細胞≥20%ANC的要求(具有BCR::ABL1融合的AML和具有CEBPA突變的AML除外)。多數(shù)AL骨髓有核細胞顯著增生,以原始細胞為主;少數(shù)AL骨髓增生低下,稱為低增生性AL。急性白血病四、實驗室檢查3.?細胞化學(xué)

主要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病。類型急性淋巴細胞白血病急性粒細胞白血病急性單核細胞白血病髓過氧化物酶(MPO)(-)分化差的原始細胞(-)~(+)

分化好的原始細胞(+)~(+++)(-)~(+)糖原染色(PAS)(+)成塊或粗顆粒狀(-)或(+)

彌漫性淡紅色或細顆粒狀(-)或(+)

彌漫性淡紅色或細顆粒狀非特異性酯酶(NSE)(-)(-)~(+)

NaF抑制<50%(+)

NaF抑制≥50%急性白血病四、實驗室檢查4.?免疫學(xué)檢查依據(jù)白血病細胞表達的系列相關(guān)抗原確定其來源。造血干/祖細胞表達CD34。APL細胞通常表達CD13、CD33和CD117,不表達HLA-DR和CD34,還可表達CD9。急性混合細胞白血病包括急性雙表型(白血病細胞同時表達髓系和淋系抗原)和雙克?。▋扇簛碓锤髯愿杉毎陌籽〖毎謩e表達髓系和淋系抗原)白血病,其髓系和一個淋系積分均>2。白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)(EGIL,1998)分值B系T系髓系2CyCD79a

CyCD22

CyIgMCD3

TCRα/β

TCRγ/δCyMPO1CD19

CD20

CD10CD2

CD5

CD8

CD10CD117

CD13

CD33

CD650.5TdT

CD24TdT

CD7

CD1aCD14

CD15

CD64注:Cy,胞質(zhì)內(nèi);TCR,T細胞受體。急性白血病四、實驗室檢查5.?細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查白血病通常會有特異的細胞遺傳學(xué)(染色體核型)以及分子生物學(xué)方面的改變,像融合基因、基因突變等。以99%的急性早幼粒細胞白血?。ˋPL)為例,存在t(15;17)(q22;q12)易位,使得15號染色體上的PML(早幼粒細胞白血病基因)和17號染色體上的RARA(維A酸受體基因)形成PML::RARA融合基因。該融合基因是APL發(fā)病的原因,也是使用全反式維A酸及砷劑治療有效的分子基礎(chǔ)。急性白血?。ˋL)常見的染色體和分子學(xué)異常見下表。AML常見的遺傳異常的預(yù)后意義預(yù)后遺傳異常良好t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11NPM1

突變,無

FLT3-ITDCEBPAbZIP

框內(nèi)突變

中等NPM1突變,伴FLT3-ITD野生型

NPM1突變,伴

FLT3-ITD(無不良風(fēng)險遺傳因素)t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A細胞遺傳學(xué)和/或分子學(xué)異常未歸類為良好或不良不良t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214t(v;11q23.3)/KMT2A

重排

t(9;22)

(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1t(8;16)

(p11.2;q13.3)/KAT6A::CREBBPinv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2,MECOM(EVI1)t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)重排-5或del(5q);-7;-17/abn(17p)復(fù)雜核型

單體核型

ASXL1,BCOR,EZH2,RUNX1,SF3B1,SRSF2,STAG2,U2AF1,或ZRSR2

突變

TP53

突變

ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率染色體核型基因發(fā)生率(成人)發(fā)生率(兒童)超二倍體(>50條染色體)—7%25%亞二倍體(<44條染色體)—2%1%*t(9;22)(q34;q11.2):Ph?BCR::ABL125%2%~4%t(12;21)(p13;q22)ETV6::RUNX1

(TEL::AML1)2%22%t(v;11q23):如t(4;11)、t(9;11)、t(11;19)KMT2A(MLL)10%8%t(1;19)TCF3::PBX1

