慢性腎衰竭的護(hù)理

慢性腎衰竭的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容010203040506概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.定義慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（腎臟損傷≥3個(gè)月），伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）；或不明原因的GFR下降[<60ml/（min·1.73m2）]超過(guò)3個(gè)月。慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）：各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展引起的GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。一、概述2.慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期特征GFR[ml/（min·1.73m2）]治療計(jì)劃1期腎損害，GFR正常或稍高≥90診斷和治療治療合并疾病延緩疾病進(jìn)展減少心血管患病危險(xiǎn)因素2期腎損害，GFR輕度降低60～89評(píng)估、減慢疾病進(jìn)展3a期GFR輕到中度降低45～59評(píng)估、預(yù)防和診斷并發(fā)癥3b期GFR中到重度降低30～44治療并發(fā)癥4期GFR重度降低15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5期終末期腎病<15（或透析）腎臟替代治療一、概述慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃不同的分期我國(guó)對(duì)慢性腎衰的分期

K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

描述

肌酐清除率(ml/min)分期

描述GFR[ml/(min

1.73m2）]

1

GFR正?！?0代償期

50-802

GFR輕度降低60～89失代償25-503

GFR中度降低30～59腎衰竭10-254GFR重度降低15～29尿毒癥<105

ESRD<15或透析

病因發(fā)展中國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。。。。1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化3.慢性腎小球腎炎4.多囊腎病。。。。病因原發(fā)性腎小球腎炎。繼發(fā)性腎小球腎炎。糖尿病腎病。高血壓腎小動(dòng)脈硬化。腎小管間質(zhì)性疾病。腎血管疾病。遺傳性腎病。常見(jiàn)病因高血糖。高血壓。蛋白尿。低蛋白血癥。吸煙。持續(xù)進(jìn)展危險(xiǎn)因素急劇加重危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重。有效血容量不足。腎臟灌注急劇減少。嚴(yán)重高血壓未有效控制。腎毒性藥物。尿路梗阻。嚴(yán)重感染。其他器官功能衰竭等。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)性惡化的機(jī)制：腎單位的高濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小管的高代謝學(xué)說(shuō)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用發(fā)病機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：腎臟排泄和代謝能力下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。尿毒癥毒素的毒性作用。腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。發(fā)病機(jī)制（1）慢性腎衰竭持續(xù)進(jìn)展、惡化的發(fā)生機(jī)制：腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變：腎小球?yàn)V過(guò)率增高（高濾過(guò)）、血漿流量增高（高灌注）、毛細(xì)血管跨膜壓增高（高壓力）→腎小球進(jìn)行性損傷。腎小管高代謝：腎小管氧自由基↑→腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、腎單位損害。細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、血管活性物質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)降解不足、細(xì)胞凋亡等參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。（2）尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。尿毒癥毒素作用。腎臟內(nèi)分泌功能障礙。二、病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特點(diǎn)早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛臨床表現(xiàn)尿毒癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、鈉潴留，高鉀，高磷，低鈣，代謝性酸中毒。糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙糖耐量↓、血糖↓，膽固醇↑、甘油三酯↑；蛋白質(zhì)合成減少、分解增快、負(fù)氮平衡。尿毒癥表現(xiàn)起病緩慢，CKD1～3期常無(wú)明顯臨床癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退等癥狀；尿毒癥時(shí)出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)功能紊亂。消化系統(tǒng)食欲缺乏（最常見(jiàn)、最早）、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血。循環(huán)系統(tǒng)高血壓、左心室肥大、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包炎、血管鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化。呼吸系統(tǒng)氣促、代謝性酸中毒時(shí)深大呼吸。血液系統(tǒng)貧血、出血傾向。神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)肌肉震顫、肌無(wú)力和肌痙攣；慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）。其他皮膚瘙癢、干燥、色素沉著，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫系統(tǒng)功能下降。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查血常規(guī)檢查腎功能檢查血生化檢查蛋白尿。尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型。尿比重↓、尿滲透壓↓。紅細(xì)胞↓、網(wǎng)織紅細(xì)胞↓、血紅蛋白↓。白細(xì)胞↑/↓。GFR↓、肌酐清除率↓。血肌酐↑、血尿素氮↑。白蛋白↓。鈣↓、磷↑、甲狀旁腺素↑。鉀↑/↓、鈉↑/↓。代謝性酸中毒。出血時(shí)間↑。血清鐵↓。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查CKD晚期B超示皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，雙腎縮小。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，GFR下降，血肌酐、血尿素氮升高，影像學(xué)檢查顯示雙腎縮小，可作出診斷尋找引起CKD持續(xù)進(jìn)展的因素，根據(jù)原發(fā)病因、GFR和蛋白尿程度對(duì)CKD進(jìn)展程度分級(jí)。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)1243營(yíng)養(yǎng)治療控制高血壓和腎小球高壓力治療原發(fā)病去除腎功能惡化因素治療腎性貧血治療要點(diǎn)治療原則：早期治療原發(fā)疾病和加重因素，根據(jù)CKD分期所處的不同階段采取不同的防治策略。積極治療狼瘡性腎炎、高血壓、糖尿病腎病。糾正血容量不足、避免腎毒性藥物、糾正尿路梗阻、感染，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重高血壓、心力衰竭等。個(gè)體化低蛋白飲食，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。應(yīng)用必需氨基酸或α-酮酸改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。ACEI、ARB、CCB、袢利尿藥、β受體阻斷藥。血壓控制目標(biāo)：CKD非透析<130/80mmHg。

