醫(yī)學(xué)資料 2009出血性腦血管病診療指南學(xué)習(xí)課件

出血性腦血管病診療指南中國(guó)臨床醫(yī)生2009年第37卷第8期1、腦出血腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是腦出血最常見的原因。絕大多數(shù)為高血壓病伴腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱高血壓性腦出血。其他病因包括：腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤病、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。1．臨床表現(xiàn)常發(fā)生于50—70歲中老年人，男性略多見，冬春季發(fā)病較多，多有高血壓病史，常在劇烈的情緒激動(dòng)、用力排便、飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，病人可有頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、血壓升高、腦膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。1．1基底節(jié)區(qū)出血以殼核出血多見。①輕型：出血量數(shù)毫升至30ml，常有內(nèi)囊損害體征為主要表現(xiàn)：即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，內(nèi)囊出血的病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀，主側(cè)大腦半球病變常伴失語癥；②重型：出血量超過30ml，發(fā)病突然，意識(shí)障礙重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物，兩眼可向病灶側(cè)凝視或固定于中央位，常有雙側(cè)瞳孔不等大，病灶對(duì)側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理反射，如病情發(fā)展，則昏迷程度加深，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直或四肢弛緩性癱、中樞性高熱。1．2丘腦出血除對(duì)側(cè)肢體癱瘓外，當(dāng)出血位于側(cè)后方，偏癱又不重時(shí)，可出現(xiàn)丘腦性共濟(jì)失調(diào)，此時(shí)通常伴有感覺障礙或感覺運(yùn)動(dòng)異常(如偏身共濟(jì)失調(diào)，偏身感覺障礙或感覺障礙性共濟(jì)失調(diào)性偏癱)，感覺障礙常較重、失語，行為異常在丘腦出血亦較常見，優(yōu)勢(shì)側(cè)半球出血的患者，常常為經(jīng)皮質(zhì)感覺性或混合性失語，非優(yōu)勢(shì)側(cè)出血時(shí)，?？沙霈F(xiàn)疾病忽視、視空間忽視、語法運(yùn)用障礙、觸覺、聽覺、視覺缺失等，上視麻痹和眼球固定，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍最為常見。1．3腦橋出血血出血量少時(shí)(<5m1)可意識(shí)清楚，雙眼向病灶側(cè)對(duì)側(cè)凝視。出現(xiàn)交叉性癱瘓，出血量大(>5m1)，患者迅速進(jìn)入昏迷，雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱及中樞性呼吸障礙。四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。1．4小腦出血起病突然，發(fā)病時(shí)神志清楚，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，無肢體癱瘓，瞳孔往往縮小，一側(cè)肢體笨拙，行動(dòng)不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，晚期病情加重，意識(shí)模糊或昏迷，瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后死于枕大孔疝。1．5腦葉出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可多發(fā)腦葉出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，如頂葉，可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙等。1．6腦室出血小量腦室出血常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損體征。大量腦室出血常起病急驟、迅速出現(xiàn)昏迷，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動(dòng)，四肢遲緩性癱，可有去腦強(qiáng)直、呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，多迅速死亡。輔助檢查2．1CT檢查為首選檢查，可顯示新鮮血腫為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，也可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)。2．2MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血的檢測(cè)優(yōu)于CT。2．3數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮行該項(xiàng)檢查。2．4腦脊液檢查顱內(nèi)壓升高，腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查，且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行。懷疑小腦出血時(shí)禁行腰穿。2．5其他輔助檢查血、尿、便、肝腎功能、凝血功能、心電圖等。3、診斷①活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，進(jìn)展迅

速。②意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、有偏癱、失語等腦部局灶體征。③頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶。4、鑒別診斷4．1腦梗死：安靜或睡眠中起病多見，意識(shí)障礙可能較輕，頭部CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶等。4．2蛛網(wǎng)膜下腔出血：發(fā)病年齡較輕，起病常較急驟，頭痛常見且劇烈，但血壓多正常亦可增高，神經(jīng)系統(tǒng)體征以腦膜刺激征為主。頭顱CT示腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影。腦脊液為均勻一致血性。4．3引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、CO)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性腦病、尿毒癥)主要從病史。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索，頭顱CT無出血性改變。4．4外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫。4．5腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的腦出血頭顱CT、MRI、MRA及DSA檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。5、治療5．1內(nèi)科治療5．1保持安靜，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24—48小時(shí)，然后酌情放置胃管。5．2水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。5．3控制腦水腫①20％甘露醇：每次125～250ml，每6—8小時(shí)1次，療程7一lO天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者慎用。②利尿劑：呋塞米，每次40mg，每天2～4次靜脈注射，常與甘露醇合用，增強(qiáng)脫水效果。③甘油果糖：靜脈滴注，成人一般每次200—500ml，每天1—2次，200ml需2．5～3小時(shí)滴完，療程l一2周，劑量可視年齡和癥狀調(diào)整。宜在癥狀較輕或好轉(zhuǎn)期使用，用量過大或過快易發(fā)生溶血。5．4控制高血壓根據(jù)患者年齡，病前有無高血壓；病后血壓情況等確定最適血壓水平，一般來講收縮壓>230mmHg，舒張壓>140mmHg可考慮使用硝普鈉O．5～1．ot上g,／(kg·min)。