(E2A::PBX1)3%6%t(5;14)(q31;q32)IL3::IGH<1%<1%t(8;14),t(2;8),t(8;22)MYC4%2%t(1;14)(p32;q11)TAL-112%7%t(10;14)(q24;q11)HOX11(TLX1)8%1%t(5;14)(q35;q32)HOX11L21%3%注:*伴t(9;22)(q34;q11.2)的ALL又稱Ph+

ALL。急性白血病四、實驗室檢查6.?血液生化檢查結(jié)果表現(xiàn)尿酸相關(guān):血清尿酸濃度會增高,尤其是在化療期間更為明顯。同時,尿酸排泄量也會增加,嚴重時可能出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。凝血相關(guān)

:當患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時,會出現(xiàn)凝血象異常的情況。酶類指標:血清乳酸脫氫酶(LDH)數(shù)值可能會升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL)相關(guān):出現(xiàn)CNSL時,腦脊液壓力升高,白細胞數(shù)量增多,蛋白質(zhì)含量增加,而糖定量減少,并且在腦脊液涂片中能夠檢測到白血病細胞。急性白血病五、診斷與鑒別診斷白血病診斷要點:依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點,通常不難診斷白血病。不過,由于白血病細胞的MICM(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué))特征存在差異,治療方案和預(yù)后也會有所不同。所以初診患者應(yīng)盡可能獲取全面的MICM資料,用于評估預(yù)后和指導(dǎo)治療。急性白血病五、診斷與鑒別診斷需排除的疾?。?.骨髓增生異常性腫瘤:除存在病態(tài)造血外,外周血有原始和幼稚細胞、全血細胞減少及染色體異常,易與白血病混淆。但骨髓中原始細胞小于20%。2.某些感染引起的白細胞異常:如傳染性單核細胞增多癥,血象有異形淋巴細胞,但其形態(tài)與原始細胞不同,血清嗜異性抗體效價逐步上升,病程短可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時,血象中淋巴細胞增多,且形態(tài)正常,病程良性,骨髓原始細胞、幼稚細胞不增多。急性白血病五、診斷與鑒別診斷需排除的疾?。?.巨幼細胞貧血:有時易與紅白血病混淆。然而前者骨髓中原始細胞不增多,幼紅細胞PAS反應(yīng)常為陰性,用葉酸、維生素B12治療有效。4.急性粒細胞缺乏癥恢復(fù)期:藥物或某些感染引起的粒細胞缺乏癥恢復(fù)期,骨髓中原始粒細胞、幼粒細胞會增多。但該病有明確病因,血小板正常,原始粒細胞、幼粒細胞中無Auer小體及染色體異常,短期內(nèi)骨髓粒細胞可成熟并恢復(fù)正常