維持性透析<140/90mmHg。重組人類(lèi)促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）2000～3000U，每周2～3次，皮下注射。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑。補(bǔ)充造血原料：鐵劑、葉酸等。治療靶目標(biāo)：血紅蛋白110～120g/L。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)5687控制感染替代治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其他治療維持水、鈉平衡：限制鹽和水的攝入，嚴(yán)重者盡早透析治療。防治高鉀血癥。糾正代謝性酸中毒。糾正鈣、磷代謝失調(diào)，治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。使用無(wú)腎毒性或毒性低的抗生素。根據(jù)GFR調(diào)整劑量。

血液透析、腹膜透析、腎移植。對(duì)癥治療：腸道清除尿毒癥毒素，治療皮膚瘙癢、高脂血癥。中醫(yī)中藥治療。血液透析腹膜透析四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)蘇某，男性，56歲。發(fā)現(xiàn)蛋白尿12年，高血壓5年，一直未予系統(tǒng)治療。近2周出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力、食欲減退、面色蒼白、有皮膚瘙癢，每天尿量減少至300～400ml。身體評(píng)估：血壓176/106mmHg，呼吸20次/min，貧血貌，雙肺散在濕性啰音，心率100次/min，心前區(qū)收縮期雜音3級(jí)，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：尿常規(guī)：蛋白（++）；血常規(guī)：血紅蛋白67g/L；血生化：尿素氮38.4mmol/L，肌酐1437μmol/L，鉀5.5mmol/L。B超見(jiàn)雙腎明顯縮小。擬診“慢性腎臟?。–KD5期）”收治腎內(nèi)科。請(qǐng)思考：1.如何解釋該患者出現(xiàn)上述癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果異常？2.該患者目前的治療原則是什么？3.該患者最主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題及依據(jù)是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

導(dǎo)入案例（1）飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、充足熱量、低鹽、低鉀、低磷、豐富維生素和礦物質(zhì)飲食。常用護(hù)理診斷蛋白質(zhì)：CKD1～2期：0.8～1.0g/（kg·d）。CKD3～5期非透析：0.6～0.8g/（kg·d）。熱量：25～35kcal/（kg·d），攝入熱量70%由碳水化合物供給。脂肪：不超過(guò)總熱量的30%，不飽和脂肪酸