收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～140mmHg，宜1：3服卡托普利、美托洛爾等。收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)，可觀察，而不用降壓藥。急性期后顱內(nèi)壓增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療把血壓控制在較理想水平。如急性期血壓驟降則提示病情危重，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、間羥胺等。5．5并發(fā)癥的防治①感染：早期病情較輕者，可不用抗生素，合并意識(shí)障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可給予預(yù)防性抗生素治療。②應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防可用甲氰咪胍O．2～0．49／d，靜脈滴注。雷尼替丁150mg，1：3服，每天1—2次，一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療。③癲癇性發(fā)作：全面發(fā)作為主，可靜脈緩慢推注安定10-20mg或苯妥英鈉15—20mg／kg，控制發(fā)作。不需長(zhǎng)期治療。④中樞性高熱：物理降溫或藥物。5．2外科治療根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定，手術(shù)宜在早期進(jìn)行。2蛛網(wǎng)膜下腔出血多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2．1臨床表現(xiàn)2．1．1發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，30～60歲為多見。腦血管畸形破裂多發(fā)生在青少年，先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂則多在青年以后，老年以動(dòng)脈硬化而致出血者為多。2．1．2發(fā)病形式發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等。2．1．3臨床癥狀①頭痛：突然發(fā)生的劇烈頭痛，可呈暴烈樣或全頭部劇痛，其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。②惡心嘔吐：頭痛嚴(yán)重者多伴有惡心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，嘔吐多為噴射性、反復(fù)性。③意識(shí)障礙：半數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，輕者有短暫意識(shí)模糊，重者則出現(xiàn)昏迷。④癲癇發(fā)作：部分病人可有全身性或局限性癲癇發(fā)作。⑤精神癥狀：可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、譫妄、幻覺、妄想、躁動(dòng)等。2．1．4體征①腦膜刺激征：表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kemig征、Brudzinski征均呈陽性，有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血惟一的臨床表現(xiàn)。②眼底改變：眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下片狀出血，這一征象的出現(xiàn)常具有特征性意義。③顱神經(jīng)麻痹：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最為常見。2．1．4體征④偏癱：部分患者可發(fā)生短暫或持久的肢體偏癱、單癱、四肢癱。⑤其他：可有感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。總之因發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小及發(fā)病次數(shù)不同，臨床表現(xiàn)各異，輕者可無明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。2．1．5并發(fā)癥①再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥。出血后1個(gè)月內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性最大。原因多為動(dòng)脈瘤破裂，常在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，抽搐發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頸強(qiáng)及Kemig征明顯加重，復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色。②腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，早發(fā)性出現(xiàn)于出血后，歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)緩解，遲發(fā)性發(fā)生于出血后4一15天，7～10天為高峰期，2～4周逐漸減少，可出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死。③腦積水：急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)，輕者僅有嗜睡、近記憶受損等，重者可出現(xiàn)昏睡或昏迷，可因腦疝而死亡。2．2輔助檢查2．2．1腦脊液檢查常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。2．2．2頭顱CTCT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等?？娠@示出血量、血液分布有無再出血并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。2．2．3數(shù)字減影血管造影是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的原因、性質(zhì)和部位，如可確定動(dòng)脈瘤位置及其他病因如動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等。數(shù)字減影血管造影宜在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)或4周后進(jìn)行。2．2．4經(jīng)顱多普勒超聲TCD可以無創(chuàng)傷的測(cè)得顱底大血管的血流速度，對(duì)臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣有價(jià)值。2．3診斷①突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，元局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙；②腦脊液呈均勻一致、壓力增高；③頭顱CT檢查有出血征象。2．4鑒別診斷2．4．1腦出血原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓，易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，頭顱CT和DSA檢查可以鑒別。2．4．2顱內(nèi)感染常先有發(fā)熱、腦脊液性狀提示感染，且頭顱CT無出血改變。2．4．3瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤依靠詳細(xì)病史，腦脊液和CT掃描可以區(qū)別。2．5治療原則控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。2．5．1內(nèi)科處理①一般處理：絕對(duì)臥床4～6周，避免一切可能引起血壓和顱壓增高的誘因，頭痛、煩躁者可給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物如強(qiáng)痛定、安定、魯米那等。②降顱壓治療：20％甘露醇、呋塞米等。③防治再出血：對(duì)6一氨基己酸、止血芳酸(PAMBA)、止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)、立止血、止血酸、安絡(luò)血等止血?jiǎng)┑膽?yīng)用尚有爭(zhēng)論，但對(duì)出凝血障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能有價(jià)值。2．5．1內(nèi)科處理④防治遲發(fā)性血管痙攣：尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，宜盡