。急性白血病六、治療治療總體原則根據(jù)患者的MICM結(jié)果及臨床特點進行預(yù)后危險分層,結(jié)合患方意愿和經(jīng)濟能力,選擇并設(shè)計完整、系統(tǒng)的治療方案。為減少患者反復(fù)穿刺痛苦,建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)的患者應(yīng)抽血做HLA配型急性白血病六、治療(一)一般治療1.緊急處理高白細胞血癥癥狀及危害:循環(huán)血液中白細胞數(shù)>100×10?/L時,可引發(fā)白細胞淤滯癥,出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等癥狀。病理學(xué)表現(xiàn)為白血病血栓栓塞與出血并存,高白細胞會增加患者早期死亡率,以及髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。處理方法:當血中白細胞>100×10?/L時,可緊急用血細胞分離機單采清除過高白細胞(APL一般不推薦),同時進行堿化、水化和化療。急性白血病六、治療(一)一般治療1.緊急處理高白細胞血癥化療方案選擇:可依據(jù)白血病類型給予相應(yīng)方案化療,也可先進行化療前短期預(yù)處理。ALL患者給予地塞米松10mg/m2,靜脈注射;AML患者給予羥基脲1.5-2.5g/6h(總量6-10g/d),約36小時,然后進行聯(lián)合化療。并發(fā)癥預(yù)防:需預(yù)防白血病細胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。急性白血病六、治療(一)一般治療2.防治感染防護措施:白血病患者常存在粒細胞減少或缺乏情況,尤其在化療、放療后粒細胞缺乏會持續(xù)較長時間,此時患者適宜住在層流病房或經(jīng)過消毒隔離的病房。藥物應(yīng)用:粒細胞集落刺激因子(G-CSF)可縮短粒細胞缺乏期,適用于急性淋巴細胞白血?。ˋLL),以及老年、接受強化療或伴有感染的急性髓系白血?。ˋML)患者。發(fā)熱處理:患者出現(xiàn)發(fā)熱時,應(yīng)進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,同時迅速開展經(jīng)驗性抗生素治療,具體內(nèi)容可參考本篇第七章。急性白血病六、治療(一)一般治療3.成分輸血支持貧血處理:嚴重貧血時可通過吸氧、輸注濃縮紅細胞來改善,需維持血紅蛋白(Hb)>80g/L。但當存在白細胞淤滯時,不宜立即輸注紅細胞,避免進一步增加血液黏度。血小板減少處理:血小板計數(shù)過低會引發(fā)出血,此時必須輸注單采血小板懸液。輸血注意事項:為避免因異體免疫反應(yīng)導(dǎo)致的無效輸注和發(fā)熱反應(yīng),輸血時可用白細胞濾器去除成分血中的白細胞;為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD),輸血前要對含有細胞成分的血液進行輻照(25~30Gy),以滅活其中的淋巴細胞。急性白血病六、治療(一)一般治療4.防治高尿酸血癥腎病病因:白血病細胞大量破壞(化療時更明顯),致使血清和尿中尿酸濃度升高,尿酸積聚在腎小管引發(fā)阻塞,從而導(dǎo)致高尿酸血癥腎病。預(yù)防措施:增加液體攝入:鼓勵患者多飲水,最好24小時持續(xù)靜脈補液,使每小時尿量>100ml/m2