：

飽和脂肪酸攝入=2∶1。鈉：每天鈉攝入量不超過(guò)2g，水腫、高血壓、少尿者更加嚴(yán)格限制食鹽攝入。鉀：需限制飲食中鉀的攝入，禁用含鉀高的低鈉鹽、平衡鹽。磷：低磷飲食，800～1000mg/d。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與食欲減退、消化吸收功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)。（2）改善患者食欲：提供色香味俱全的食物，少量多餐。（3）用藥護(hù)理：（4）監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷必需氨基酸：成人用量為每天0.1～0.2g/kg，靜脈輸入時(shí)注意輸液速度。α-酮酸：0.075～0.12g/（kg·d），口服，監(jiān)測(cè)血鈣濃度。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與食欲減退、消化吸收功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（1）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)。觀察有無(wú)高鉀血癥的征象。限制鈉鹽攝入。密切觀察有無(wú)低鈣血癥的征象。（2）觀察治療效果：臨床癥狀改善、尿量↑、血肌酐↓、血尿素氮↓

→治療有效。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）評(píng)估皮膚情況：顏色、彈性、溫濕度，有無(wú)水腫、瘙癢、發(fā)紅、水皰、感染、脫屑。（2）皮膚的一般護(hù)理：避免皮膚過(guò)于干燥、瘙癢。修剪指甲，防抓破皮膚。應(yīng)用抗組胺類(lèi)藥物、止癢藥。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、瘙癢，凝血機(jī)制異常，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施常用護(hù)理診斷護(hù)理措施（3）水腫的護(hù)理：“量出為入”。監(jiān)測(cè)生命體征；24h出入液量、體重、水腫消長(zhǎng)；尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、中心靜脈壓等；有無(wú)肺水腫表現(xiàn)。觀察利尿藥等藥物的療效和不良反應(yīng)。限制鈉的攝入，每天鹽的攝入量低于3g。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施常用護(hù)理診斷3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、瘙癢，凝血機(jī)制異常，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理措施4.潛在并發(fā)癥：貧血。（1）評(píng)估貧血情況：有無(wú)疲乏、心悸、氣促、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、甲床或黏膜蒼白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度下降。（2）尋找貧血的原因：有無(wú)消化道出血、月經(jīng)過(guò)多、葉酸和維生素B12缺乏、藥物不良反應(yīng)。有無(wú)因體液過(guò)多引起紅細(xì)胞、血紅蛋白稀釋效應(yīng)。有無(wú)合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。（3）用藥護(hù)理：EPO應(yīng)用：每次皮下注射更換注射部位；嚴(yán)格控制血壓。定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白。（4）休息與活動(dòng)：臥床休息，避免過(guò)度勞累。出血傾向者活動(dòng)時(shí)注意安全，避免皮膚黏膜受損。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷5.有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析等有關(guān)。（1）監(jiān)測(cè)感染征象：有無(wú)體溫升高、寒戰(zhàn)，有無(wú)疲乏無(wú)力、食欲下降、咳嗽、咳膿性痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。準(zhǔn)確留取痰液、尿液、血液標(biāo)本送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)并空氣消毒。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)生活護(hù)理，避免去人多聚集的公共場(chǎng)所。血液透析者應(yīng)接受乙肝疫苗接種，減少輸注血液制品。（3）用藥護(hù)理：合理使用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的抗生素。觀察藥物療效和不良反應(yīng)。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、心力衰竭、病理性骨折、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。2.有受傷的危險(xiǎn)與鈣、磷代謝紊亂，腎性骨病有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏慢性腎臟病相關(guān)知識(shí)、用藥及治療方式、飲食及生活方式控制等知識(shí)。其他護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問(wèn)題與護(hù)理措施1.疾病預(yù)防指導(dǎo)高危人群（老年、高血脂、肥胖、有腎臟疾病家族史）每半年檢查腎功能和尿常規(guī)。避免加速腎功能減退的各種因素。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)講解疾病的基本知識(shí)，消除或避免加重病情的各種因素。適當(dāng)活動(dòng)，增