,并保持堿性尿。藥物干預(yù):在化療同時給予別嘌醇,每次100mg,每日3次,抑制尿酸合成。但需注意,少數(shù)患者應(yīng)用別嘌醇后會出現(xiàn)嚴重皮膚過敏。治療措施:當患者出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能不全時,應(yīng)按照急性腎衰竭進行處理。急性白血病六、治療(一)一般治療5.維持營養(yǎng)原因:白血病屬于嚴重消耗性疾病,尤其是化療、放療導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道黏膜炎及功能紊亂時,營養(yǎng)流失更為嚴重。措施:注意補充營養(yǎng),維持水、電解質(zhì)平衡。為患者提供高蛋白、高熱量、易消化的食物,必要時通過靜脈補充營養(yǎng)。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療抗白血病治療分兩個階段0201第一階段第二階段緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療白血病治療兩個階段誘導(dǎo)緩解治療主要方法:聯(lián)合化療。治療目標:使患者迅速獲得完全緩解(CR)。完全緩解標準:白血病的癥狀和體征消失。外周血無原始細胞,無髓外白血病。骨髓三系血細胞造血恢復(fù),原始細胞<5%。外周血中性粒細胞>1.0×10?/L,血小板≥100×10?/L。緩解后治療進入階段:達到CR后進入此階段。主要方法:化療和造血干細胞移植(HSCT)。MRD水平變化:誘導(dǎo)緩解獲CR后,體內(nèi)白血病細胞由發(fā)病時的(101?~1012)/L降至(10?~10?)/L,這些殘留的白血病細胞即為MRD。MRD監(jiān)測意義:MRD水平可預(yù)測復(fù)發(fā),必須定期進行監(jiān)測。MRD持續(xù)陰性的患者有望獲得長期無病生存(DFS)甚至治愈(DFS持續(xù)10年以上)。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療1.ALL治療(1)現(xiàn)狀與方案選擇依據(jù)治療現(xiàn)狀:兒童ALL的長期無病生存率(DFS)已達80%以上,青少年ALL適宜采用兒童方案治療。隨著支持治療強化、多藥聯(lián)合和高劑量化療方案以及造血干細胞移植(HSCT)的應(yīng)用,成人ALL的完全緩解(CR)率可達80%-90%,預(yù)后顯著改善。方案選擇因素:ALL治療方案的確定需綜合考量患者年齡、ALL亞型、治療后的可檢測殘留?。∕RD)、是否有干細胞供體以及靶向治療藥物等多種因素。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(2)誘導(dǎo)緩解治療方案①VP方案:由長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成,是ALL的基本方案。該方案能使50%的成人ALL獲得CR,CR期為3-8個月。VCR的主要毒副作用是末梢神經(jīng)炎和便秘。②DVP方案:在VP方案基礎(chǔ)上加蒽環(huán)類藥物(如柔紅霉素,DNR)組成。此方案可將CR率提升至70%以上,但需警惕蒽環(huán)類藥物的心臟毒性。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(2)誘導(dǎo)緩解治療方案③DVLP方案:在DVP方案基礎(chǔ)上,再加左旋門冬酰胺酶(L-Asp)或培門冬酶(PEG-Asp)。這是目前ALL常采用的誘導(dǎo)方案,L-Asp或PEG-Asp可提高患者無病生存率,主要副作用包括肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。④其他方案:在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物,如環(huán)磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C);基于CTX、VCR、多柔比星、地塞米松的Hyper-CVAD方案[環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松(第一階段)與大劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷(第二階段)交替治療],這些方案都可提高部分ALL的CR率和無病生存率。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(3)緩解后治療:緩解后治療一般分為強化鞏固和維持治療兩個階段。①強化鞏固治療治療方式:主要有化療和造血干細胞移植(HSCT)兩種?;煼桨福耗壳岸鄶?shù)采用間歇重復(fù)原誘導(dǎo)方案,同時定期給予其他強化方案治療。強化治療時,化療藥物劑量宜大,不同種類藥物交替輪換使用以避免蓄積毒性,常用藥物如高劑量甲氨蝶呤(HDMTX)、阿糖胞苷(Ara-C)、6-巰基嘌呤(6-MP)和左旋門冬酰胺酶(L-Asp)或培門冬酶(PEG-Asp)。副作用及處理:HDMTX的主要副作用為黏膜炎、肝腎功能損害,治療時需充分水化、堿化,并及時應(yīng)用亞葉酸鈣解救。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(3)緩解后治療:緩解后治療一般分為強化鞏固和維持治療兩個階段。②維持治療適用人群:對于急性淋巴細胞白血?。ˋLL,除成熟B-ALL),即便經(jīng)過強烈誘導(dǎo)和鞏固治療,仍需進行維持治療。治療方案:普遍采用的有效維持治療方案是口服6-MP和甲氨蝶呤(MTX),同時間斷給予VP方案化療。治療時長及監(jiān)測:如未進行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT),ALL在緩解后的鞏固維持治療一般需持續(xù)2~3年,期間需定期檢測可檢測殘留?。∕RD),并根據(jù)ALL亞型決定鞏固和維持治療的強度和時間。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(3)緩解后治療:緩解后治療一般分為強化鞏固和維持治療兩個階段。③特殊類型ALLB-ALL:各年齡組誘導(dǎo)緩解后MRD陽性的B-ALL患者,可采用CD19/CD3雙抗清除殘留白血病細胞后,再行allo-HSCT。Ph+ALL:誘導(dǎo)緩解化療時可聯(lián)用酪氨酸激酶抑制劑(TKI,如伊馬替尼或達沙替尼)進行靶向治療,完全緩解(CR)率可提高至90%~95%。TKI推薦持續(xù)應(yīng)用至維持治療結(jié)束。allo-HSCT聯(lián)合TKI的治療可進一步提高患者的生存時間及生活質(zhì)量。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL)的防治和睪丸白血病的治療“庇護所”問題:中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸因存在血腦屏障和血睪屏障,很多化療藥物無法進入,是白血病細胞的“庇護所”,“庇護所”白血病的預(yù)防對ALL尤為重要,CNSL的預(yù)防要貫穿于ALL治療的整個過程。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL)的防治和睪丸白血病的治療CNSL的防治措施包括顱脊椎照射、鞘內(nèi)注射化療(如MTX、Ara-C、糖皮質(zhì)激素)和/或高劑量的全身化療(如HDMTX、Ara-C)?,F(xiàn)在多采用早期強化全身治療和鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL發(fā)生,顱脊椎照射僅作為CNSL發(fā)生時的挽救治療。睪丸白血病的治療:對于睪丸白血病患者,即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進行雙側(cè)照射和全身化療。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(5)復(fù)發(fā)相關(guān)情況及治療復(fù)發(fā)的定義:CR后在外周血重新出現(xiàn)白血病細胞或骨髓原始細胞>5%(除外其他原因,如鞏固化療后骨髓重建等),或髓外出現(xiàn)白血病細胞浸潤,多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生,以骨髓復(fù)發(fā)最常見。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(5)復(fù)發(fā)相關(guān)情況及治療復(fù)發(fā)后的治療可選擇原誘導(dǎo)化療方案或含HDAra-C的聯(lián)合方案,或者CD19/CD3雙抗、CD22抗體偶聯(lián)藥物為基礎(chǔ)的挽救治療。靶向CD19的嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)治療可使約90%CD19陽性的復(fù)發(fā)ALL患者獲得CR。目前靶向CD19、CD22、CD20的單靶點或雙靶點CAR-T細胞常用于治療B-ALL,而靶向CD7的CAR-T細胞治療T-ALL仍在臨床試驗中。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(5)復(fù)發(fā)相關(guān)情況及治療髓外復(fù)發(fā)情況:髓外復(fù)發(fā)以CNSL最常見,單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時檢出骨髓MRD,血液學(xué)復(fù)發(fā)會隨之出現(xiàn),因此在進行髓外局部治療的同時,須行全身化療。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

1.ALL治療(6)異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)對成人ALL的意義:對治愈成人ALL至關(guān)重要,可使40%~65%的患者長期存活。主要適應(yīng)證:復(fù)發(fā)難治ALL。CR2期ALL。CR1期高危ALL:細胞遺傳學(xué)分析為Ph?染色體、亞二倍體者;MLL基因重排陽性者;WBC≥30×10?/L的前B-ALL和WBC≥100×10?/L的T-ALL;獲CR時間>4~6周;CR后在鞏固維持治療期間MRD持續(xù)存在或仍不斷增多者。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(1)治療現(xiàn)狀近年來,得益于強化療、造血干細胞移植(HSCT)及有力的支持治療,60歲以下急性髓系白血?。ˋML)患者預(yù)后顯著改善,約30%-50%的非急性早幼粒細胞白血?。ǚ茿PL)患者有望長期生存。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療①AML(非APL)——標準方案:采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合標準劑量阿糖胞苷(Ara-C)的“3+7”方案化療。常用方案為IA方案(I為伊達比星IDA)和DA方案(D為柔紅霉素DNR),60歲以下患者總完全緩解(CR)率為50%-80%。在良好支持治療下,IDA12mg/(m2?d)的IA方案與DNR60-90mg/(m2?d)的DA方案均可取得較高CR率。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療①AML(非APL)——中國方案我國學(xué)者率先用高三尖杉酯堿(HHT)替代IDA或DNR,組成HA方案誘導(dǎo)治療AML,CR率為60%-65%。HA與DNR、阿克拉霉素(Acla)等蒽環(huán)類藥物聯(lián)合組成HAD、HAA等方案,可進一步提高CR率。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療①AML(非APL)低強度化療:老年或不適合強化療的患者可采用低強度化療,如去甲基化藥物聯(lián)合BCL-2抑制劑,誘導(dǎo)緩解率不低于標準的“3+7”方案。靶向藥物治療:靶向藥物(如FLT3抑制劑、IDH抑制劑等)常聯(lián)合應(yīng)用于伴有FLT3基因突變或者IDH基因突變患者,可提高該類患者的誘導(dǎo)緩解率。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療①AML(非APL)中、大劑量Ara-C方案:中、大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類的方案不能提高CR率,但可延長年輕患者的無病生存時間。療效判斷與處理:1個療程獲CR者無病生存時間長;2個標準療程仍未獲CR者提示存在原發(fā)耐藥,須換化療方案或行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療②APL治療方案:目前以全反式維A酸(ATRA)聯(lián)合砷劑(如三氧化二砷ATO)為主,必要時加羥基脲或蒽環(huán)類藥物降白細胞。作用機制與劑量ATRA作用于維A酸受體α(RARA),可誘導(dǎo)帶有早幼粒細胞白血病基因-維A酸受體α(PML::RARA)的APL細胞分化成熟,劑量為20-45mg/(m2?d)。砷劑作用于PML,小劑量能誘導(dǎo)APL細胞分化,大劑量能誘導(dǎo)其凋亡。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療②APL分化綜合征:易患因素:初診時白細胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生,可能與細胞因子大量釋放和黏附分子表達增加有關(guān)。臨床表現(xiàn):發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、體重增加、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。處理措施:一旦出現(xiàn)上述任一表現(xiàn),應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療,并予吸氧、利尿,可暫停ATRA。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(2)誘導(dǎo)緩解治療②APL其他不良反應(yīng)ATRA的其他不良反應(yīng)有頭痛、顱內(nèi)壓增高、肝功能損害等。ATO的其他不良反應(yīng)有肝功能損害、心電圖QT間期延長等。出血處理:APL合并凝血功能障礙和出血者積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀,可減少由出血導(dǎo)致的早期死亡。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(3)緩解后治療1)緩解后治療特點①CNSL篩查與預(yù)防性用藥AML的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL)發(fā)生率不到3%。對于初診白細胞(WBC)≥40×10?/L、伴髓外病變、M4/M5亞型、伴t(8;21)或inv(16)的患者,應(yīng)在完全緩解(CR)后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥至少1次。急性早幼粒細胞白血?。ˋPL)患者CR后至少預(yù)防性鞘內(nèi)用藥3次。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(3)緩解后治療1)緩解后治療特點②治療時間差異:AML(非APL)比急性淋巴細胞白血?。ˋLL)治療時間明顯縮短。③APL維持治療:APL在獲得分子學(xué)緩解后可采用全反式維A酸(ATRA)以及砷劑等藥物交替維持治療近2年,其間應(yīng)定期監(jiān)測并維持早幼粒細胞白血病基因-維A酸受體α(PML::RARA)融合基因陰性。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(3)緩解后治療2)不同危險度分組及年齡患者的治療方案①年齡<60歲的AML患者預(yù)后不良組:首選異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)。預(yù)后良好組(非APL):首選大劑量阿糖胞苷(HDAra-C)為基礎(chǔ)的化療,復(fù)發(fā)后再行allo-HSCT。預(yù)后中等組:allo-HSCT和大劑量Ara-C為主的化療均可采用。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(3)緩解后治療2)不同危險度分組及年齡患者的治療方案①年齡<60歲的AML患者其他情況:無法行allo-HSCT的預(yù)后不良組、部分預(yù)后良好組以及預(yù)后中等組患者均可考慮行自體造血干細胞移植(auto-HSCT)。無法進行危險度分組者參照預(yù)后中等組治療,若初診時白細胞≥100×10?/L,則按預(yù)后不良組治療。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(3)緩解后治療2)不同危險度分組及年齡患者的治療方案②無法采用上述治療者:因年齡、并發(fā)癥等原因無法采用上述治療的患者,可用常規(guī)劑量的不同藥物組成化療方案,輪換鞏固維持,但僅約10%-15%患者能長期生存。急性白血病六、治療(二)抗白血病治療

2.AML治療(3)緩解

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